БАР-скринінг у гінекологічній практиці потрібен не для того, щоб акушер-гінеколог самостійно ставив психіатричний діагноз. Його завдання простіше і важливіше: не пропустити ситуацію, де скарга “депресія”, “тривога”, “не сплю”, “плачу”, “не можу годувати” або “мені треба щось заспокійливе” насправді може бути біполярним спектром, змішаним станом, манією або початком післяпологового психозу. У такій ситуації автоматичний антидепресант або седативний препарат може погіршити перебіг.

Цей матеріал створений як пояснювальний вузол для оглядів KDM про перинатальну депресію і тривогу, біполярний розлад у вагітності, післяпологовий психоз, сертралін, есциталопрам, циталопрам, тразодон, міртазапін і бензодіазепіни. Якщо в тексті іншого огляду написано “проведіть БАР-скринінг”, тут розкладено, що саме це означає на прийомі.

Опорні джерела: настанова ACOG щодо скринінгу й діагностики психічних станів у вагітності та після пологів, настанова ACOG щодо лікування, рекомендації NICE, публікація про MDQ, дослідження щодо MDQ у перинатальному періоді, дані про частоту позитивного скринінгу, огляди щодо БАР під час вагітності та після пологів, афективного психозу після пологів, післяпологового психозу та класифікації CDC щодо контрацепції.

Що означає БАР-скринінг

БАР-скринінг – це коротка оцінка ризику біполярного афективного розладу перед рішеннями, які можуть змінити перебіг настрою. Для гінеколога це не заміна психіатра і не формальний “папірець”. Це набір прямих питань про епізоди піднесеного або дратівливого настрою, зменшену потребу у сні, незвичну енергію, прискорене мовлення, імпульсивні витрати, ризиковану сексуальну поведінку, психоз, госпіталізації, післяпологовий психоз, сімейний анамнез і погіршення після антидепресантів.

Ключова різниця: безсоння з виснаженням часто веде до маршруту депресії, тривоги, болю, рефлюксу, свербежу, анемії або підтримки сну. Безсоння без втоми, із прискореними думками, надмірною енергією, підозрілістю або імпульсивністю – це вже інший коридор. Тут призначити СІЗЗС, тразодон або бензодіазепін без ширшої оцінки може бути небезпечно.

Коли питати обов’язково

Питання про БАР потрібні перед стартом або підвищенням антидепресанту, при скаргах на післяпологову “тривогу”, при безсонні, яке не схоже на звичайне виснаження, при різкому погіршенні після пологів, при дивній або поганій реакції на антидепресанти в минулому, при психіатричних госпіталізаціях, при суїцидальних думках, при психотичних симптомах, при сімейному анамнезі БАР або післяпологового психозу.

У гінекології це трапляється не лише в акушерстві. БАР-скринінг може бути доречним при тяжкому передменструальному погіршенні настрою, при запиті на СІЗЗС для передменструального дисфоричного розладу, при перименопаузальних скаргах на “нерви й безсоння”, при лікуванні вазомоторних симптомів антидепресантами, при хронічному тазовому болю з депресією, при безплідді з високим стресом і при післяопераційному делірії або різкій поведінковій зміні.

Сім коротких питань

MDQ: корисний, але не магічний

MDQ – це опитувальник розладів настрою, який може допомогти виявити біполярний спектр. Його можна використовувати як частину маршруту, особливо якщо клініка неочевидна, а пацієнтка має депресивні або тривожні скарги. Але MDQ не є діагнозом, не замінює клінічної розмови і не має бути підставою ігнорувати явні небезпечні симптоми.

Якщо MDQ позитивний, це привід не поспішати з антидепресантною монотерапією і залучити психіатра. Якщо MDQ негативний, але жінка не спить без втоми, має марення, галюцинації, небезпечні імпульси, різке збудження або думки шкоди собі чи дитині, скринінговий бал не заспокоює. Клінічна небезпека важливіша за форму.

Як пояснити пацієнтці

Багато пацієнток лякаються, коли чують питання про манію, психоз або думки шкоди дитині. Тому варто одразу сказати: “Я ставлю ці питання всім пацієнткам, у яких є депресія, тривога, безсоння або післяпологове погіршення. Це не звинувачення і не оцінка вас як матері. Це спосіб вибрати безпечне лікування”. Така фраза зменшує сором і підвищує шанс отримати чесну відповідь.

Не треба питати тільки “у вас був БАР?” Більшість жінок без діагнозу відповість “ні”, навіть якщо в анамнезі були гіпоманічні епізоди. Краще питати поведінково: скільки спали, чи була втома, чи були періоди надмірної енергії, чи робили вчинки, про які потім шкодували, чи казали близькі, що ви “наче не своя”, чи був стан після пологів, коли сон майже зник, а думки прискорилися. Саме такі питання перетворюють скринінг із формальності на клінічний інструмент.

Перед СІЗЗС

ACOG підкреслює потребу оцінювати біполярний розлад перед фармакотерапією депресії або тривоги. Практично це означає: перед сертраліном, есциталопрамом, циталопрамом, флуоксетином, пароксетином, венлафаксином, дулоксетином або іншою антидепресантною схемою варто поставити питання про манію, гіпоманію, психоз, післяпологовий психоз і сімейний анамнез. Якщо відповіді насторожують, психіатр має бути в маршруті до або одночасно зі стартом препарату.

Особливо небезпечна ситуація – “вона дуже тривожна після пологів, не спить, але не втомлюється”. Така пацієнтка може виглядати не депресивною, а надмірно активною, напруженою, роздратованою, підозрілою або переконаною у дивних речах. Якщо це назвати тільки тривогою й підвищити антидепресант, можна погіршити змішаний або маніакальний стан.

Перед седативним рецептом

Тразодон, бензодіазепіни, антигістамінні засоби або інші седативні ліки часто з’являються у відповідь на фразу “я не сплю”. Але безсоння в перинатальному періоді – симптом, а не діагноз. Потрібно запитати про біль, рефлюкс, свербіж, задишку, часте сечовипускання, тривогу, депресію, насильство, вживання речовин, кофеїн, післяпологову підтримку і ознаки манії або психозу.

Якщо жінка не спить і виснажена, потрібна підтримка сну, лікування причини й оцінка настрою. Якщо вона не спить і не втомлюється, має прискорені думки, піднесення, підозрілість або небезпечні імпульси, седативний рецепт не є повним планом. Потрібні психіатрична оцінка, план безпеки, дорослий поруч із немовлям і чітка ескалація.

Післяпологові червоні прапорці

Після пологів не можна списувати все на втому. Негайного маршруту потребують марення, голоси, сплутаність, кататонія, сильна підозрілість, різке безсоння без втоми, швидке мовлення, небезпечні імпульси, думки шкоди собі або дитині, відмова від їжі чи рідини, дивна поведінка з немовлям або стан “вона не схожа на себе”. У таких випадках потрібна термінова психіатрична допомога і нагляд за безпекою матері та дитини.

Післяпологовий психоз часто пов’язаний із біполярним спектром і може бути першим проявом хвороби. Тому анамнез “ніколи не було діагнозу БАР” не скасовує ризик. Якщо є психотичні або маніакальні симптоми, гінекологічна команда не має чекати планового запису. Потрібно організувати невідкладну оцінку, не залишати матір саму з немовлям до оцінки ризику і записати конкретні дії.

Гінекологічні ситуації поза вагітністю

У передменструальному дисфоричному розладі СІЗЗС можуть бути дуже корисними, але різкі циклічні перепади настрою не завжди означають саме цей діагноз. Якщо є періоди безсоння без втоми, надмірної енергії, імпульсивності або психозу, потрібна інша оцінка. Проспективний щоденник симптомів допомагає відрізнити передменструальний патерн від нестабільності настрою, яка не прив’язана до циклу.

У перименопаузі скарги на безсоння, припливи, дратівливість і тривогу можуть підштовхувати до антидепресанта. Але перед призначенням варто запитати про БАР-ознаки, попередні реакції на антидепресанти і психіатричні госпіталізації. У пацієнтки після раку молочної залози це особливо важливо, бо вибір негормонального лікування припливів може включати антидепресанти і має враховувати онкологічний план.

Контрацепція і планування

Якщо є підозра на БАР або підтверджений діагноз, контрацепція не є другорядною темою. Незапланована вагітність під час нестабільного настрою, самовільної відміни нормотиміків або поліфармації створює високий ризик. Після пологів контрацепційний план має бути до виписки або на ранньому контролі, з урахуванням лактації, тромбозного ризику, артеріального тиску, мігрені, бажання пацієнтки і взаємодій ліків.

CDC-класифікації допомагають оцінити прийнятність методів, але психіатричний контекст додає практичні питання: чи зможе пацієнтка щодня приймати таблетки, чи потрібен метод, який не залежить від пам’яті, чи є ризик імпульсивної відміни, чи є партнерське насильство, чи безпечна внутрішньоматкова або підшкірна опція саме для цієї жінки. Рішення має бути спільним, але не відкладеним без потреби.

Коли залучати психіатра

Психіатр потрібен терміново при психозі, манії, змішаному стані, суїцидальних думках із планом або наміром, думках шкоди дитині, різкому післяпологовому погіршенні, кататонії, відмові від їжі чи рідини або неможливості забезпечити безпеку немовляти. Планова, але швидка консультація потрібна при позитивному MDQ, анамнезі БАР, післяпологового психозу, психіатричних госпіталізацій, складній поліфармації або поганій реакції на антидепресанти.

Не варто чекати, доки “стане зрозуміліше”, якщо вже є червоні прапорці. У пологовому або післяпологовому відділенні гінеколог часто є тим лікарем, який першим бачить небезпеку. Його роль – не підібрати нормотимік самостійно, а не пропустити ризик, організувати безпеку, залучити правильну команду і передати інформацію так, щоб наступний лікар не починав із нуля.

Документація

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день __ / гінекологічний візит __. Скарги: депресія __, тривога __, безсоння __, дратівливість __, припливи/ПМС/ПМДР/біль __. Сон: годин __, потреба у сні знижена так/ні, втома так/ні. Настрій: депресивний / піднесений / дратівливий / змішаний __. Енергія __, прискорені думки __, прискорене мовлення __, імпульсивні витрати/рішення/сексуальна поведінка __. Психоз: марення __, галюцинації __, сильна підозрілість __, дезорганізація __. Суїцидальні думки прямо запитані: так/ні, відповідь __; думки шкоди дитині: так/ні, відповідь __. Анамнез: БАР __, післяпологовий психоз __, психіатрична госпіталізація __, самопошкодження __, реакція на антидепресанти __, сімейний анамнез БАР/психозу/самогубства __. MDQ: проведено так/ні, результат __. Оцінка: БАР-ознаки відсутні / є підозра / невідкладний ризик __. План: СІЗЗС можна розглядати / не стартувати без психіатра / термінова психіатрична оцінка __. Безпека: дорослий поруч __, немовля під наглядом __, контроль __, контрацепція __. Фраза для висновку: БАР-скринінг проведено; оцінені сон, енергія, настрій, імпульсивність, психоз, післяпологовий анамнез, MDQ, суїцидальний ризик, психіатричний маршрут і план безпеки.

Типові помилки

• Почати СІЗЗС при післяпологовому безсонні без уточнення, чи є втома.
• Назвати прискорені думки і підозрілість “тривогою” без БАР-скринінгу.
• Покладатися лише на низький бал депресивної шкали, коли клінічно є психоз або манія.
• Вважати MDQ діагнозом або, навпаки, не використовувати його там, де він може допомогти.
• Не запитати про післяпологовий психоз у попередніх вагітностях.
• Не запитати про сімейний анамнез БАР, психозу або самогубства.
• Дати тразодон або бензодіазепін на “не сплю” без оцінки манії, психозу і безпеки немовляти.
• Не записати пряме питання про суїцидальні думки і думки шкоди дитині.
• Виписати пацієнтку з підозрою на БАР без нічної підтримки й чіткого повторного контакту.
• Відкласти контрацепцію, хоча настрій нестабільний і ліки можуть швидко змінюватися.

Практичний висновок

Фраза для висновку: БАР-скринінг у гінекології – це короткий, але критичний фільтр перед антидепресантом, седативним рецептом або післяпологовим планом. Треба оцінити сон, втому, енергію, настрій, прискорені думки, імпульсивність, психоз, післяпологовий анамнез, сімейну історію, реакцію на антидепресанти, MDQ за потреби, суїцидальний ризик і безпеку немовляти. Якщо є червоні прапорці, головне рішення акушера-гінеколога – не “який антидепресант”, а як швидко залучити психіатра і захистити матір та дитину.

Пов’язані матеріали KDM

• Перинатальна депресія і тривога: скринінг, СІЗЗС і лактація
• Біполярний розлад і вагітність: літій та післяпологовий план
• Післяпологовий психоз: безпека матері й дитини
• Сертралін: вагітність, лактація і неонатальна адаптація
• Есциталопрам: вагітність, лактація, відміна і QT
• Циталопрам: вагітність, лактація, доза і QT
• Тразодон: вагітність, лактація, безсоння і седація
• Міртазапін: вагітність, лактація, сон і апетит
• Бензодіазепіни: вагітність, лактація і відміна
• Післяпологова контрацепція і лактація
• Архів оглядів KDM
• Бібліотека KDM

Джерела

• PubMed: ACOG щодо скринінгу й діагностики психічних станів у вагітності та після пологів.
• PubMed: ACOG щодо лікування психічних станів у вагітності та після пологів.
• NICE: перинатальне психічне здоров’я.
• PubMed: початкова публікація про MDQ.
• PubMed: оптимізація MDQ для перинатального БАР-скринінгу.
• PubMed: позитивний скринінг на БАР у вагітних і післяпологових пацієнток.
• PubMed: БАР-скринінг під час вагітності та після пологів.
• PubMed: БАР, афективний психоз і шизофренія у вагітності та після пологів.
• PMC: післяпологовий психоз.
• CDC: медична прийнятність методів контрацепції, 2024.