Біполярний афективний розлад у вагітності – це не лише питання, який препарат має меншу тератогенність. Це питання безперервності психіатричної допомоги, профілактики рецидиву, захисту сну, безпечної лактації, участі родини і чіткого післяпологового маршруту. Для акушера-гінеколога найнебезпечніші помилки повторюються: пацієнтка приходить уже вагітною, ліки швидко скасовують “для безпеки”, антидепресант призначають без перевірки біполярного спектра, а після пологів контроль планують через шість тижнів, хоча ризик зриву найвищий значно раніше.

Цей матеріал доповнює огляди KDM про перинатальну депресію і тривогу та післяпологовий психоз. Там фокус – скринінг, депресія, тривога, психоз і невідкладна безпека. Тут фокус інший: як не втратити пацієнтку з уже відомим або підозрюваним біполярним розладом, як думати про стабілізатори настрою і що має бути записано до пологів.

Скорочення і терміни

БАР – біполярний афективний розлад; стан із епізодами манії, гіпоманії, депресії або змішаних симптомів. Манія – патологічно підвищений або різко дратівливий настрій із підвищеною активністю, зменшеною потребою у сні, імпульсивністю, прискореним мисленням, іноді психозом. Гіпоманія – менш тяжкий маніакальний стан без повної втрати функціонування, але клінічно важливий для діагнозу. Змішаний стан – поєднання депресивних і маніакальних ознак, часто з високою тривогою, безсонням, ажитацією і суїцидальним ризиком. Стабілізатор настрою – препарат або схема, що зменшує ризик манії, депресії або рецидиву БАР; до таких препаратів належать літій, ламотриджин, деякі антипсихотики, а також інші засоби за рішенням психіатра.

СІЗЗС – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, група антидепресантів. При БАР вони не повинні автоматично призначатися як монотерапія без оцінки манії, гіпоманії або змішаного стану. ЕКГ – електрокардіографія. Інтервал QT – показник на ЕКГ, подовження якого може підвищувати ризик порушень ритму при деяких препаратах і комбінаціях. ТТГ – тиреотропний гормон, маркер функції щитоподібної залози. вТ4 – вільний тироксин. ЗАК – загальний аналіз крові. Лактація у цій статті означає грудне вигодовування з оцінкою користі для діади мати-дитина і ризику конкретного препарату.

Чому це акушерська тема

БАР часто стає помітним саме на стику акушерства і психіатрії. Вагітність може бути періодом відносної стабільності, а може стати часом рецидиву, якщо ефективну терапію різко скасували. Після пологів додаються недосипання, гормональна перебудова, біль, крововтрата, лактаційні труднощі, соціальний тиск і часто зменшення контролю над прийомом препаратів. Тому для акушера важливо не думати: “це психіатричне, не моє”. Якщо пацієнтка вагітна або щойно народила, маршрут безпеки починається в акушерській системі.

Окремий клінічний ризик – помилково назвати БАР “тривогою”, “депресією” або “післяпологовим виснаженням”. Якщо пацієнтка має безсоння без відчуття втоми, різку дратівливість, потік ідей, імпульсивні рішення, надмірну активність, ідеї особливої місії, підозрілість, галюцинації або марення, це вже не звичайна тривога. У такій ситуації заспокійлива фраза “поспіть і все мине” може коштувати дорого.

Перед зачаттям: що має бути відомо

Найкращий момент для оптимізації терапії – до вагітності. Але акушер часто бачить пацієнтку вже з позитивним тестом. В обох ситуаціях перше завдання однакове: з’ясувати, наскільки тяжкий БАР, що реально допомагало, що спричиняло рецидиви і які препарати не можна різко припиняти.

Вальпроат: препарат, який треба побачити першим

Якщо пацієнтка з БАР отримує вальпроат і планує вагітність або вже вагітна, це не ситуація для спокійного продовження до наступного візиту. Вальпроат має високий тератогенний і нейророзвитковий ризик, тому в більшості сучасних маршрутів його намагаються уникати у пацієнток, які можуть завагітніти. Але ключове слово – не “скасувати негайно”, а невідкладно організувати фахову заміну, бо раптова відміна в пацієнтки з тяжким БАР може спровокувати манію, психоз або суїцидальний ризик.

Практична дія акушера: зафіксувати препарат, дозу, дату останнього прийому, термін вагітності, діагноз, попередні рецидиви, контакт психіатра і реальний термін консультації. Якщо пацієнтка не має психіатра, потрібен швидкий маршрут, а не порада “поговоріть колись”. Для фолієвої кислоти доза має визначатися локальним протоколом і профілем ризику; вона не “нейтралізує” ризик вальпроату, але є частиною прегравідарної та ранньої вагітної допомоги.

Літій: не автоматична заборона, а контрольований план

Літій часто лякає акушерську команду, бо асоціюється з вродженими вадами серця, токсичністю і лабораторним контролем. Але для пацієнтки з тяжким БАР, манією, психозом або попереднім післяпологовим зривом літій може бути найефективнішим препаратом профілактики рецидиву. Тому рішення не має бути шаблонним. Воно має відповідати анамнезу: наскільки тяжкими були епізоди, чи працювали альтернативи, чи була стабільність на літії, чи готова пацієнтка до частого контролю і чи є психіатр, який реально веде схему.

До вагітності або на ранньому терміні варто мати: рівень літію, креатинін або інший локальний маркер ниркової функції, ТТГ і вТ4, електроліти, масу тіла, артеріальний тиск, перелік препаратів, що можуть змінювати рівень літію. У вагітності об’єм плазми і ниркова фільтрація змінюються, тому рівні літію можуть знижуватися, а після пологів – швидко повертатися вгору. Саме тому небезпечні дві крайності: не контролювати рівень і “дотягувати” на недостатній дозі або залишити вагітну дозу після пологів без перегляду.

Якщо літій приймали в першому триместрі, план анатомічного скринінгу серця плода має бути узгоджений з фахівцем з медицини матері та плода або фетальної кардіології за локальними можливостями. Не варто обіцяти “все без ризику”, але й не варто подавати літій як катастрофу. Краще пояснити чисельно й індивідуально: який ризик у препарату, який ризик у рецидиву і що команда робить для раннього виявлення проблем.

Ламотриджин: не тільки “безпечніший”, а й фармакокінетично рухомий

Ламотриджин часто розглядають як один із прийнятніших варіантів для підтримувального лікування, особливо коли в анамнезі переважають депресивні епізоди. Але його не слід спрощувати до фрази “можна у вагітності”. У вагітності кліренс ламотриджину може зростати, рівень препарату – знижуватися, а після пологів – повертатися до вихідного. Якщо дозу підвищували під час вагітності, після пологів потрібен план зниження, інакше зростає ризик токсичності: запаморочення, атаксія, диплопія, нудота, сонливість.

Ламотриджин не є ідеальним препаратом для гострої манії. Якщо пацієнтка має безсоння без втоми, ажитацію, психоз або швидке наростання імпульсивності, відповідь не повинна бути “додамо трохи ламотриджину і зачекаємо”. Це привід для психіатра і, за потреби, невідкладного маршруту.

Антипсихотики: контроль метаболічного ризику і седації

Атипові антипсихотики можуть бути частиною лікування БАР у вагітності, особливо при манії, психозі, тяжкому безсонні або як підтримувальна терапія. Для акушера практичні питання такі: маса тіла, гестаційний діабет, гіпертензія, сонливість, ортостатична гіпотензія, подовження інтервалу QT на ЕКГ у групах ризику, взаємодії з іншими препаратами і неонатальний план при експозиції наприкінці вагітності.

Якщо пацієнтка приймає кветіапін, оланзапін, рисперидон, арипіпразол або інший антипсихотик, не треба автоматично скасовувати його лише через позитивний тест на вагітність. Але треба знати дозу, показання, ефективність, побічні ефекти, метаболічний профіль і чи є психіатричний план. При значному наборі маси або порушенні глікемії корисно перечитати огляди KDM про перинатальну депресію і тривогу та загальний маршрут метаболічного ризику в акушерстві, а не називати це лише “побічною дією психіатрії”.

Антидепресант без оцінки БАР: типова пастка

Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) окремо наголошує на скринінгу біполярного розладу перед стартом фармакотерапії депресії або тривоги, якщо така оцінка раніше не проводилася. Для акушера це дуже практичне правило. Перед СІЗЗС треба запитати не лише про депресію, а й про періоди підвищеної енергії, зменшеної потреби у сні, імпульсивних витрат, гіперсексуальності, швидкого мовлення, госпіталізацій, психозу, післяпологового зриву і сімейного анамнезу БАР.

Якщо БАР імовірний, антидепресант як єдина терапія може погіршити перебіг: спровокувати манію, змішаний стан, ажитацію або швидке циклювання. Це не означає, що антидепресанти ніколи не використовують у пацієнток з БАР. Це означає, що рішення має бути психіатричним, з настроєстабілізувальною стратегією і планом моніторингу.

Пологи: що має бути в плані

Пологи у пацієнтки з БАР не вимагають кесаревого розтину через сам діагноз. Але вони вимагають плану, який бачить акушерська, анестезіологічна, психіатрична і неонатальна команда. Важливі не лише ліки, а й сон, біль, підтримка, ризик ажитації, конфіденційність, лактаційні очікування і швидке відновлення терапії.

• До госпіталізації: актуальна схема препаратів, останні рівні літію або ламотриджину, контакт психіатра, ознаки рецидиву, план лактації, безпечний дорослий поруч.
• У пологах: уникати зневоднення, фіксувати блювання, крововтрату, ниркові ризики, взаємодії з нестероїдними протизапальними препаратами при літії, седацію або ажитацію.
• Після народження: не чекати планового післяпологового візиту; визначити дату психіатричного контакту, нічну підтримку, сон, прийом ліків і симптоми негайного звернення.

Перші два тижні після пологів

Післяпологовий період – найкритичніша частина маршруту. Якщо пацієнтка з БАР спить по 1-2 години, пропускає ліки, намагається годувати грудьми попри виснаження, не має дорослого поруч і вже демонструє роздратованість, прискорене мислення або дивні переконання, це не “адаптація до материнства”. Це передрецидивний або вже рецидивний стан, який треба бачити швидко.

План захисту сну має бути конкретним. Не “відпочивайте”, а хто бере нічні годування, чи можливе зціджування або змішана стратегія, хто контролює прийом ліків, хто телефонує лікарю при двох ночах без сну, який номер використовувати у вихідні. Якщо лактація руйнує сон і провокує рецидив, це медичний фактор, а не “погана мотивація до грудного вигодовування”.

Лактація: думати про діаду, а не лише про молоко

Лактація при БАР має оцінюватися індивідуально. Питання не зводиться до “можна чи не можна препарат”. Треба врахувати доношеність і стан немовляти, монотерапію чи кілька препаратів, здатність матері спати, наявність підтримки, потребу в нічному годуванні, ризик рецидиву без препарату і можливість лабораторного моніторингу.

• Літій: база даних щодо ліків і лактації LactMed не подає його як абсолютну заборону для всіх здорових доношених немовлят, але підкреслює варіабельність рівнів у молоці та ризик при зневодненні, недоношеності або порушеному виведенні. Якщо лактацію розглядають на літії, потрібен спільний план психіатра, педіатра і матері з моніторингом немовляти.
• Ламотриджин: більшість немовлят не має значних проблем, але треба стежити за висипом, сонливістю, поганим смоктанням або апное; при симптомах потрібна оцінка токсичності.
• Кветіапін: за даними LactMed, дози у молоці зазвичай низькі, але немовля треба спостерігати щодо седативності, годування і набору маси, особливо при комбінаціях препаратів.

Якщо обирається не грудне вигодовування або часткова лактація заради стабільності сну і профілактики психозу, це не має подаватися як поразка. Для пацієнтки з БАР стабільна мати, яка спить, приймає терапію і безпечно доглядає немовля, є центральною частиною неонатального здоров’я.

Соматичні маски і диференціали

Не все після пологів є психіатрією. Тиреоїдит, анемія, інфекція, прееклампсія, тромбоз церебральних венозних синусів, побічна дія препаратів, інтоксикація або синдром відміни можуть виглядати як тривога, безсоння, сплутаність або ажитація. Саме тому при гострому погіршенні потрібні базові акушерські й соматичні дані: артеріальний тиск, пульс, температура, сатурація, кровотеча, біль, неврологічні симптоми, ЗАК, ТТГ/вТ4 за показаннями, глюкоза, електроліти, креатинін і оцінка прееклампсії. При сильному головному болю, судомах або неврологічному дефіциті допоможе логіка з огляду про післяпологовий головний біль, а при високому тиску – маршрут післяпологової гіпертензії.

Фраза для документації

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Діагноз: БАР першого типу / БАР другого типу / підозра на БАР / післяпологовий психоз в анамнезі __. Попередні епізоди: манія __, психоз __, госпіталізація __, суїцидальний ризик __, післяпологовий рецидив __. Поточні препарати: літій __, рівень __, дата __; ламотриджин __; антипсихотик __; антидепресант __; вальпроат/карбамазепін так/ні. Психіатр: __, контакт __, дата наступного зв’язку __. Симптоми зараз: сон __ год, втома так/ні, настрій __, дратівливість __, прискорене мислення __, імпульсивність __, психотичні симптоми __, суїцидальні думки __, думки шкоди дитині __. Соматичний фільтр: АТ __, пульс __, температура __, кровотеча __, ЗАК/ТТГ/креатинін за показаннями __. План: продовжити/переглянути терапію з психіатром __, контроль рівня літію/ламотриджину __, план пологів __, лактація __, нічна підтримка __, безпечний дорослий __, ознаки негайного звернення надані.

Червоні прапорці

• Пацієнтка з БАР різко припинила ліки після позитивного тесту на вагітність.
• Є вальпроат у пацієнтки, яка планує вагітність або вже вагітна.
• Антидепресант призначають без запитань про манію, гіпоманію, психоз або сімейний анамнез БАР.
• Після пологів пацієнтка не спить, але не відчуває втоми.
• З’явилися марення, галюцинації, дезорганізована поведінка, підозрілість або ідеї особливої місії щодо дитини.
• Є суїцидальні думки, думки шкоди немовляті або неможливість безпечно доглядати дитину.
• Літій продовжено без плану рівнів, ниркової функції, пологів і післяпологового перегляду дози.
• Лактація підтримується ціною повної втрати сну в пацієнтки з високим ризиком манії або психозу.

Практичний висновок

Пацієнтка з БАР потребує не “мінімуму ліків”, а мінімуму сумарного ризику. Для однієї це буде поступова заміна вальпроату до зачаття. Для іншої – продовження літію з рівнями, фетальним планом і післяпологовим контролем. Для третьої – ламотриджин із корекцією дози та швидким зниженням після пологів. Для четвертої – антипсихотик, захист сну і відмова від нічного грудного вигодовування заради профілактики психозу. Завдання акушера-гінеколога – побачити БАР, не спростити його до депресії, не зруйнувати працюючу терапію без фахового плану і зробити перші післяпологові дні не сліпою зоною, а частиною маршруту.

Джерела

• Товариство медицини матері та плода (SMFM): сторінка настанови Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) щодо лікування і ведення психічних станів під час вагітності та після пологів.
• ACOG: скринінг пацієнток у перинатальному психічному здоров’ї.
• Національний інститут здоров’я і вдосконалення допомоги Великої Британії (NICE): перинатальне психічне здоров’я.
• LactMed: літій під час грудного вигодовування.
• LactMed: ламотриджин під час грудного вигодовування.
• LactMed: кветіапін під час грудного вигодовування.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: перинатальна депресія і тривога
• Огляд KDM: післяпологовий психоз
• Огляд KDM: післяпологовий тиреоїдит
• Огляд KDM: післяпологова анемія
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: післяпологова гіпертензія
• Огляд KDM: епілепсія у вагітності
• Огляд KDM: післяпологова контрацепція при лактації
• Інші клінічні огляди KDM