Перинатальна депресія і тривога – це не лише питання психіатрії. Для акушера-гінеколога це частина безпеки вагітності, післяпологового періоду, лактації, прихильності до лікування, контакту з немовлям і соматичної діагностики. Пацієнтка може прийти зі скаргами на втому, безсоння, серцебиття, плаксивість, біль, “відсутність радості”, страх нашкодити дитині, неможливість заснути навіть коли дитина спить або нав’язливі думки, яких вона соромиться. Якщо візит завершується фразою “це у всіх після пологів”, лікар втрачає шанс ранньої допомоги.

Цей огляд навмисно відділяє депресію й тривогу від післяпологового психозу. Психоз, манія, марення, галюцинації, дезорганізована поведінка, безсоння без втоми або прямий ризик для матері чи немовляти – це невідкладний маршрут. Але більшість пацієнток має інший профіль: депресивні симптоми, тривога, панічні напади, нав’язливі думки без втрати критики, соматизація, порушення сну і функціональне виснаження. Саме тут гінеколог часто є першим і єдиним лікарем, який може запустити допомогу.

Скорочення і терміни

• ПД – перинатальна депресія, тобто депресивний розлад або клінічно значущі депресивні симптоми під час вагітності чи протягом першого року після пологів.
• ПТ – перинатальна тривога, тобто тривожні симптоми або тривожний розлад у вагітності чи після пологів.
• EPDS – Единбурзька шкала післяпологової депресії; використовується для виявлення депресивних симптомів у вагітності й після пологів, але не є самостійним діагнозом.
• PHQ-9 – опитувальник здоров’я пацієнта з 9 пунктів; допомагає оцінити депресивні симптоми й окремо містить пункт про думки смерті або самоушкодження.
• GAD-7 – шкала генералізованої тривоги з 7 пунктів; корисна для оцінки тривожних симптомів і динаміки лікування.
• MDQ – опитувальник розладів настрою; допомагає запідозрити біполярний спектр перед стартом антидепресанту.
• БАР – біполярний афективний розлад, при якому антидепресант без оцінки манії або змішаного стану може погіршити перебіг.
• СІЗЗС – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, група антидепресантів, яку часто розглядають як першу фармакологічну лінію при перинатальній депресії або тривозі.
• СІЗЗН – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну; інша група антидепресантів, корисна в окремих клінічних ситуаціях, зокрема якщо препарат уже був ефективним раніше.
• КПТ – когнітивно-поведінкова терапія, доказовий вид психотерапії для депресії й тривоги.
• ТТГ – тиреотропний гормон, базовий лабораторний маркер для оцінки функції щитоподібної залози.
• ЗАК – загальний аналіз крові; потрібен, щоб не сплутати депресивну втому з анемією, інфекцією або наслідками кровотечі.
• ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів.
• NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.
• LactMed – база даних Національної медичної бібліотеки США про лікарські засоби й грудне вигодовування.

Коли скринувати

Ключова зміна сучасних настанов – не чекати, поки пацієнтка сама скаже “у мене депресія”. ACOG рекомендує системно перевіряти депресію і тривогу під час початкового пренатального візиту, повторно протягом вагітності та після пологів, використовуючи стандартизовані валідовані інструменти. Практичний сенс: скринінг має бути не одноразовою анкетою в реєстратурі, а частиною маршруту з відповідальною людиною, порогами дій, повторною оцінкою і можливістю швидкого направлення.

Для клініки зручно мати мінімальний набір: EPDS або PHQ-9 для депресивних симптомів, GAD-7 для тривоги, коротку оцінку БАР перед фармакотерапією депресії або тривоги, а також пряме запитання про суїцидальні думки й думки шкоди немовляті. Важливо пояснити пацієнтці, що це не “тест на хорошу матір”, а такий самий елемент безпеки, як артеріальний тиск, гемоглобін або симптоми прееклампсії.

Позитивний результат: це не кінець маршруту, а його початок

Позитивний EPDS, PHQ-9 або GAD-7 не встановлює діагноз автоматично. Він говорить: потрібно сісти й поставити клінічні запитання. Скільки тривають симптоми? Чи є втрата інтересу, провина, безнадія, панічні напади, нав’язливі думки, порушення харчування, повне безсоння, неможливість доглядати за собою або немовлям? Чи є думки смерті, самопошкодження, втечі з дому, “щоб мене не було”, або фантазії про шкоду дитині? Чи збережена критика до цих думок?

Нав’язливі думки шкоди немовляті при тривожному або обсесивному профілі можуть лякати пацієнтку, але вона часто сприймає їх як чужі, небажані й активно уникає ризику. Це відрізняється від психозу, де може бути марення, наказові голоси, переконаність у небезпеці дитини або відсутність критики. Для акушера-гінеколога це не тонка академічна різниця: від неї залежить, чи це швидке амбулаторне залучення психіатра/психотерапевта, чи невідкладна психіатрична оцінка з наглядом.

П’ять запитань, які не можна пропустити

1. Чи були думки, що не хочеться жити або хочеться собі нашкодити? Якщо так – уточнити план, намір, доступ до засобів, попередні спроби, захисні фактори й негайний нагляд.
2. Чи були думки нашкодити дитині? Не питати натяками. Питання має бути прямим і спокійним, бо пацієнтки часто мовчать через сором і страх осуду.
3. Чи були періоди незвично піднесеного або дратівливого настрою, енергії й зменшеної потреби у сні? Це ключ до БАР і ризику помилки з антидепресантом.
4. Чи були голоси, видіння, переконання, що інші не поділяють, або відчуття особливої місії? Так шукають психоз, а не “важку депресію”.
5. Хто сьогодні буде з пацієнткою і немовлям? План безпеки неможливий без реальної людини, яка може бути поруч.

Перед СІЗЗС: не пропустити БАР

ACOG окремо підкреслює потребу перевіряти біполярний розлад перед початком фармакотерапії депресії або тривоги. Для акушера-гінеколога це означає: якщо пацієнтка має анамнез манії, гіпоманії, госпіталізації, післяпологового психозу, сильну сімейну історію БАР або “дивну” реакцію на антидепресанти в минулому, не варто стартувати СІЗЗС як монотерапію без психіатра. Практичний алгоритм розписано окремо в матеріалі про БАР-скринінг у гінекології.

Післяпологовий період є особливо вразливим для біполярного спектра. Пацієнтка може виглядати не депресивною, а надмірно активною, роздратованою, без сну, із потоком ідей або імпульсивними рішеннями. Якщо це сплутати з “енергією після пологів” або тривогою і призначити антидепресант без оцінки, можна погіршити змішаний або маніакальний стан. Тут доречна швидка психіатрична консультація, а при психотичних симптомах – невідкладна.

Соматичні маски: що перевірити паралельно

Перинатальна депресія не скасовує соматичну діагностику. Втома, тахікардія, тривога, пітливість, безсоння, сплутаність, біль і слабкість можуть бути наслідком анемії, післяпологової кровотечі, інфекції, тиреоїдної патології, прееклампсії, кардіоміопатії, тромбоемболії, дефіциту сну або побічної дії препаратів. Тому позитивний скринінг не має закривати очі на артеріальний тиск, пульс, температуру, кровотечу, лактаційні проблеми, біль, діурез і неврологічні симптоми.

У практиці особливо часто перетинаються післяпологова анемія, патологія щитоподібної залози, післяпологова гіпертензія, прееклампсія/еклампсія, синдром Шихана, післяпологовий ендометрит і сепсис та біль/затримка сечі після пологів. Мінімальний соматичний фільтр залежить від симптомів, але часто включає артеріальний тиск, пульс, температуру, ЗАК, феритин за потреби, ТТГ, оцінку крововтрати, інфекційні ознаки й перегляд препаратів.

Лікування: тяжкість, переваги пацієнтки і доступність допомоги

Для легких і частини помірних симптомів першою лінією може бути психотерапія, структурована підтримка, КПТ, міжособистісна терапія, сон, практична допомога з доглядом за немовлям, групи підтримки й корекція соматичних чинників. Але “почекаємо, поки мине” не є лікуванням, якщо симптоми тривають, посилюються або порушують функціонування. USPSTF підтримує профілактичні психологічні втручання для жінок із підвищеним ризиком перинатальної депресії, тобто допомогу варто пропонувати ще до тяжкого епізоду.

Фармакотерапію розглядають при помірних і тяжких симптомах, суїцидальних думках без психозу, значному порушенні функціонування, рецидивній депресії, попередній добрій відповіді на препарат або недоступності достатньої психотерапії. ACOG не підтримує автоматичне скасування ефективного психіатричного препарату лише через вагітність або лактацію. Ключове – не “ліки чи дитина”, а порівняння ризику нелікованого стану з ризиком конкретного препарату, у конкретної пацієнтки, у конкретному триместрі або під час грудного вигодовування.

СІЗЗС у вагітності та після пологів

Якщо в анамнезі був препарат, який добре працював і переносився, часто доцільно повертатися саме до нього, а не міняти лише через вагітність. Якщо фармакотерапія починається вперше, настанови часто розглядають сертралін або есциталопрам як розумні стартові варіанти в багатьох ситуаціях, але вибір має враховувати попередні реакції, тривожний компонент, блювання, сонливість, сексуальні побічні ефекти, взаємодії, суїцидальний ризик і доступність психіатра.

Пацієнтці потрібно пояснити очікування: антидепресант не працює “з першої таблетки”, перші зміни часто оцінюють через кілька тижнів, а побічні ефекти можуть з’явитися раніше за користь. Початок лікування має включати конкретну дату контролю, номер для погіршення стану, план щодо суїцидальних думок, оцінку сну і підтримки вдома. Якщо є ажитація, безсоння, прискорення думок або підозра на БАР після старту препарату, це не “нормальна адаптація”, а привід переглянути діагноз.

Лактація: не змушувати обирати між лікуванням і годуванням

Грудне вигодовування важливе, але не має бути бар’єром для лікування матері. LactMed описує сертралін як препарат із низькими рівнями в молоці та часто бажаний варіант під час лактації; для есциталопраму також є дані, що він може бути сумісним із годуванням за клінічної потреби. Це не означає, що препарат можна призначати бездумно. Це означає, що розмову варто вести в категоріях конкретного препарату, дози, віку немовляти, недоношеності, симптомів у дитини, стану матері й альтернатив.

У немовляти варто відстежувати надмірну сонливість, погане смоктання, недостатній набір маси, дратівливість або шлунково-кишкові симптоми, особливо якщо дитина недоношена або має медичні проблеми. Але не менш важливо відстежувати матір: чи спить вона, чи їсть, чи може доглядати за дитиною, чи не посилюються суїцидальні або нав’язливі думки, чи не з’являються ознаки манії або психозу. Безпека лактації – це безпека діади, а не лише таблиця проникнення препарату в молоко.

Коли потрібен психіатр негайно

• суїцидальні думки з планом, наміром, доступом до засобів або попередніми спробами;
• думки шкоди немовляті з втратою критики, наміром або психотичним змістом;
• марення, галюцинації, дезорганізована поведінка, кататонічні прояви;
• манія або змішаний стан: різке зменшення потреби у сні, надмірна енергія, прискорене мислення, імпульсивність, дратівливість;
• анамнез БАР, післяпологового психозу або психіатричної госпіталізації з поточним погіршенням;
• неможливість доглядати за собою або немовлям, відмова від їжі/рідини, тяжке безсоння;
• відсутність безпечного дорослого поруч, коли ризик не можна оцінити як низький.

Коли гінеколог може вести маршрут разом із первинною ланкою

Якщо симптоми легкі або помірні, немає психозу, манії, суїцидального плану, ризику для немовляти й тяжкого функціонального провалу, акушер-гінеколог може запустити лікування разом із сімейним лікарем, психотерапевтом або психіатром за доступністю. Але “разом” має означати конкретику: хто телефонує пацієнтці, коли повторити шкалу, хто коригує препарат, хто відповідає за лікарняний або соціальні питання, які симптоми вимагають негайного звернення.

Практично зручно домовлятися про контроль через 1-2 тижні після позитивного скринінгу або старту лікування, раніше при виражених симптомах. На контролі не достатньо запитати “краще?”. Потрібно повторити коротку шкалу або ключові симптоми, оцінити сон, суїцидальні думки, нав’язливі думки, побічні ефекти, лактацію, підтримку вдома, соматичні симптоми та прихильність. Якщо за 4-6 тижнів адекватного лікування немає відповіді або стан погіршується, маршрут потрібно посилювати.

Розмова з пацієнткою

Формулювання має значення. Краще сказати: “Ваші відповіді показують, що нервова система зараз перевантажена і є симптоми депресії або тривоги. Це лікується. Моє завдання – переконатися, що ви й дитина в безпеці, перевірити причини, які можуть це посилювати, і запропонувати план”. Не варто говорити: “тримайтеся”, “у всіх так”, “ви просто втомилися”, “антидепресанти не можна” або “перестанете годувати – стане легше”.

Окремо варто домовитися, як залучати партнера або родину. Пацієнтка має право на конфіденційність, але при ризику суїциду, психозу або небезпеки для немовляти безпечний дорослий поруч стає частиною медичного плану. Тут корисні матеріали KDM про етичні та юридичні питання в практиці лікаря і лікарські помилки та управління ризиком.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день або тиждень __. Скарги: настрій __, тривога __, сон __, апетит __, функціонування __, догляд за немовлям __, лактація __. Скринінг: EPDS __, PHQ-9 __, GAD-7 __, дата __. Прямо запитано про суїцидальні думки: так/ні, відповідь __; про думки шкоди немовляті: так/ні, відповідь __. Ознаки психозу/манії: марення __, галюцинації __, безсоння без втоми __, піднесений або дратівливий настрій __, імпульсивність __. Анамнез БАР/психозу/госпіталізацій/антидепресантів __. Безпечний дорослий поруч __. Соматичний фільтр: АТ __, пульс __, температура __, кровотеча __, біль __, ЗАК __, ТТГ __, інше __. Оцінка: підозра на ПД/ПТ легку/помірну/тяжку; ризик суїциду низький/помірний/високий; психоз/манія виключені або підозрюються. План: психотерапія/КПТ __, СІЗЗС __ або психіатр __, контроль __, план безпеки __, лактація обговорена __, джерела й ознаки негайного звернення надані.

Джерела для поглиблення

• ACOG: скринінг і діагностика психічних станів у вагітності та після пологів
• ACOG: лікування психічних станів у вагітності та після пологів
• NICE: антенатальне й постнатальне психічне здоров’я
• USPSTF: профілактичні втручання при ризику перинатальної депресії
• LactMed: сертралін і грудне вигодовування
• LactMed: есциталопрам і грудне вигодовування

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання в практиці лікаря
• Розділ KDM: Бібліотека
• Огляд KDM: післяпологовий психоз
• Огляд KDM: післяпологова анемія
• Огляд KDM: захворювання щитоподібної залози у вагітності
• Огляд KDM: післяпологова гіпертензія
• Усі огляди KDM