Доконтактна профілактика ВІЛ, або ДКП, – це профілактичний прийом антиретровірусного препарату людиною без ВІЛ, коли ризик інфікування триває. Для акушера-гінеколога це не вузька тема інфекціоніста. Саме на прийомі з планування вагітності, під час першого візиту вагітної, після пологів або при зверненні щодо ІПСШ часто видно ситуації, у яких пацієнтка має реальний ризик і водночас не вважає себе “групою ризику”.

Головна клінічна ідея проста: якщо жінка без ВІЛ має партнера з ВІЛ без підтвердженої стійкої вірусної супресії, нового або кількох партнерів, повторні ІПСШ, секс без презерватива в умовах невідомого статусу партнера, сексуальне насильство, партнерське вживання ін’єкційних наркотиків або інший локально значущий ризик, ДКП треба обговорити прямо. Вагітність і лактація не роблять це питання менш важливим: гостра ВІЛ-інфекція в ці періоди небезпечна і для матері, і для дитини.

Опорні джерела для цього огляду: клінічна сторінка CDC щодо ДКП, сторінка WHO щодо доконтактної профілактики, рекомендація USPSTF щодо профілактики ВІЛ, практичний документ ACOG щодо ДКП, огляд NCBI Bookshelf, повідомлення CDC щодо ленакапавіру та настанови CDC щодо післяконтактної профілактики. Посилання, які під час перевірки давали 403 або 404, не включалися.

Коли думати про ДКП у гінекології

ДКП варто обговорювати не лише тоді, коли пацієнтка сама питає про ВІЛ. На практиці корисні тригери такі: нова ІПСШ, повторний цервіцит, гонорея, сифіліс, хламідійна інфекція, запальне захворювання органів малого таза, партнер із ВІЛ або невідомим статусом, труднощі з використанням презерватива, насильство або репродуктивний примус, планування вагітності в серодискордантній парі, післяпологове повернення до статевого життя без ясного партнерського статусу.

Запитання має звучати нейтрально: “Чи є у вас ситуація, коли ви хвилюєтеся щодо ВІЛ або не можете бути впевнені у статусі партнера?” Це краще, ніж формулювання “ви належите до групи ризику?”, бо багато жінок відповідають “ні” через стигму, страх або нерозуміння власного ризику. Якщо ризик є, наступний крок – не лекція, а конкретний маршрут: тестування, вибір методу профілактики, план повторних тестів і домовленість про зв’язок.

Перед стартом: що перевірити

• ВІЛ-статус: комбінований тест антиген/антитіло; якщо був недавній контакт, симптоми гострої інфекції або сумнівний результат, додати визначення РНК ВІЛ за доступністю.
• Симптоми гострої інфекції: гарячка, висип, біль у горлі, лімфаденопатія, міалгії, діарея, нічна пітливість після ризикового контакту. У такій ситуації не починати ДКП “наосліп”.
• Ниркова функція: креатинін і розрахункова швидкість клубочкової фільтрації перед тенофовіром дизопроксилом.
• Гепатит B: HBsAg, анти-HBs, анти-HBc за локальним протоколом, бо тенофовір і емтрицитабін активні проти HBV, а припинення може мати значення.
• ІПСШ: сифіліс, хламідійна і гонококова інфекція за анатомічними ділянками ризику; додаткові тести за анамнезом.
• Вагітність і лактація: тест на вагітність, термін, наміри щодо грудного вигодовування, стан немовляти, супутні ліки.

Якщо контакт із потенційним джерелом ВІЛ був протягом останніх 72 годин і пацієнтка не приймає ДКП або приймала її нерегулярно, це не плановий старт. Це невідкладне питання післяконтактної профілактики, а вже після завершення короткого курсу – перехід до ДКП, якщо ризик триває.

Який препарат обрати

Тенофовір дизопроксил/емтрицитабін має найбільший досвід застосування у жінок, зокрема у преконцепції, вагітності й лактації. Для більшості акушерсько-гінекологічних ситуацій це базова опція, якщо немає ниркових протипоказань і пацієнтка може приймати щоденний препарат. Важливо пояснити, що ефективність залежить від регулярності: “маю таблетки вдома” не дорівнює “захищена”.

Каботегравір у формі тривалої ін’єкційної профілактики може бути важливим варіантом, коли щоденний прийом складний, є високий ризик розкриття ліків удома, нудота, хаотичний режим або попередні зриви прихильності. У вагітність і лактацію рішення потребує чесного обговорення: перевага кращої прихильності може бути суттєвою, але дані щодо експозиції в ці періоди накопичуються. Якщо обрано цей шлях, потрібен чіткий графік ін’єкцій і тестування на ВІЛ.

Тенофовір алафенамід/емтрицитабін не слід автоматично переносити на пацієнток із вагінальним ризиком лише тому, що це “новіший тенофовір”. Його місце залежить від показань, локального протоколу і типу експозиції; для рецептивного вагінального контакту треба перевірити, чи він підходить саме для цієї ситуації. Ленакапавір як довготривала профілактика є новою опцією у міжнародних джерелах, але для вагітності та лактації це поки не буденне рішення акушерського кабінету; варто залучати ВІЛ-спеціаліста й користуватися актуальним локальним протоколом.

Моніторинг після старту

Після призначення ДКП потрібен не “рецепт на рік”, а повторюваний цикл контролю. На кожному візиті: тест на ВІЛ, симптоми гострої інфекції, прихильність, побічні ефекти, нові ліки, ниркова функція для тенофовіру за протоколом, тести на ІПСШ за ризиком, вагітність або зміни лактації, партнерський статус. Для ін’єкційного каботегравіру особливо важливо не пропускати графік, бо затримки створюють періоди слабшого захисту і складні рішення щодо “хвоста” препарату.

Окрема помилка – думати, що ДКП замінює все інше. Якщо партнер із ВІЛ має стійко невизначуване вірусне навантаження на терапії, ризик статевої передачі ВІЛ фактично зникає; але ДКП може залишатися доречною, якщо вірусне навантаження невідоме, лікування нестабільне або є інші партнери. Презервативи й тестування на ІПСШ залишаються потрібними для профілактики сифілісу, гонореї, хламідійної інфекції та небажаної вагітності, якщо це актуально.

Вагітність і лактація: як говорити з пацієнткою

Пацієнтка має почути не “вам не можна”, а “ми зважуємо ризик ВІЛ проти ризику препарату”. Для тенофовіру дизопроксилу з емтрицитабіном досвід у вагітних і жінок, які годують грудьми, найбільший. У більшості ситуацій триваючий ризик ВІЛ важливіший за страх перед самим фактом профілактики. Для каботегравіру розмова має бути ще конкретнішою: чи справді ін’єкційний шлях потрібен, чи є доступ до регулярних візитів, як організовано тестування, що робити при запізненні.

Після пологів ризик не зникає автоматично. Навпаки, у частини жінок змінюється партнерська ситуація, повертається статеве життя, з’являється виснаження, менше контролю над захистом і менше часу на візити. Якщо ризик триває, ДКП можна продовжувати під час лактації з належним моніторингом. Якщо ризику більше немає, припинення теж має бути плановим: зафіксувати останній ризиковий контакт, останній тест на ВІЛ, статус HBV і подальший план.

Чого не робити

• Не чекати, поки пацієнтка сама скаже слово “ДКП”; більшість не знає, що це доступна профілактика.
• Не починати препарат без підтвердження негативного ВІЛ-статусу і оцінки симптомів гострої інфекції.
• Не скасовувати профілактику через вагітність або лактацію, якщо ризик ВІЛ триває.
• Не обирати тенофовір алафенамід/емтрицитабін для вагінального ризику без перевірки показань.
• Не забувати про HBV: старт і припинення препаратів із активністю проти гепатиту B мають бути обдуманими.
• Не називати ДКП “захистом від усіх інфекцій”: сифіліс, гонорея, хламідія і небажана вагітність потребують окремої профілактики.

Фраза для висновку

Пацієнтка без ВІЛ, вагітність/преконцепція/лактація __. Ризик ВІЛ: партнер із ВІЛ без підтвердженої супресії / невідомий статус партнера / новий партнер / ІПСШ / інше __. Останній можливий контакт __; якщо до 72 год – обговорено невідкладну післяконтактну профілактику. ВІЛ Ag/Ab __ від __; РНК ВІЛ потрібна/не потрібна __; симптоми гострої інфекції так/ні __. Креатинін/eGFR __; HBsAg __, анти-HBs __, анти-HBc __; сифіліс __, хламідія/гонорея __; тест на вагітність/термін __. Обрана ДКП: тенофовір дизопроксил/емтрицитабін щоденно / каботегравір ін’єкційно / інше за ВІЛ-спеціалістом __. Пояснено: ДКП не лікує ВІЛ і не замінює презервативи для ІПСШ; ефективність залежить від регулярності; при гарячці, висипі, болю в горлі або пропусках звернутися негайно. Наступний контроль ВІЛ __; ниркова функція __; ІПСШ __; післяпологовий/лактаційний план __.

Практичний висновок

ДКП у гінекології – це не додаткова “екзотична” тема, а частина профілактичної медицини. Якщо жінка планує вагітність, вагітна або годує грудьми і має триваючий ризик ВІЛ, профілактику треба обговорити так само спокійно, як вакцинацію, скринінг сифілісу або контрацепцію. Найбезпечніша позиція лікаря – не мовчати через незручність. Поставити нейтральне запитання, перевірити ВІЛ-статус, обрати доречний препарат, не пропустити післяконтактне 72-годинне вікно і залишити пацієнтку з чітким планом повторних тестів.

Пов’язані матеріали KDM

• ВІЛ у вагітності: терапія, вірусне навантаження, пологи і немовля
• Сифіліс у вагітності: скринінг, пеніцилін і контроль титрів
• Хламідійна інфекція і гонорея у вагітність
• Післяпологова контрацепція при лактації
• Інші клінічні огляди KDM