PRES – це синдром задньої оборотної енцефалопатії, який в акушерстві найчастіше спливає поруч із тяжкою прееклампсією, еклампсією, різким підвищенням артеріального тиску, післяпологовим головним болем, судомами або порушенням зору. Його назва заспокоює словом “оборотний”, але оборотність залежить від швидкості: контроль тиску, сульфат магнію, неврологічна оцінка і вчасна візуалізація мають іти паралельно.

Для акушера-гінеколога корисна рамка проста: якщо вагітна або породілля має головний біль, фотопсії, затуманення зору, коркову сліпоту, судоми, сплутаність, блювання, різке підвищення тиску або осередкові неврологічні симптоми, не зводьте все до “мігрені”, “післяпункційного болю” чи “втоми після пологів”. PRES може бути проявом гіпертензивної енцефалопатії, але поряд із ним треба виключати інсульт, крововилив, венозний тромбоз синусів, інфекцію та метаболічні причини.

Опорні джерела: огляд NCBI щодо PRES, клінічний огляд синдрому, огляд акушерських випадків, акушерська серія спостережень, NCBI щодо еклампсії та NCBI щодо прееклампсії. Посилання з відповіддю 403 або 404 не використані.

Коли підозрювати

Найтиповіші тригери для підозри – екламптичні судоми, тяжка прееклампсія з неврологічними симптомами, різке підвищення тиску після пологів, головний біль із порушенням зору або сплутаністю. Симптоми можуть виникнути до пологів, під час пологів або в післяпологовому періоді, коли команда вже психологічно “видихнула”.

Питайте й оглядайте активно: характер головного болю, раптовість, зір, двоїння, фотопсії, блювання, слабкість у кінцівках, асиметрія обличчя, мова, судоми, сплутаність, біль у грудях, задишка, епігастральний біль, рухи плода, кровотеча, прийняті ліки, недавня нейроаксіальна анестезія, анамнез мігрені або епілепсії. Наявність “схожого болю раніше” не виключає небезпечного стану.

Якщо тиск нормальний у момент огляду, але є типова неврологія після епізоду тяжкого тиску або судом, підозру не знімайте. PRES не завжди вкладається в один вимір тиску; важливі динаміка, ендотеліальна дисфункція, прееклампсія, ниркова або печінкова дисфункція, імунні та медикаментозні чинники.

Перші дії

1. Стабілізуйте матір. Дихальні шляхи, положення на боці, кисень за потреби, венозний доступ, контроль тиску, пульсу, сатурації, свідомості й діурезу.
2. Лікуйте еклампсію як еклампсію. Якщо судоми або високий ризик судом пов’язані з прееклампсією, сульфат магнію не має чекати результату МРТ.
3. Знижуйте тяжкий тиск. При тяжкій гіпертензії потрібне своєчасне внутрішньовенне або пероральне лікування за локальним протоколом, щоб зменшити ризик інсульту та набряку мозку.
4. Залучіть невролога. Осередковий дефіцит, повторні судоми, порушення свідомості або нетипова картина потребують спільного рішення з неврологом і анестезіологом-реаніматологом.
5. Плануйте МРТ, але не затримуйте невідкладне лікування. МРТ краще показує вазогенний набряк, але якщо треба виключити крововилив або інсульт негайно, КТ може бути першим доступним кроком.

Візуалізація

Типова картина PRES – вазогенний набряк, часто у потилично-тім’яних ділянках, але локалізація може бути ширшою. МРТ є найінформативнішою, бо допомагає відрізнити вазогенний набряк від ішемії, крововиливу, венозного тромбозу синусів або іншої патології. Нормальна рання КТ не має завершувати діагностику, якщо симптоми переконливі.

Візуалізація не повинна перетворитися на причину затримки магнію, контролю тиску або інтенсивної допомоги. Практично це означає: лікувати небезпечні акушерські стани одразу, а МРТ організовувати настільки швидко, наскільки дозволяють стабільність пацієнтки й доступність методу.

Диференціація

Післяпологовий головний біль має широкий ряд причин. PRES треба відрізняти від постпункційного головного болю, мігрені, внутрішньочерепного крововиливу, ішемічного інсульту, венозного тромбозу синусів, менінгіту, енцефаліту, гіпоглікемії, гіпонатріємії, медикаментозних причин, епілепсії та пухлинних процесів. Наявність прееклампсії піднімає PRES високо в списку, але не скасовує інші діагнози.

Червона межа для акушера: якщо є перший або найсильніший головний біль у житті, судоми, новий неврологічний дефіцит, порушення свідомості, стійке блювання, гарячка, менінгеальні симптоми, тяжка гіпертензія або симптоми післяпологової прееклампсії, амбулаторне “поспостерігати” небезпечне.

Акушерський маршрут

Якщо пацієнтка вагітна, паралельно з материнською стабілізацією потрібно оцінити термін, стан плода, рухи плода, перейми, води, кровотечу, лабораторні ознаки прееклампсії й потребу в розродженні. Рішення про час і спосіб розродження залежить від стабільності матері, терміну вагітності, акушерської ситуації та відповіді на лікування, але неконтрольований тиск або повторні судоми – це не “плановий” сценарій.

У післяпологової пацієнтки фокус зміщується на контроль тиску, профілактику повторних судом, оцінку ураження органів, безпеку грудного вигодовування з призначеними ліками, повторний неврологічний огляд і зрозумілий план спостереження. Виписка без контролю тиску та інструкцій щодо повторного звернення – типова слабка ланка.

Лікування

Специфічної “таблетки від PRES” немає: лікування спрямоване на причину і ускладнення. У прееклампсії та еклампсії це сульфат магнію, контроль тяжкого тиску, оцінка органної дисфункції, акушерський план і неврологічний супровід. При іншій причині потрібне усунення тригера: медикаменту, імунного стану, ниркової декомпенсації, інфекції або метаболічного порушення.

Повторні судоми попри магній, статус, тривале порушення свідомості, дихальна недостатність або підозра на інсульт означають реанімаційний маршрут. Не варто чекати, поки “пройде після магнію”, якщо неврологічна картина прогресує або є осередковий дефіцит.

Червоні прапорці

• Головний біль із тяжким тиском, порушенням зору, сплутаністю або судомами.
• Перший у житті напад судом під час вагітності або після пологів.
• Осередковий неврологічний дефіцит, порушення мови, слабкість кінцівки або асиметрія обличчя.
• Післяпологовий головний біль, який не відповідає типовому постпункційному болю або супроводжується тиском.
• Нормальна КТ при збереженні симптомів, які потребують МРТ або венозної візуалізації.

Типові помилки

• Чекати МРТ перед магнієм у пацієнтки з екламптичними судомами.
• Списати порушення зору на втому або мігрень без вимірювання тиску.
• Пояснити післяпологовий головний біль лише нейроаксіальною анестезією і не перевірити прееклампсію.
• Зупинитися після нормальної КТ, коли є стійкі судоми, зорові симптоми або осередковий дефіцит.
• Не залучити невролога при нетиповій або прогресуючій картині.
• Виписати без плану контролю тиску, симптомів повернення і повторного огляду.

Шаблон запису

Вагітність/післяпологовий день __. Скарги: головний біль __, початок __, інтенсивність __, зір __, фотопсії __, блювання __, судоми __, сплутаність __, слабкість/оніміння __, мова __, біль у грудях/задишка __. Анамнез: прееклампсія __, тяжкий тиск __, магній __, антигіпертензивні __, нейроаксіальна анестезія __, мігрень __, епілепсія __, тромбоз __. Огляд: тиск __, пульс __, сатурація __, температура __, свідомість __, зіниці __, поля зору __, мова __, сила __, чутливість __, рефлекси __, клонус __, набряки __, епігастральний біль __. Лабораторно: тромбоцити __, креатинін __, печінкові ферменти __, білок сечі __, глюкоза __, натрій __. Дії: сульфат магнію __, контроль тяжкого тиску __, невролог __, анестезіолог-реаніматолог __, КТ __, МРТ __, венозна візуалізація __. Диференціал: PRES __, еклампсія __, інсульт __, крововилив __, венозний тромбоз синусів __, постпункційний головний біль __, мігрень __, інфекція __, метаболічна причина __. Акушерський план: термін __, рухи плода __, кардіотокографія/УЗД за показаннями __, розродження/спостереження __. План після стабілізації: контроль тиску __, повторний огляд __, інструкції повернення __.

Практичний висновок

PRES у вагітності та після пологів – це діагноз, який потрібно думати швидко, але лікувати ще швидше. При судомах, зорових симптомах, сплутаності або тяжкому тиску на тлі прееклампсії спочатку стабілізуйте матір, дайте магній за показаннями, контролюйте тиск і залучайте невролога; МРТ організовуйте рано, але не ціною затримки невідкладної допомоги. Якщо симптоми не вкладаються в типову мігрень або постпункційний біль, краще один раз перестрахуватися нейровізуалізацією, ніж пропустити інсульт, венозний тромбоз синусів або прогресування енцефалопатії.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: гострий інсульт у вагітності
• Огляд KDM: епілепсія у вагітності
• Огляд KDM: хронічна артеріальна гіпертензія
• Огляд KDM: тромботична мікроангіопатія
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

1. NCBI: синдром задньої оборотної енцефалопатії.
2. Клінічний огляд синдрому задньої оборотної енцефалопатії.
3. Огляд синдрому задньої оборотної енцефалопатії у вагітності.
4. Акушерська серія випадків синдрому задньої оборотної енцефалопатії.
5. NCBI: еклампсія.
6. NCBI: прееклампсія.