Новини KDM CME Project

Тромботична мікроангіопатія у вагітності: HELLP, ТТП чи аГУС

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гематологія, кровотеча і тромбоз Гінекологія
Коротко для практики:

Тромбоцитопенія плюс гемоліз і органне ушкодження - це синдром, а не діагноз. Якщо є неврологія або дуже низький ADAMTS13 - думайте про ТТП і не чекайте; якщо домінує гостре ушкодження нирок після пологів і немає відновлення після розродження - думайте про аГУС.

Тромботична мікроангіопатія у вагітності – це одна з тих ситуацій, де правильна назва синдрому рятує час, а неправильна – може коштувати нирок, мозку або життя. Пацієнтка має тромбоцитопенію, гемоліз, підвищений лактатдегідрогеназу, креатинін або печінкові ферменти, іноді гіпертензію, головний біль, судоми, біль у животі чи післяпологове погіршення. На перший погляд це може виглядати як тяжка прееклампсія або HELLP. Але частина таких пацієнток має тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру або комплемент-опосередкований гемолітико-уремічний синдром, і для них розродження саме по собі не є достатнім лікуванням.

Цей матеріал доповнює огляди KDM про тромбоцитопенію у вагітності, тяжку прееклампсію та еклампсію, гостру жирову хворобу печінки вагітних, хронічну хворобу нирок у вагітності, системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром, післяпологову кровотечу і материнський сепсис. Саме на межі цих маршрутів лікар найчастіше губить ТТП або аГУС.

Скорочення і терміни

ТМА – тромботична мікроангіопатія, синдром мікросудинного тромбоутворення з механічним руйнуванням еритроцитів і ушкодженням органів. МАГА – мікроангіопатична гемолітична анемія: анемія через руйнування еритроцитів у дрібних судинах. ТТП – тромботична тромбоцитопенічна пурпура. аГУС – атиповий гемолітико-уремічний синдром; у сучасних джерелах часто говорять про комплемент-опосередкований гемолітико-уремічний синдром. HELLP – міжнародна абревіатура для гемолізу, підвищення печінкових ферментів і низьких тромбоцитів; її залишають у такому вигляді, бо це усталений акушерський термін.

ADAMTS13 – фермент, який розщеплює надвеликі мультимери фактора фон Віллебранда; його тяжкий дефіцит є ключовою ознакою ТТП. ЛДГ – лактатдегідрогеназа, маркер ушкодження тканин і гемолізу. Гаптоглобін – білок, який зв’язує вільний гемоглобін; при гемолізі часто знижується. Шистоцити – фрагментовані еритроцити у мазку крові. АСТ – аспартатамінотрансфераза, АЛТ – аланінамінотрансфераза. ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання. Терапевтичний плазмообмін – процедура видалення плазми з заміщенням донорською плазмою; при підозрі на ТТП її починають невідкладно.

sFlt-1/PlGF – співвідношення розчинної fms-подібної тирозинкінази-1 до плацентарного фактора росту; може допомагати в діагностиці плацентарної прееклампсії там, де тест доступний. C3, C4, C5b-9 – компоненти системи комплементу, яка бере участь і в нормальній вагітності, і в комплемент-опосередкованому ушкодженні ендотелію. ISTH – Міжнародне товариство з тромбозу і гемостазу, професійне товариство, настанови якого використані в джерельній базі статті.

ТМА – це синдром, а не остаточний діагноз

У класичній логіці ТМА складається з трьох блоків: тромбоцитопенія, мікроангіопатичний гемоліз і органне ушкодження. У вагітної це може бути прееклампсія/HELLP, ТТП, аГУС, гостра жирова хвороба печінки, ДВЗ-синдром при кровотечі або сепсисі, антифосфоліпідний синдром, вовчаковий нефрит, злоякісна гіпертензія, медикаментозне ушкодження або рідкісні інфекційні причини. Тому формулювання “у пацієнтки HELLP” має бути не рефлексом, а робочою гіпотезою, яку перевіряють часовою лінією, лабораторіями і відповіддю на лікування.

Вагітність ускладнює діагностику через фізіологічні зміни гемостазу, ниркової фільтрації, комплементу і печінкових маркерів. Огляд, представлений на конгресі ISTH, підкреслює: ТТП і комплемент-опосередкований ГУС можуть виникати від першого триместру до післяпологового періоду, тоді як прееклампсія і HELLP зазвичай стартують з другої половини вагітності. Це не абсолютне правило, але дуже корисна клінічна підказка.

Мінімальний лабораторний набір при підозрі на ТМА

Якщо є тромбоцити нижче очікуваного рівня плюс анемія, підвищена ЛДГ, креатинін, печінкові ферменти, неврологічні симптоми або післяпологове погіршення, обстеження має бути паралельним, а не послідовним. Не потрібно чекати результату одного тесту, щоб замовити наступний.

  • загальний аналіз крові з тромбоцитами, гемоглобіном і ретикулоцитами;
  • мазок периферичної крові для шистоцитів і виключення лабораторного артефакту;
  • ЛДГ, непрямий білірубін, гаптоглобін, прямий антиглобуліновий тест за потребою;
  • креатинін, сечовина, електроліти, аналіз сечі, співвідношення білок/креатинін або добова протеїнурія за ситуацією;
  • АСТ, АЛТ, білірубін, глюкоза, амоній за підозри на печінкову недостатність;
  • коагулограма, фібриноген, D-димер у контексті кровотечі, ДВЗ-синдрому або сепсису;
  • ADAMTS13 активність, інгібітор або антитіла до ADAMTS13 – бажано взяти до плазми, але не затримувати лікування ТТП;
  • комплемент-обстеження і генетика комплементу після стабілізації, якщо підозрюється аГУС;
  • тести на системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром, вірусні або інші причини за клінікою.

Ключовий практичний момент: пробірку на ADAMTS13 краще взяти до першої плазми або плазмообміну, але якщо клінічна підозра на ТТП висока, терапевтичний плазмообмін не можна відкладати “до ранкового результату”.

Диференціальна таблиця: де шукати головний діагноз

Стан Що штовхає до діагнозу Що не пропустити
Прееклампсія / HELLP Після 20 тижнів, гіпертензія, протеїнурія або симптоми тяжкості, біль у правому підребер’ї, підвищені АСТ/АЛТ, тромбоцитопенія. Якщо після розродження немає тенденції до стабілізації або домінує ниркова/неврологічна картина, переглянути діагноз.
ТТП Тромбоцитопенія часто виражена, мікроангіопатичний гемоліз, неврологічні симптоми, лихоманка може бути, нирки уражені не завжди домінантно. Може початися рано у вагітності. Взяти ADAMTS13 і почати терапевтичний плазмообмін при високій підозрі. Розродження не лікує ТТП.
аГУС / комплемент-опосередкований ГУС Виражене гостре ушкодження нирок, олігурія, діалізна потреба, частий післяпологовий старт або погіршення, гемоліз і тромбоцитопенія. Якщо ADAMTS13 не підтверджує ТТП і ниркова ТМА триває після розродження, потрібна нефрологічна команда і розгляд інгібітора комплементу.
Гостра жирова хвороба печінки вагітних Гіпоглікемія, коагулопатія, нудота, блювання, біль, печінкова недостатність, енцефалопатія, підвищений білірубін. Це не лише “HELLP із печінкою”; потрібна інтенсивна стабілізація і розродження. Див. окремий огляд KDM.
ДВЗ-синдром при кровотечі, сепсисі або відшаруванні Кровотеча, низький фібриноген, подовжена коагулограма, шок, інфекція, відшарування плаценти або масивна крововтрата. Контроль джерела кровотечі/інфекції важливіший за спробу “підняти тромбоцити” окремо.
Вовчак / антифосфоліпідний синдром Анамнез аутоімунної хвороби, тромбози, втрати вагітності, нефрит, активні антитіла, комплемент-зміни. Не плутати активний нефрит із прееклампсією без ревматологічної й нефрологічної оцінки.

Коли HELLP перестає бути зручним поясненням

HELLP може бути реальним діагнозом, але він часто стає “кошиком” для всього, що має тромбоцити, гемоліз і печінкові ферменти. Потрібно зупинитися, якщо картина почалася до 20 тижнів, якщо немає гіпертензії або плацентарних ознак, якщо тромбоцити дуже низькі, якщо неврологія виразніша за акушерську картину, якщо креатинін зростає непропорційно, якщо після розродження через 48-72 години немає очікуваного покращення, або якщо пацієнтка погіршується вже після пологів.

Після розродження HELLP зазвичай має рухатися в бік стабілізації. Це не означає миттєву нормалізацію, але тренд має бути переконливим. Якщо тромбоцити падають далі, ЛДГ зростає, креатинін підвищується, з’являється олігурія, судоми, сплутаність, порушення зору або новий сильний головний біль, потрібен повторний діагностичний консиліум, а не лише “ще доба спостереження”. Тут корисно тримати поруч матеріал про післяпологовий головний біль, бо неврологічні симптоми не завжди пояснюються лише прееклампсією.

ТТП: діагноз, який не чекає підтвердження

ТТП виникає, коли ADAMTS13 настільки низький, що надвеликі мультимери фактора фон Віллебранда провокують мікросудинне тромбоутворення. У вагітності це може бути перший епізод імунної ТТП або прояв вродженого дефіциту ADAMTS13. Важлива практична ознака: ТТП може з’явитися раніше, ніж ми очікуємо прееклампсію, і може мати неврологічне домінування.

Настанови ISTH з діагностики ТТП підкреслюють значення ADAMTS13 і попередньої клінічної ймовірності. Для акушера це означає просте правило: якщо тромбоцити низькі, є мікроангіопатичний гемоліз, неврологічні симптоми або дуже висока підозра на ТТП, потрібно терміново залучити гематолога і почати маршрут ТТП. Терапевтичний плазмообмін і кортикостероїди при імунній ТТП є основою невідкладної терапії; питання ритуксимабу, каплацизумабу або інших опцій у вагітності вирішує спеціалізована команда. У вагітних каплацизумаб не є автоматичним рішенням і в джерелах для вагітності зазначається обережність.

У пацієнтки з відомою вродженою ТТП або дуже низьким ADAMTS13 до вагітності потрібне планування ще до зачаття або з раннього терміну. Настанови ISTH щодо лікування ТТП вказують на профілактичне введення плазми при вродженій ТТП під час вагітності, а при імунній ТТП з низьким ADAMTS13 у ремісії – на спеціалізовану профілактичну стратегію, яка відрізняється для вагітності й періоду поза вагітністю. Це не пункт для імпровізації в пологовому залі; це гематологічний план.

аГУС: коли післяпологові нирки не відновлюються

Вагітність-асоційований аГУС найчастіше проявляється після пологів, часто після ускладненої вагітності, кесаревого розтину, прееклампсії, кровотечі або іншого ендотеліального стресу. Для нього типова тріада мікроангіопатичного гемолізу, тромбоцитопенії та гострого ушкодження нирок, але саме нирковий компонент часто домінує: олігурія, різкий креатинін, потреба в діалізі, стійкість після розродження.

Систематичний огляд в Obstetrics & Gynecology показав, що перший епізод вагітність-асоційованого аГУС у більшості описаних випадків виникав після пологів, а екулизумаб асоціювався з частішою ремісією. Метааналіз 2025 року також підкреслює тяжкі ниркові наслідки і користь екулизумабу для зниження ризику хронічної або термінальної хвороби нирок. Практичний висновок: якщо підозра на аГУС висока, це нефрологічна невідкладна ситуація, а не “післяпологовий креатинін, який подивимося завтра”.

Екулизумаб або равулізумаб блокують термінальний шлях комплементу. Перед або під час такої терапії потрібно думати про ризик менінгококової інфекції, вакцинацію, антибактеріальну профілактику за локальним протоколом і консультацію нефролога/гематолога. Але організаційні кроки не повинні паралізувати рішення, якщо ниркова ТМА прогресує.

Що робити в перші години

  1. Стабілізувати матір. Оцінити тиск, сатурацію, діурез, свідомість, кровотечу, біль, судоми, інфекцію і потребу у відділенні інтенсивної терапії.
  2. Не відкладати акушерські дії при прееклампсії. Якщо є тяжка гіпертензія, еклампсія або HELLP із показаннями до розродження, діють за акушерським протоколом: антигіпертензивні, магній, команда і план розродження.
  3. Паралельно взяти ТМА-набір. Мазок, ЛДГ, гаптоглобін, білірубін, креатинін, печінка, коагулограма, фібриноген, сеча, ADAMTS13 до плазми, якщо це не затримує лікування.
  4. Залучити команду рано. Акушер-гінеколог, гематолог, нефролог, анестезіолог, реаніматолог, неонатолог; при післяпологовій кровотечі – протокол масивної трансфузії.
  5. Якщо висока підозра на ТТП – стартувати плазмообмін. Не чекати повного лабораторного пакета, якщо ризик материнської смерті високий.
  6. Якщо домінує аГУС – не застрягати на плазмообміні. При прогресивному нирковому ушкодженні, ADAMTS13 не на користь ТТП і відсутності покращення після розродження потрібен маршрут інгібітора комплементу.

Розродження: кому лікування, а кому лише частина лікування

При прееклампсії/HELLP розродження є ключовим етіологічним кроком, хоча стабілізація матері до і після нього не менш важлива. При ТТП розродження не усуває дефіцит ADAMTS13 і не замінює плазмообмін. При аГУС розродження також не гарантує відновлення, бо післяпологовий період може бути саме тригером комплементної кризи. Тому “вона народила, тепер має покращитися” – небезпечна фраза, якщо лабораторії рухаються в протилежний бік.

Спосіб розродження визначають акушерські показання, стан матері, термін, стан плода і можливість безпечної анестезії. Тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром, фібриноген, потреба в плазмообміні або діалізі не є причиною автоматично робити кесарів розтин; іноді операція лише збільшує ендотеліальний і геморагічний стрес. Але якщо є екстрені акушерські показання, рішення приймають командно і швидко.

Післяпологове спостереження: тренд важливіший за одну цифру

У перші 24-72 години після пологів лікар має бачити динаміку: тромбоцити, гемоглобін, ЛДГ, білірубін, креатинін, діурез, АСТ/АЛТ, тиск, неврологічний статус, коагулограму і фібриноген. Одна “краща” цифра не заспокоює, якщо інші параметри погіршуються. Особливо небезпечні олігурія, потреба в діалізі, наростання креатиніну, сплутаність, судоми, фокальні неврологічні симптоми, прогресивна тромбоцитопенія або зростання ЛДГ.

Після перенесеної ТТП або аГУС пацієнтка не повинна зникати з маршруту після виписки. Потрібні гематологічний і нефрологічний план, оцінка ADAMTS13 у ремісії для ТТП, ниркова функція і протеїнурія для аГУС, обговорення наступної вагітності, контрацепції, ризику рецидиву, вакцинації та індивідуального плану раннього звернення при симптомах.

Фраза для документації

Підозра на тромботичну мікроангіопатію: тромбоцити __ × 10^9/л, гемоглобін __ г/л, шистоцити так/ні/очікується, ЛДГ __, гаптоглобін __, білірубін __, креатинін __, діурез __ мл/год, АСТ/АЛТ __, фібриноген __, коагулограма __, артеріальний тиск __, протеїнурія __, неврологічні симптоми __. Термін вагітності/післяпологовий день __. Диференціал: прееклампсія/HELLP, ТТП, аГУС, гостра жирова хвороба печінки, ДВЗ-синдром, сепсис, ВКВ/антифосфоліпідний синдром. ADAMTS13 взято до плазми так/ні, час __. Гематолог/нефролог/анестезіолог/реаніматолог повідомлені __. План: магній/антигіпертензивні/розродження за показаннями __; плазмообмін при підозрі на ТТП __; оцінка інгібітора комплементу при підозрі на аГУС __; моніторинг кожні __ год.

Типові помилки

  • назвати будь-яку ТМА у вагітної HELLP без ADAMTS13 і ниркового аналізу;
  • чекати результат ADAMTS13 при високій підозрі на ТТП і не починати плазмообмін;
  • вважати, що розродження завжди лікує ТМА;
  • не переглянути діагноз, якщо після пологів тромбоцити, ЛДГ або креатинін погіршуються;
  • не залучити нефролога при післяпологовому гострому ушкодженні нирок;
  • зосередитися на тромбоцитах і пропустити гемоліз, коагулопатію, фібриноген або сепсис;
  • не залишити план для наступної вагітності після ТТП або аГУС.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв