Хронічна хвороба нирок у вагітності – це не лише “креатинін трохи підвищений”. Для акушера-гінеколога це стан, який змінює ризик прееклампсії, затримки росту плода, передчасного розродження, тромбозу, прогресування ниркової дисфункції та післяпологового погіршення. Чим раніше лікар має базові ниркові дані, тим менше діагностичного хаосу буде після 20 тижнів.

Клінічна складність у тому, що вагітність фізіологічно змінює ниркову гемодинаміку: знижується сироватковий креатинін, змінюється протеїнурія, збільшується об’єм плазми, а прееклампсія може виглядати як ниркове загострення. Тому вагітну з хронічною хворобою нирок не можна вести за звичайною дорослою нефрологічною логікою і не можна орієнтуватися лише на автоматично надруковану розрахункову швидкість клубочкової фільтрації.

Цей огляд пов’язаний із матеріалами Школи про системний червоний вовчак у вагітності, передгестаційний діабет, хронічну артеріальну гіпертензію, тяжку прееклампсію, затримку росту плода, ацетилсаліцилову кислоту для профілактики прееклампсії і венозну тромбоемболію у вагітності.

Скорочення і робочі визначення

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – стійке порушення структури або функції нирок. Сироватковий креатинін – ключовий лабораторний маркер ниркової функції у вагітної. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) у невагітних часто оцінюють розрахунково, але формули розрахункової ШКФ під час вагітності ненадійні. Тому в вагітної з ХХН потрібно стежити саме за сироватковим креатиніном і клінікою, а не за автоматичним показником розрахункової ШКФ.

Співвідношення білок/креатинін у сечі (СБК) і співвідношення альбумін/креатинін у сечі (САК) – кількісні способи оцінити протеїнурію без добового збору сечі. Низькомолекулярний гепарин (НМГ) – препарат для тромбопрофілактики за показаннями. Прееклампсія – гіпертензивний розлад вагітності з материнськими або плацентарними проявами; у пацієнтки з ХХН її особливо важко відрізнити від ниркового погіршення.

До зачаття або на першому візиті

Найкращий момент для оцінки ХХН – до вагітності. Якщо пацієнтка вже вагітна, перший візит має швидко встановити базовий нирковий профіль. Клінічні рекомендації щодо вагітності та ниркової хвороби наголошують: жінки з ХХН потребують мультидисциплінарного маршруту, а ризик залежить від стадії хвороби, протеїнурії, артеріального тиску, етіології ниркової хвороби та супутніх станів.

Якщо ХХН пов’язана із системним червоним вовчаком або передгестаційним діабетом, маршрут має включати ревматолога або ендокринолога. Якщо домінує артеріальна гіпертензія, варто відразу зіставити план з оглядом хронічної артеріальної гіпертензії у вагітності.

Чому розрахункова ШКФ не працює як звичайно

У невагітних автоматично надрукована розрахункова ШКФ часто допомагає класифікувати ХХН. У вагітності цей підхід ненадійний, бо формули не валідовані для фізіологічної гіперфільтрації вагітності. Рекомендації щодо вагітності та ниркової хвороби прямо радять оцінювати ниркову функцію за сироватковим креатиніном, а не за розрахунковою ШКФ.

Практично корисний запис виглядає так: “креатинін до вагітності 82 мкмоль/л, у 10 тижнів 76 мкмоль/л, СБК 38 мг/ммоль, артеріальний тиск 128/78 мм рт. ст.” Такий запис дозволяє через 10-15 тижнів зрозуміти, чи відбулося справжнє погіршення.

Тиск і ацетилсаліцилова кислота

ХХН підвищує ризик прееклампсії, тому низькі дози ацетилсаліцилової кислоти зазвичай рекомендовані з кінця першого триместру, якщо немає протипоказань. Окремий матеріал про ацетилсаліцилову кислоту для профілактики прееклампсії допомагає зіставити дози й терміни з локальним протоколом.

Для артеріального тиску в пацієнтки з ХХН важливо уникати двох крайнощів: недолікування хронічної гіпертензії та надмірного зниження тиску, що може погіршувати плацентарну перфузію. У багатьох нефрологічно-акушерських рекомендаціях цільовий тиск при ХХН у вагітності орієнтовно тримають на рівні до 135/85 мм рт. ст., якщо це переноситься і відповідає локальному протоколу. Препарати вибору часто включають лабеталол, ніфедипін або метилдопу; інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину II зазвичай несумісні з вагітністю.

Прееклампсія проти прогресування ХХН

Найскладніше рішення – коли після 20 тижнів у пацієнтки з ХХН підвищується тиск, зростає протеїнурія або креатинін. Це може бути прееклампсія, прогресування ниркової хвороби, загострення гломерулонефриту, люпус-нефрит або поєднання кількох процесів. Якщо лікар не має стартових даних, відмінність стає майже неможливою.

При тяжких ознаках дія має йти за маршрутом тяжкої прееклампсії та еклампсії. У пацієнтки із системним червоним вовчаком паралельно потрібно повернутися до огляду СЧВ у вагітності, бо люпус-нефрит може потребувати імуносупресії, а не лише розродження.

Плід: ріст, плацента і термін розродження

ХХН підвищує ризик затримки росту плода, передчасних пологів і мертвонародження, особливо при вираженій нирковій дисфункції, значній протеїнурії, гіпертензії або системній хворобі. Тому спостереження за плодом має бути активним, але не шаблонним: частота ультразвукового контролю залежить від стадії ХХН, тиску, протеїнурії, росту плода і доплерометрії.

Пологи не мають плануватися лише за календарем. У стабільної пацієнтки з легкою ХХН і нормальним ростом плода очікувальна тактика може бути доречною. При прогресуванні креатиніну, неконтрольованій гіпертензії, тяжкій прееклампсії або патологічному стані плода термін розродження змінюється.

Тромбопрофілактика і нефротична протеїнурія

Вагітність сама по собі підвищує тромботичний ризик, а ХХН може додавати нефротичну протеїнурію, гіпоальбумінемію, системний червоний вовчак, антифосфоліпідні антитіла, госпіталізацію або кесарів розтин. Тому тромбопрофілактику треба оцінювати окремо, а не за принципом “усім з білком у сечі”.

Якщо є тромбоцитопенія, прееклампсія, НМГ і бажання нейроаксіальної аналгезії, маршрут ускладнюється. Тут корисний окремий огляд про тромбоцитопенію у вагітності.

Пологи і післяпологове спостереження

ХХН сама по собі не є показанням до кесаревого розтину. Спосіб пологів визначають акушерські показання, стан плода, тиск, ниркова функція, антикоагуляція, попередні операції й загальний стан матері. Але пологовий план має бути готовим заздалегідь: коли перевірити креатинін і електроліти, що робити з антигіпертензивними препаратами, НМГ, анестезією, інфузією та післяпологовим контролем.

Післяпологовий маршрут має включати контрацепцію, особливо якщо вагітність була ускладнена прееклампсією, прогресуванням ХХН або передчасним розродженням. Для цього доречно використати матеріал про післяпологову контрацепцію при лактації.

Документація: що має бути записано

У карті пацієнтки з ХХН у вагітності варто мати не загальну фразу “нирки”, а конкретний набір даних:

• етіологія ХХН, попередній нефрологічний діагноз, стадія до вагітності за можливості;
• креатинін до вагітності або на першому візиті, динаміка креатиніну під час вагітності;
• СБК або САК на старті й у динаміці;
• артеріальний тиск, антигіпертензивні препарати, домашній контроль тиску;
• низька доза ацетилсаліцилової кислоти: старт, доза, протипоказання;
• ризик прееклампсії, план лабораторного і клінічного моніторингу;
• план росту плода, доплерометрії та антенатального спостереження;
• тромбопрофілактика: показання, препарат, доза, перипартальна пауза, відновлення;
• післяпологовий план: тиск, креатинін, протеїнурія, нефролог, контрацепція.

Така документація допомагає уникнути типових помилок: орієнтації на розрахункову ШКФ, відсутності базової протеїнурії, запізнілого аспірину, недооцінки тяжкої гіпертензії, пропущеної затримки росту плода або відсутності післяпологового нефрологічного контролю. Для командної роботи доречні матеріали про лікарські помилки та ризик-менеджмент, базові навички і етичні та юридичні питання у практиці лікаря.

Ключові клінічні висновки

• У вагітної з ХХН ниркову функцію оцінюють за сироватковим креатиніном, а не за автоматичною розрахунковою ШКФ.
• Протеїнурію потрібно кількісно оцінювати через СБК або САК; дипстик не є достатнім маршрутом високого ризику.
• ХХН підвищує ризик прееклампсії, затримки росту плода, передчасних пологів і тромбозу.
• Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти зазвичай потрібні з кінця першого триместру, якщо немає протипоказань.
• Після 20 тижнів нова гіпертензія, зростання протеїнурії або креатиніну можуть бути прееклампсією, прогресуванням ХХН або їх поєднанням.
• Спосіб пологів визначається акушерськими показаннями, а не самим діагнозом ХХН.
• Післяпологовий період потребує плану тиску, креатиніну, протеїнурії, тромбопрофілактики, нефрології та контрацепції.

Джерела

• Clinical practice guideline on pregnancy and renal disease.
• UK Kidney Association: Pregnancy and Renal Disease guideline.
• Chronic Kidney Disease and Pregnancy: Guideline of the DGGG, OEGGG and DGfN.
• NICE NG133: Hypertension in pregnancy.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Вебінар: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»
• Огляд: системний червоний вовчак у вагітності
• Огляд: передгестаційний діабет
• Огляд: хронічна артеріальна гіпертензія
• Огляд: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд: затримка росту плода