Післяпологові набряки ніг часто є частиною нормального повернення рідини з тканин у кровообіг після народження дитини. Вони можуть бути помітнішими після тривалих пологів, внутрішньовенних інфузій, кесаревого розтину, анемії, малої рухливості, довгого стояння або вже наявних набряків наприкінці вагітності. Але ця скарга небезпечна тим, що під звичайним словом “набряк” можуть ховатися тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, післяпологова прееклампсія, серцева недостатність, інфекція, ниркова проблема або ускладнення ліків.

Практична мета акушера-гінеколога не в тому, щоб кожну пацієнтку з набряками направити в стаціонар. Мета інша: за кілька хвилин відрізнити двобічний м’який набряк, що поступово зменшується, від сценаріїв, де потрібне негайне вимірювання артеріального тиску, оцінка дихання, ультразвукове дослідження вен, лабораторії або кардіологічний маршрут. Опорні джерела: матеріал Американського коледжу акушерів і гінекологів про три післяпологові небезпеки, перелік невідкладних материнських симптомів Центрів з контролю та профілактики захворювань, відкритий огляд післяпологового догляду, відкритий огляд венозної тромбоемболії у вагітності та після пологів, пам’ятка Королівського коледжу акушерів і гінекологів про венозний тромбоз, клінічний довідник про післяпологову прееклампсію та клінічний довідник про перипартальну кардіоміопатію. Джерела з помилкою доступу не використано.

Перші питання біля ліжка

Набряки після пологів треба починати не з поради “підніміть ноги”, а з короткого сортування. Попросіть пацієнтку описати початок, симетрію, біль, колір шкіри, тепло, задишку, біль у грудях, головний біль, зорові симптоми, біль у правому підребер’ї, сечовипускання, гарячку і загальне погіршення. Після цього виміряйте артеріальний тиск, пульс, температуру, частоту дихання, сатурацію киснем за наявності задишки, огляньте обидві ноги і перевірте, чи набряк справді двобічний.

• Двобічно, м’яко, без болю й почервоніння. Частіше це очікувана післяпологова рідина, якщо стан загалом добрий, тиск нормальний, немає задишки, грудного болю, неврологічних або інфекційних симптомів.
• Однобічний набряк, біль у литці, локальне тепло, почервоніння, болючість по ходу вен або помітна різниця об’єму ніг – це маршрут тромбозу глибоких вен, а не домашнє спостереження.
• Задишка або біль у грудях, непритомність, кровохаркання, раптова слабкість або незрозуміла тахікардія при набряках змінюють маршрут на невідкладний через ризик тромбоемболії легеневої артерії або серцевої недостатності.
• Головний біль, зорові симптоми, біль у правому підребер’ї, високий тиск або судоми змушують думати про післяпологову прееклампсію навіть тоді, коли пацієнтка прийшла “лише через ноги”.
• Гарячка, різкий біль, червона гаряча ділянка шкіри, ранова проблема або озноб піднімають підозру на інфекцію шкіри, рани, матки або системну інфекцію.

Коли набряк схожий на очікуваний

Очікуваний післяпологовий набряк зазвичай двобічний, помірний, не має локального тепла, почервоніння чи болю в одній нозі, не супроводжується задишкою, грудним болем, тяжким головним болем, зоровими симптомами або високим тиском. Він може посилюватися наприкінці дня, після стояння чи сидіння, і полегшуватися після ходьби, відпочинку з піднятими ногами та поступового відновлення активності. Важливо не обіцяти точну дату зникнення: у частини пацієнток рідина сходить швидко, у частини довше, особливо після операції, інфузій або виражених набряків під час вагітності.

Якщо картина спокійна, корисні прості кроки: часті короткі прогулянки, уникання тривалого нерухомого сидіння, підняття ніг під час відпочинку, достатнє пиття за відсутності обмежень, зручне взуття, контроль солі без суворих дієт, огляд ліків і повернення до планового післяпологового контакту. Компресійні панчохи можуть допомагати при венозному дискомфорті, але їх не варто використовувати як спосіб “закрити” однобічний болючий набряк без оцінки на тромбоз.

Тромбоз глибоких вен і легенева емболія

Післяпологовий період є часом підвищеного ризику венозної тромбоемболії. Ризик зростає після кесаревого розтину, ожиріння, іммобілізації, інфекції, кровотечі, тромбофілії, попереднього тромбозу, прееклампсії, багатоплідної вагітності та значної медичної супутньої патології. Тому однобічний набряк ноги не варто називати “рідина ще не зійшла”, особливо якщо є біль, тепло, почервоніння або болючість литки.

Небезпечні поєднання: однобічний набряк плюс задишка; біль у литці плюс раптовий біль у грудях; незрозуміла тахікардія плюс післяопераційний стан; непритомність або кровохаркання. У таких ситуаціях пацієнтка потребує невідкладної оцінки. Для ноги основним першим дослідженням зазвичай є компресійне ультразвукове дослідження вен. При дихальних симптомах потрібен маршрут підозри на тромбоемболію легеневої артерії, а не лише огляд ноги. Докладніше: Огляд КДМ: венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів.

Прееклампсія після пологів

Прееклампсія після пологів може проявитися після виписки, навіть якщо пологи вже позаду. Набряки самі по собі не встановлюють цей діагноз, але в поєднанні з головним болем, зоровими симптомами, болем у правому підребер’ї або епігастрії, нудотою, блюванням, задишкою, високим тиском, олігурією або судомами вони стають частиною небезпечного маршруту. У післяпологової пацієнтки не можна пояснювати головний біль і набряки лише недосипанням, поки не виміряний артеріальний тиск.

Мінімальна дія: повторно виміряти тиск правильною манжетою, оцінити симптоми ураження органів, перевірити сечу на білок за потреби, тромбоцити, креатинін, печінкові ферменти й визначити, чи потрібне невідкладне лікування тиску та профілактика судом за локальним протоколом. Якщо є задишка або хрипи, думайте також про набряк легень і серцеву причину. Докладніше: Огляд КДМ: післяпологова гіпертензія та Огляд КДМ: післяпологовий головний біль.

Серцева недостатність

Серцева недостатність після пологів може виглядати як “втома, набряки і важко дихати”. Особливо уважно ставтеся до ортопное, потреби спати сидячи, нічної задишки, кашлю, хрипів, серцебиття, болю у грудях, різкого набору маси, набряків обох ніг, низької толерантності до ходьби або непритомності. Перипартальна кардіоміопатія може з’являтися наприкінці вагітності або в перші місяці після пологів, і її не можна відрізнити від звичайної втоми лише за розмовою.

Початкові кроки: оцінити дихання, сатурацію киснем, пульс, тиск, хрипи, яремні вени, діурез, баланс рідини, зробити електрокардіограму, рентген або ультразвук легень за доступністю, натрійуретичний пептид і ехокардіографію, якщо є підозра. Якщо пацієнтка отримала багато інфузій або має прееклампсію, серцева й судинна причини можуть накладатися. Докладніше: Огляд КДМ: перипартальна кардіоміопатія.

Інфекція, нирки, анемія і ліки

Не кожен небезпечний набряк є тромбозом або прееклампсією. Червона болюча гаряча ділянка шкіри з температурою може бути целюлітом. Післяопераційна рана, ендометрит, мастит або сечова інфекція можуть давати системне погіршення, тахікардію і відчуття “розбитості”, на фоні якого набряки здаються другорядними. Якщо є гарячка, озноб, гіпотензія, сплутаність, наростаючий біль або лактат за показаннями, дивіться також маршрут материнського сепсису.

Ниркова проблема підозрюється при олігурії, зростанні креатиніну, значній протеїнурії, тяжкій гіпертензії, перенесеній кровотечі, сепсисі, тромботичній мікроангіопатії або нефротоксичних ліках. Анемія після кровотечі не пояснює набряк напряму, але може посилити задишку, тахікардію і слабкість, через що серцевий або тромбоемболічний маршрут стає складнішим. Додатково перевірте препарати: нестероїдні протизапальні засоби, блокатори кальцієвих каналів та інші ліки в частини пацієнток можуть посилювати набряки, але це не повинно зупиняти пошук небезпечних причин. Дивіться також огляд КДМ про гостре ушкодження нирок у вагітності та після пологів, огляд КДМ про післяпологову анемію та огляд КДМ про материнський сепсис.

Що не робити автоматично

• Не призначати сечогінні самостійно або “для швидшого сходження води” без діагнозу, тиску, ниркової оцінки й розуміння лактації та серцевого стану.
• Не масажувати болючу однобічно набряклу ногу до виключення тромбозу.
• Не заспокоювати пацієнтку телефоном, якщо є задишка або біль у грудях, непритомність, кровохаркання, високий тиск або неврологічні симптоми.
• Не списувати головний біль, зорові симптоми й набряки на недосипання без вимірювання артеріального тиску.
• Не називати набряк “після кесаревого так буває”, якщо він однобічний, болючий, гарячий або наростає.
• Не виписувати рекомендацію “спостерігати” без конкретних умов повторного звернення і часу контролю.

Домашні поради тільки після сортування

Коли немає тривожних ознак, поясніть пацієнтці, що організм поступово виводить зайву рідину. Корисно рухатися короткими відрізками кілька разів на день, не сидіти довго нерухомо, піднімати ноги під час відпочинку, пити відповідно до спраги й медичних обмежень, не перетискати ноги тісним одягом, стежити за сечовипусканням і тиском, якщо є гіпертензивний анамнез. При кесаревому розтині поради мають враховувати біль, рану, профілактику тромбозу і можливість ходити без перевантаження.

Повернення має бути негайним, якщо набряк став однобічним, з’явилися біль у литці, почервоніння, локальне тепло, задишка, біль у грудях, непритомність, сильний головний біль, миготіння перед очима, біль у правому підребер’ї, судоми, температура, різка слабкість, зменшення сечі або швидке погіршення. У післяпологової пацієнтки краще один раз переоцінити ризик, ніж втратити ранній тромбоз, прееклампсію або серцеву недостатність.

Шаблон запису

Післяпологовий день __. Пологи: вагінальні / кесарів розтин __, інструментальні пологи __, крововтрата __, інфузії __, тривала іммобілізація __. Скарга: набряки ніг з __, двобічні/однобічні __, динаміка __, біль у литці __, почервоніння __, локальне тепло __, болючість по ходу вен __, утруднена ходьба __. Дихання і серце: задишка __, ортопное __, біль у грудях __, серцебиття __, непритомність __, кашель або кровохаркання __. Прееклампсія: артеріальний тиск __, головний біль __, зір __, праве підребер’я __, нудота/блювання __, судоми __. Інфекція: температура __, озноб __, рана __, лохії __, сечові симптоми __. Огляд: пульс __, частота дихання __, сатурація киснем __, обидві ноги оглянуті __, різниця об’єму __, ямковий набряк __, шкіра __, пульсація стоп __. Ризики тромбозу: попередній тромбоз __, тромбофілія __, кесарів розтин __, ожиріння __, прееклампсія __, інфекція __, кровотеча/анемія __, іммобілізація __. Оцінка: очікуваний післяпологовий набряк / підозра на тромбоз / тромбоемболію легеневої артерії / післяпологову прееклампсію / серцеву недостатність / інфекцію / ниркову проблему / інше __. План: ультразвукове дослідження вен __, невідкладний маршрут __, лабораторії __, ехокардіографія __, контроль тиску __, рекомендації щодо руху і підняття ніг __, компресія після оцінки безпеки __, не призначати сечогінні самостійно __, умови негайного звернення пояснені __, контроль __.

Типові помилки

• Побачити дві набряклі стопи і не поставити жодного питання про задишку, біль у грудях, головний біль та артеріальний тиск.
• Назвати однобічний набряк “післяпологовою рідиною” без ультразвукового маршруту.
• Порадити більше ходити пацієнтці з болючою гарячою литкою.
• Не згадати тромбоемболію легеневої артерії, якщо набряки поєднуються з тахікардією або задишкою.
• Призначити сечогінний препарат без діагнозу, тиску, креатиніну, серцевої оцінки і плану контролю.
• Не відрізнити післяпологову прееклампсію від “нормальної втоми і води після пологів”.
• Не дати письмові умови негайного звернення, коли пацієнтка вже вдома з новонародженою дитиною.

Практичний висновок

Післяпологові набряки ніг найчастіше не є катастрофою, але вони мають пройти через коротке сортування. Якщо набряк двобічний, м’який, без болю, почервоніння, задишки, грудного болю, високого тиску, головного болю, зорових симптомів, гарячки й олігурії, можна пояснювати фізіологічну мобілізацію рідини та давати домашні поради. Якщо є однобічний набряк, біль у литці, задишка або біль у грудях, високий тиск, головний біль, зір, біль у правому підребер’ї, ортопное, гарячка або зменшення сечі, це вже не “після пологів так буває”. Це маршрут тромбозу, прееклампсії, серцевої недостатності, інфекції або ниркової проблеми.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів: три стани, за якими треба стежити після пологів
• Центри з контролю та профілактики захворювань: невідкладні материнські симптоми
• Відкритий огляд післяпологового догляду
• Відкритий огляд венозної тромбоемболії у вагітності та після пологів
• Королівський коледж акушерів і гінекологів: венозний тромбоз у вагітності та після народження
• Клінічний довідник про післяпологову прееклампсію
• Клінічний довідник про перипартальну кардіоміопатію

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів
• Огляд КДМ: післяпологова гіпертензія
• Огляд КДМ: післяпологовий головний біль
• Огляд КДМ: перипартальна кардіоміопатія
• Огляд КДМ: гостре ушкодження нирок у вагітності та після пологів
• Огляд КДМ: післяпологова анемія
• Огляд КДМ: материнський сепсис
• Архів клінічних оглядів КДМ