Травма сечоводу під час гінекологічної операції рідкісна, але саме вона часто стає ускладненням, яке найважче пояснювати після втручання. Проблема не тільки в тому, що сечовід тонкий і рухомий. Проблема в тому, що він перетинає кілька зон, де акушер-гінеколог працює щодня: біля лійково-тазової зв’язки, маткової артерії, кардинальної та крижово-маткової зв’язок, вагінального склепіння, бокової стінки таза й ділянок глибокого ендометріозу. Якщо операція складна, анатомія зміщена або тканини запалені, сечовід перестає бути “урологічною темою” і стає темою командної безпеки гінеколога.

Цей огляд не дублює матеріал про лапароскопічний вхід: там ідеться про перший доступ до черевної порожнини, троакар, точку Палмера і раннє розпізнавання травми входу. Тут фокус інший: що робити після входу, коли робота наближається до сечоводу; як не покладатися лише на “анатомія знайома”; коли цистоскопія справді потрібна; чому стент допомагає бачити сечовід, але не робить операцію безпечною автоматично; і які післяопераційні ознаки не можна списувати на звичайний біль чи парез кишківника.

Клінічна користь проста: перед перетином, коагуляцією або тракцією біля зони ризику команда має знати, де сечовід, що буде доказом його прохідності, хто викликає уролога і які слова підуть у протокол. Якщо цього плану немає, навіть технічно добра операція може завершитися пізнім гідронефрозом, сечовою норицею, уриномою, сепсисом або повторним втручанням.

Коли ризик вищий

Найбільша помилка – вважати, що травма сечоводу буває тільки під час онкогінекології або великої радикальної операції. Ризик зростає щоразу, коли нормальна площина тканин втрачена. Це можуть бути повторні операції, ендометріоз, запальний процес, велика міома, маса яєчника, абсцес, пролапс із великою реконструкцією, гістеректомія після кесаревого розтину, кровотеча, погана видимість, спайки, променеві зміни або аномалія сечової системи.

• Попередні операції. Серединна лапаротомія, кесарів розтин, гістеректомія на шийці, операція з приводу ендометріозу чи тазового абсцесу змінюють очікуваний хід тканин.
• Глибокий ендометріоз. Сечовід може бути втягнутий у фіброз або проходити ближче до зони дисекції, ніж очікується. Після такої операції корисний окремий маршрут із матеріалу про кишківник, сечовід і ознаки небезпеки після глибокого ендометріозу.
• Велика матка або бокова маса. Вони зміщують сечовід латерально чи медіально, підтягують маткову артерію і змінюють кут, під яким хірург заходить до параметрія.
• Запалення або кровотеча. У таких умовах енергія, затискач і сліпа перев’язка стають небезпечнішими за саму складність анатомії.
• Нирковий анамнез. Гідронефроз, єдина функціональна нирка, попередній сечовідний стент або низька розрахункова швидкість клубочкової фільтрації мають бути озвучені до перетину структур. Тут доречний зв’язок із передопераційною оцінкою ниркового ризику перед гінекологічною операцією.

Перед критичним етапом

Коротка пауза перед дисекцією біля сечоводу має бути такою ж звичною, як перевірка положення пацієнтки чи підрахунок інструментів. Потрібно назвати зону ризику, де очікується сечовід, чи він уже бачився, яким способом планують підтвердити його хід, чи є потреба в цистоскопії, чи доступний уролог, і що команда робить при підозрі на травму. Це не бюрократія; це захист від поспішного затискача в момент, коли всі втомилися або поле кровить.

Окремо варто домовитися про межу зупинки. Якщо сечовід не візуалізується, тканини не розділяються у правильній площині, кровотеча закриває поле, тепловий інструмент торкався підозрілої ділянки або після цистоскопії немає струменя сечі з одного боку, план має змінитися до завершення операції, а не після виписки пацієнтки.

Де найчастіше губиться сечовід

Сечовід варто мислити не як одну лінію, а як кілька небезпечних переходів. Біля входу в таз він перетинає клубові судини і може бути близько до лійково-тазової зв’язки. Далі він проходить уздовж бокової стінки таза. У нижньому відділі він проходить під матковою артерією, біля параметрія і кардинальної зв’язки, а потім наближається до вагінального склепіння та сечового міхура. Саме там дрібна тракція, глибокий шов або надмірна коагуляція можуть мати відкладений ефект.

• Лійково-тазова зв’язка. Перед її перетином сечовід має бути нижче і медіальніше поля, але при масі яєчника або спайках це правило може зламатися.
• Маткові судини. Сечовід проходить під матковою артерією; глибокий затискач або енергія в параметрії потребують свідомого контролю цієї точки.
• Крижово-маткові зв’язки. При ендометріозі або висіченні вузлів ця зона стає небезпечною через фіброз і втрату рухомості сечоводу.
• Вагінальне склепіння. Шов, кровоспинний затискач або коагуляція біля кута склепіння можуть травмувати дистальний відділ сечоводу чи сечовий міхур.
• Бокова стінка таза. Коли видимість погана, слід не тягнути тканини вгору “до знайомої форми”, а відновити анатомічну площину.

Цистоскопія: коли вона додає безпеки

Цистоскопія не замінює уважної дисекції, але допомагає виявити частину травм до завершення операції. Її варто розглядати після складної гістеректомії, операції біля параметрія, глибокого ендометріозу, значної кровотечі, реконструкції пролапсу, підозрілої коагуляції біля сечоводу, відсутності впевненості в дистальному відділі сечоводу або при будь-якому сумніві в цілісності сечового міхура.

На цистоскопії команда шукає не “гарну картинку”, а конкретні речі: цілісність слизової сечового міхура, відсутність шва або перфорації, симетричні струмені сечі з обох отворів сечоводів, час появи струменя, колір сечі, кров або підозріле витікання. Відсутність струменя з одного боку не завжди означає повну травму, але це не результат, з яким варто спокійно завершувати операцію без пояснення і плану.

Важливо не переоцінювати нормальну цистоскопію. Теплова травма, часткове ушкодження або лігатура, яка ще не дала повної обструкції, можуть проявитися пізніше. Тому нормальні струмені не звільняють від документації ризику і післяопераційної настороженості, якщо дисекція була складною.

Стент: допомога, а не амулет

Профілактичний сечовідний стент може допомогти знайти сечовід у складній анатомії, але він не запобігає травмі сам по собі. Стент робить сечовід відчутнішим і видимішим у певних умовах, проте затискач, енергія або шов можуть травмувати сечовід і зі стентом. Тому правильне питання не “ставити всім чи нікому”, а “чи змінить стент план у цієї пацієнтки”.

Розглянути стент варто при глибокому ендометріозі з гідронефрозом, повторній складній операції, великій боковій масі, очікуваній роботі біля параметрія, одній функціональній нирці, попередній сечовідній операції або коли урологічний етап уже імовірний. Але стент потребує плану встановлення, контролю, видалення і пояснення пацієнтці: біль, гематурія, інфекція, міграція та потреба в повторному візиті не мають бути несподіванкою.

Як діяти при підозрі на травму

Якщо виникла підозра на травму сечоводу, перша дія – зупинитися. Не варто накладати додаткові затискачі “для певності”, коагулювати підозрілу ділянку або закривати поле без огляду. Потрібно відновити видимість, прибрати кров і дим, знайти сечовід вище та нижче підозрілої ділянки, оцінити перистальтику, колір, цілісність стінки, наявність витікання, близькість швів або кліпс.

Раннє залучення уролога краще за пізню гордість. Якщо травма очевидна, якщо не видно обидва кінці, якщо є термічне ушкодження, повний перетин, перев’язка, значна ішемія або дистальна травма біля сечового міхура, уролог має бути залучений під час тієї самої операції. У частині випадків достатньо ретроградного стентування, у частині потрібне ушивання, реімплантація або інший реконструктивний етап. Дренаж без усунення причини не є лікуванням.

Якщо травму не підтверджено, але сумнів лишається, це теж має наслідки: документувати складний етап, пояснити післяопераційний план, визначити поріг для креатиніну, УЗД нирок або комп’ютерної томографії-урографії, не виписувати пацієнтку без маршруту швидкого повернення при болю, гарячці, нудоті, олігурії або водянистому підтіканні.

Після операції: не пропустити відкладену травму

Частина травм сечоводу проявляється не на столі, а через дні. Післяопераційний біль у боці, гарячка, нудота, блювання, парез кишківника, наростання креатиніну, олігурія, гематурія, водянисте вагінальне підтікання, біль у животі, уринома або септична картина мають запускати пошук, особливо якщо операція була складною біля сечоводу. Тут корисні суміжні маршрути: парез кишківника чи ушкодження кишки після лапароскопії, післяопераційна затримка сечі та післяопераційне гостре ушкодження нирок.

УЗД нирок може швидко показати гідронефроз, але нормальне УЗД не завжди закриває питання, якщо симптоми переконливі. Комп’ютерна томографія-урографія або інше контрастне дослідження за участю уролога потрібні при підозрі на витікання, обструкцію, уриному або складну травму. Якщо є стент, потрібно знати, коли його видаляти і хто відповідає за цей візит; “десь потім у уролога” не є планом.

Що записати в протокол

Добрий протокол не має бути довгим, але має бути конкретним. Він захищає пацієнтку, бо наступний лікар розуміє, що саме відбулося. Він захищає команду, бо показує, що ризик був оцінений і керований. І він допомагає швидко розпізнати ускладнення, якщо воно все ж проявиться після виписки.

• Які чинники ризику були до операції: попередні втручання, ендометріоз, спайки, маса, гідронефроз, нирковий анамнез.
• Де очікувався сечовід і на якому етапі він був візуалізований або пальпований через стент.
• Чи була цистоскопія, що саме побачено, чи були струмені з обох боків, чи була травма сечового міхура.
• Чи був сечовідний стент, з якого боку, хто його встановив і який план видалення.
• Чи була підозра на травму, кого залучали, яке рішення прийняли і який післяопераційний контроль потрібен.
• Які ознаки небезпеки пояснені пацієнтці при виписці.

Що записати

Перед операцією визначено підвищений / звичайний ризик травми сечоводу __. Чинники ризику: попередні операції __, глибокий ендометріоз __, маса або запальний процес __, гідронефроз / єдина нирка / попередній стент __. Під час операції сечовід зліва візуалізовано / не візуалізовано __, справа візуалізовано / не візуалізовано __. Критичні етапи біля сечоводу: лійково-тазова зв’язка __, маткові судини __, параметрій __, крижово-маткові зв’язки __, вагінальне склепіння __. Цистоскопія виконана так / ні __; струмінь зліва є / немає / не оцінювався __, справа є / немає / не оцінювався __; сечовий міхур без видимої травми / є знахідка __. Сечовідний стент так / ні __, сторона __, план видалення __. Підозра на травму так / ні __; уролог залучений так / ні __; післяопераційний контроль: креатинін __, УЗД нирок __, консультація уролога __, ознаки небезпеки пояснені __.

Типові помилки

• Не назвати сечовід у плані, хоча операція йде біля параметрія або глибокого ендометріозу.
• Покладатися на знайому анатомію при повторній операції, великій масі або запаленні.
• Використовувати енергію біля невпізнаної трубчастої структури.
• Вважати профілактичний стент повним захистом від травми.
• Завершити операцію після відсутнього струменя на цистоскопії без плану пояснення.
• Не записати складний етап, бо явної травми не було видно.
• Списати післяопераційний біль у боці, гарячку або зростання креатиніну на “звичайне відновлення”.
• Виписати пацієнтку зі стентом без дати контролю або відповідального лікаря.

Клінічний підсумок

Безпека сечоводу в гінекологічній операції починається до першого затискача біля параметрія. Якщо є рубці, ендометріоз, маса, гідронефроз або складна гістеректомія, сечовід треба шукати активно, а не згадувати про нього після кровотечі. Цистоскопія корисна, коли результат змінює рішення; стент корисний, коли допомагає в конкретній анатомії; уролог потрібен рано, коли травма можлива або підтверджена. Найгірша тактика – закінчити операцію з невимовленим сумнівом. Найкраща – назвати ризик, підтвердити прохідність, записати знахідки і дати післяопераційній команді зрозумілий маршрут.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: лапароскопічний вхід, пупок, Палмер і троакар
• Огляд КДМ: парез кишківника чи ушкодження кишки після лапароскопії
• Огляд КДМ: післяопераційна затримка сечі
• Огляд КДМ: післяопераційне гостре ушкодження нирок
• Огляд КДМ: нирки перед гінекологічною операцією
• Огляд КДМ: глибокий ендометріоз після операції
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• AUA: уротравматологічна настанова.
• PMC: повний текст уротравматологічної настанови AUA.
• EAU: уротравматологічна настанова 2026.
• NHS: шотландський протокол мінімізації травми сечових шляхів.
• PMC: ятрогенна травма сечоводу.
• PMC: урологічні травми під час гінекологічної операції.
• PubMed: AAGL щодо цистоскопії після лапароскопічної гістеректомії.