Вколочена голівка при кесаревому розтині найчастіше з’являється там, де пологи вже довго працювали в другому періоді, голівка низько в тазу, є набряк передлеглої частини, неправильна позиція або невдала спроба оперативного вагінального народження. Для операційної команди це не дрібна технічна незручність. Це момент, коли кожна хвилина, кожна зайва тракція і кожне неузгоджене слово можуть збільшити ризик розширення розрізу матки, кровотечі, травми сечового міхура, затримки народження і потреби в реанімації новонародженого.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про затримку прогресу пологів, оперативні вагінальні пологи або TOLAC/VBAC після кесаревого розтину. Там фокус на виборі маршруту до операції. Тут фокус інший: кесарів уже обраний або став потрібним, а голівка плода низько і щільно в тазу. Питання звучить практично: як не перетворити складний кесарів розтин на неконтрольовану операційну подію.

RCOG описує цю проблему як окремий сценарій командної безпеки, а не як приватну майстерність одного оператора. NICE NG192 нагадує про потребу в структурованому рішенні щодо кесаревого розтину, інформуванні пацієнтки, готовності анестезії та неонатології. NICE IPG800 окремо оцінює балонний пристрій для підйому голівки при невідкладному кесаревому у другому періоді: його не треба сприймати як магічну заміну навичкам, але він може бути частиною підготовленого протоколу.

Коли думати про вколочену голівку ще до розрізу

Найгірший варіант – здивуватися вже після відкриття матки. Перед кесаревим у другому періоді коротко назвіть ризик уголос. Це займає менше хвилини, але змінює поведінку команди: хтось готує додаткові інструменти, хтось попереджає неонатолога, хтось перевіряє сечовий міхур, хтось думає про кров і доступ.

• Тривалий другий період. Чим довше голівка стоїть низько, тим частіше є набряк, конфігурація і щільне прикладення до таза.
• Невдала або зупинена інструментальна спроба. Після вакууму або щипців голівка може бути нижче, набряклішою і складнішою для зворотного виведення через розріз.
• Потилично-задня або поперечна позиція. Якщо позиція не уточнена, ризик несподіваного важкого вивільнення зростає; поруч тримайте маршрут про потилично-задній вид і ручну ротацію.
• Станція низька, але прогресу немає. Це не завжди означає, що операція буде простою: голівка може бути низько, але заклиненою.
• Тахісистолія або патологічне КТГ. Якщо рішення про кесарів приймається швидко через стан плода, команда має менше часу, але все одно повинна назвати технічний ризик. Для первинної корекції дивіться огляди про тахісистолію і КТГ у пологах.
• Рубець на матці. При TOLAC/VBAC важливо не пропустити розрив матки, але навіть без розриву другий період після рубця потребує обережного нижнього сегмента і готовності до кровотечі.

Командна пауза перед початком

Перед шкірним розрізом або одразу після рішення про ургентний кесарів корисна коротка фраза: “Другий період, голівка низько, ризик вколоченої голівки. Потрібні додаткові руки, неонатолог, готовність крові, план вивільнення”. Це не бюрократія. Це спосіб перевести складність з голови оператора в спільну карту дій.

1. Оператор. Якщо є менш досвідчений хірург, поруч має бути старший колега до того, як ситуація стане кровоточивою.
2. Анестезія. Потрібно знати, чи адекватна анестезія, чи можливе швидке розширення, чи є венозний доступ і план при кровотечі.
3. Неонатолог. Другий період, патологічне КТГ, невдала інструментальна спроба або довге вивільнення підвищують шанс низької оцінки за шкалою Апгар і потреби в реанімації.
4. Сечовий міхур. Катетер має працювати, міхур має бути порожній, а розтин нижнього сегмента – свідомо обраний, не зроблений навмання в набряклу тканину.
5. Кров. Не кожен випадок потребує масивної підготовки, але при тривалому другому періоді, рубці, інфекції, ожирінні або підозрі на розширення розрізу матки поріг готовності має бути нижчим.

Після входу в матку: не тягнути сильніше

Класична пастка – відкрити матку, не знайти зручної площини під голівкою і почати тягнути сильніше. Це може призвести до Т-подібного або бічного розширення розрізу, ушкодження судин матки, травми сечового міхура або довшої затримки народження. Якщо голівка не йде, відповідь не “більше сили”, а “інша техніка і більше координації”.

Підйом знизу

Підйом знизу здається простим, але він небезпечний, якщо виконується без координації. Асистент у піхві не має “виштовхувати дитину будь-якою ціною”. Його завдання – плавно підняти голівку в напрямку розрізу, поки оператор контролює матковий розріз і обирає момент для виведення. Якщо два рухи не синхронні, тканини отримують зайве навантаження.

Перед підйомом знизу варто коротко проговорити: хто асистує, чи змінено рукавички/поле за локальним протоколом, куди саме спрямований рух, коли зупинитися, хто каже “стоп”. Якщо підйом не спрацьовує швидко, не треба повторювати його багато разів. Тоді переходять до іншої техніки або залучають старшого оператора.

Зворотна тазова екстракція

Зворотна тазова екстракція може бути корисною при глибоко вколоченій голівці, коли голівку важко підняти без травми. Оператор знаходить стопи, виводить тазовий кінець через розріз і завершує народження у контрольованій послідовності. Це потребує навички. Якщо команда не тренувалася, момент ургентного кесаревого – поганий час для першого знайомства з технікою.

Практично це означає: протокол відділення має містити не тільки слова “можна розглянути”, а й навчання. Хто вміє виконувати техніку? Коли його викликають? Чи є симуляційний сценарій? Як документувати? Без цього навіть хороша техніка залишиться теорією, яка не допоможе о третій ночі.

Балонний пристрій

Балонний підймач голівки може встановлюватися до розрізу матки у вибраних сценаріях, щоб підняти голівку з таза. NICE IPG800 підкреслює, що така технологія потребує відповідного навчання, клінічного нагляду й аудиту результатів. У практиці це означає: пристрій має бути доступний, команда має знати показання і техніку, а рішення про його використання не повинно затримувати невідкладне розродження.

Не варто писати в протоколі “використати балон” як універсальну відповідь. У частини пацієнток він може бути недоречним або запізнілим. У частини він може допомогти, якщо ризик розпізнаний до початку операції. Ключове слово – не пристрій, а підготовка.

Чого не робити

• Не продовжувати силову тракцію, якщо голівка не виходить після перших акуратних спроб.
• Не просити випадкового асистента “штовхнути знизу”, не пояснивши напрямок і момент дії.
• Не робити повторні хаотичні спроби різними техніками без короткої командної паузи.
• Не забувати про сечовий міхур і латеральні кути розрізу матки, коли операція переходить у поспіх.
• Не відкладати виклик старшого оператора до моменту, коли вже є розрив, кровотеча і втомлена команда.
• Не називати невдалу інструментальну спробу “майже народилася” без нового плану кесаревого розтину.
• Не завершувати операцію без опису техніки вивільнення голівки, розширень розрізу, крововтрати і стану новонародженого.

Неонатальний блок

При складному кесаревому у другому періоді неонатальна команда має знати не тільки “кесарів”. Потрібно передати: причина операції, тривалість другого періоду, чи була невдала інструментальна спроба, яка була кардіотокографія, скільки часу тривало вивільнення, чи були складні маніпуляції, оцінка за шкалою Апгар і чи взяті гази пуповинної крові. Це допомагає неонатологу оцінити ризик ацидемії, травми, потреби у спостереженні й подальшому документуванні.

Якщо є низька оцінка за шкалою Апгар, патологічне pH або потреба в вентиляції, акушерська документація має бути точною. Не з фразою “дитину дістали важко”, а з послідовністю: час рішення, час розрізу, час народження, техніка, КТГ до рішення, крововтрата, стан матки і передача команді новонародженого.

Фраза для операційного протоколу

Кесарів розтин виконано у другому періоді пологів через __. До операції визначено ризик вколоченої голівки: тривалий другий період __, станція __, позиція __, набряк передлеглої частини __, попередня інструментальна спроба так/ні __, TOLAC/VBAC так/ні __. Команда попереджена: старший оператор __, анестезіолог __, неонатолог __, кров/венозний доступ __. Після розрізу матки голівка плода: легко виведена / глибоко вколочена __. Використана техніка: акуратне виведення через розріз / підйом знизу / зворотна тазова екстракція / балонний підймач / інше __. Кількість спроб __, час від розрізу матки до народження __. Розширення розрізу матки: ні/так __, ушкодження сечового міхура або судин: ні/так __, крововтрата __ мл. Новонароджений переданий неонатологу о __, оцінка за шкалою Апгар __, гази пуповинної крові взяті так/ні __. Післяопераційний розбір потрібен так/ні __.

Пояснення пацієнтці після операції

Після складного кесаревого не варто обмежуватися фразою “голівка застрягла”. Краще сказати простими словами: “Під час операції голівка дитини була дуже низько в тазу після тривалих пологів, тому її було складніше безпечно вивести. Ми використали спеціальну техніку, щоб народити дитину і зменшити ризик травми. Окремо перевірили матку, сечовий міхур, крововтрату і стан дитини”. Якщо були розширення розрізу, значна крововтрата або неонатальна реанімація, це потрібно пояснити чесно і занести в план майбутніх вагітностей.

Що внести в локальний протокол

• Критерії ризику перед кесаревим у другому періоді.
• Хто має бути викликаний до початку операції або одразу після рішення.
• Які техніки команда реально використовує: підйом знизу, зворотна тазова екстракція, балонний пристрій.
• Як проводиться симуляційне навчання і хто відповідає за підтримання навички.
• Які дані обов’язково входять в операційний протокол і неонатальну передачу.
• Як проводиться командний розбір після складного або травматичного випадку.

Практичний висновок

Вколочена голівка при кесаревому розтині в другому періоді – це сценарій, де добрий результат частіше народжується з підготовки, а не з героїчної сили. Розпізнайте ризик до розрізу, назвіть його команді, викличте потрібних людей, припиніть силову тракцію при першій невдачі, оберіть техніку, яку команда вміє виконувати, і запишіть подію так, щоб наступний лікар зрозумів, що сталося. У цьому і є різниця між складною операцією і хаосом.

Джерела

• RCOG: науковий огляд ведення вколоченої голівки при кесаревому народженні
• NICE NG192: рекомендації щодо кесаревого розтину
• NICE IPG800: балонний пристрій для підйому голівки при невідкладному кесаревому в другому періоді
• Exxcellence: кесарів розтин із глибоко вколоченою голівкою плода

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: затримка прогресу пологів
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи
• Огляд KDM: потилично-задній вид і ручна ротація
• Огляд KDM: TOLAC/VBAC після кесаревого розтину
• Огляд KDM: тахісистолія матки
• Огляд KDM: КТГ у пологах
• Огляд KDM: плечова дистоція
• Огляд KDM: гази пуповинної крові
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Усі клінічні огляди KDM