Денге у вагітності варто згадати щоразу, коли вагітна або пацієнтка в ранньому післяпологовому періоді має гарячку після подорожі, проживання чи роботи в регіоні, де можливі комарині вірусні інфекції. Для акушера-гінеколога це не екзотична тема з підручника. Це практичне рішення в перші хвилини прийому: не дати НПЗП до виключення денге, не пропустити тромбоцитопенію і гемоконцентрацію, оцінити кровотечу, гідратацію, попереджувальні ознаки, термін вагітності й потребу в спостереженні.

Денге може починатися як “звичайний вірус”: раптова гарячка, сильний головний біль, біль за очима, біль у м’язах або суглобах, нудота, блювання, висип, слабкість. У вагітної такі симптоми легко пояснити грипоподібною інфекцією, теплом, харчовим отруєнням або пієлонефритом. Але після подорожі помилка з першою таблеткою має ціну: ібупрофен, напроксен, ацетилсаліцилова кислота та інші НПЗП можуть підсилити кровотечний ризик, якщо це денге. До виключення денге для жарозниження обирайте парацетамол у безпечній добовій межі за інструкцією, гідратацію й повторну оцінку.

Опорні джерела: CDC: денге і вагітність, CDC: клінічна допомога при денге, CDC: діагностика денге, CDC: клінічні ознаки денге, CDC: профілактика укусів комах і WHO: денге і тяжка денге. Адреси перевірені перед публікацією.

Коли думати про денге

Питання “де ви були останні два тижні?” має стояти поруч із питаннями про сечові симптоми, кашель, діарею і контакт із хворими. Денге підозрюють не лише після туристичної поїздки. Це може бути робота, відвідування родичів, пересадка з кількома днями перебування, сезонна поїздка, життя в регіоні з активною передачею або повернення партнера з такого регіону, якщо пацієнтка також мала місцевий вплив комарів. Уточніть країну, місто або сільську місцевість, дату повернення, дату початку гарячки, укуси комарів, висип, кровотечі, блювання, біль у животі, прийняті препарати і чи були схожі хворі поряд.

Денге не має одного симптому, який одразу закриває діагноз. Тому краще мислити сценаріями. Гарячка після подорожі плюс тромбоцитопенія, лейкопенія, підвищений гематокрит, висип, біль за очима, сильний міалгічний біль або кровоточивість – це привід діяти як при можливому денге, доки не доведено інше. Одночасно не забувайте про малярію: у вагітної гарячка після певних подорожей потребує швидкого виключення малярії, бо затримка небезпечна для матері й плода.

Перша оцінка на прийомі

Спочатку безпека матері. Оцініть температуру, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, сатурацію, свідомість, діурез, здатність пити, ортостаз, ознаки зневоднення і кровотечі. Подивіться шкіру, слизові, ясна, місця ін’єкцій, наявність петехій, гематом, носової або вагінальної кровотечі. Запитайте про біль у животі, наростаюче блювання, млявість, неспокій, запаморочення, непритомність, задишку, холодні кінцівки, зменшення сечі та зменшення рухів плода.

Попереджувальні ознаки – це не дрібні скарги. Сильний або наростаючий біль у животі, повторне блювання, клінічне накопичення рідини, кровотеча зі слизових, млявість або неспокій, збільшення печінки, швидке підвищення гематокриту разом зі зниженням тромбоцитів, гіпотензія, шок, задишка або значне зменшення діурезу потребують невідкладного маршруту. У вагітної поріг для консультації інфекціоніста, госпіталізації або спостереження має бути нижчим, ніж у здорової невагітної людини.

Аналізи і повтор

Базовий набір у більшості клінічних ситуацій: загальний аналіз крові з тромбоцитами, гематокрит у динаміці, печінкові ферменти, креатинін, електроліти, глюкоза за показаннями, аналіз сечі з посівом при сечових симптомах, тест на малярію за маршрутом подорожі, а також тестування на денге за днем хвороби й доступністю лабораторії. На ранніх днях хвороби корисні методи, які шукають вірусний або антигенний сигнал; пізніше зростає роль серології. Не пишіть у висновку “аналіз на денге негативний” без дати хвороби й типу тесту.

Один нормальний гематокрит або одна нормальна кількість тромбоцитів не завершують історію. Критична фаза часто припадає на час, коли гарячка спадає, а пацієнтка може подумати, що небезпека минула. Якщо підозра зберігається, домовтеся про повторний огляд і повтор крові через 24-48 годин або раніше за попереджувальних ознак. У виписці має бути не лише “пити воду”, а конкретний план: скільки пити, коли повертатися, які симптоми є приводом для невідкладного звернення і хто перегляне аналізи.

Що не призначати до виключення денге

НПЗП не призначати до виключення денге: ібупрофен, напроксен, кеторолак, диклофенак і ацетилсаліцилова кислота небажані через кровотечний ризик. Це стосується і “звичайної” таблетки від гарячки, і внутрішньом’язової ін’єкції від болю, і післяопераційного або післяпологового знеболення, якщо сценарій гарячки після подорожі ще не розібраний. Парацетамол не лікує денге, але є безпечнішою жарознижувальною опцією, якщо немає протипоказань, перевищення добової дози або тяжкого ураження печінки.

Не призначайте антибіотик лише тому, що вагітна має високу температуру. Антибіотик потрібний при бактеріальному сценарії, сепсисі, пієлонефриті, пневмонії, хоріоамніоніті, післяпологовому ендометриті або іншому обґрунтованому джерелі. Але при денге антибіотик не замінює гідратацію, динаміку гематокриту й тромбоцитів, контроль кровотечі та попереджувальних ознак. Якщо клініка змішана, лікуйте бактеріальний ризик, але не втрачайте денге-маршрут.

Гідратація без крайнощів

Денге – це не тільки гарячка. Ризик погіршення часто пов’язаний із витоком плазми, гемоконцентрацією, блюванням, поганим питтям і кровотечею. Якщо пацієнтка п’є, не блює, має нормальний тиск, добрий діурез і немає попереджувальних ознак, можливий амбулаторний маршрут із чітким повторним оглядом. Якщо є блювання, ортостаз, млявість, наростання гематокриту, падіння тромбоцитів, кровотеча або неможливість пити, потрібна інфузійна оцінка і часто госпіталізація.

Інфузія при денге має бути керованою, а не “чим більше, тим краще”. Недостатня рідина погіршує перфузію, але надмірна може спричинити набряк легень або посилити дихальні проблеми, особливо у вагітної. У висновку варто фіксувати масу, тиск, пульс, діурез, сатурацію, гематокрит, тромбоцити, кількість пероральної рідини, обсяг інфузії і відповідь на неї. Якщо потрібний моніторинг щогодини, це вже не сценарій “поспостерігаємо вдома”.

Плід після стабілізації матері

Плід після стабілізації матері оцінюють за терміном вагітності й симптомами. Якщо мати нестабільна, перший спосіб допомогти плоду – стабілізувати материнську перфузію, кисень, тиск і гідратацію. Після цього врахуйте термін, рухи плода, кровотечу, перейми, біль, стан шийки матки, навколоплідні води, плаценту і потребу в КТГ або УЗД. При зменшенні рухів плода використовуйте окремий маршрут, а не пояснюйте все “вірусом”.

У вагітних із денге описують ризики передчасних пологів, кровотечі, низької маси при народженні, тяжкого материнського перебігу та перинатальної передачі біля пологів. Це не означає, що кожна гарячка після подорожі завершується погано. Але це означає, що акушерський план має бути видимим: хто спостерігає, коли повторити аналізи, коли оцінити плід, що робити при кровотечі, коли потрібен стаціонар і як діяти, якщо пологи починаються в гострій фазі.

Пологи і післяпологовий ризик

Якщо можливо, не плануйте неургентне розродження в період активної гарячки, гемоконцентрації, падіння тромбоцитів або кровотечі лише за календарем. Рішення про пологи має залежати від стану матері, плода, терміну, акушерських показань і можливості безпечно вести кровотечний ризик. Перед пологами або операцією потрібні актуальні тромбоцити, гематокрит, клінічна оцінка кровотечі, венозний доступ, готовність до післяпологової кровотечі та командна домовленість з анестезіологом і неонатологом.

Після пологів не розслабляйтеся, якщо температура знизилася. Критична фаза може збігтися з післяпологовим періодом, коли кровотеча, анемія, зневоднення, інфузії й втома легко маскують погіршення. Контролюйте тонус матки, обсяг крововтрати, гемодинаміку, діурез, гематокрит, тромбоцити, печінкові ферменти й симптоми. При гарячці після кесаревого розтину диференціал включає ендометрит, ранову інфекцію, пієлонефрит, тромбоз, пневмонію та денге, якщо була відповідна подорож.

Що сказати пацієнтці

Пояснення має бути коротким і не лякати. Денге передається через укуси комарів, а не через звичайний побутовий контакт у кабінеті. Потрібно пити, уникати НПЗП, не приймати ацетилсаліцилову кислоту, не робити зайвих ін’єкцій “від температури”, стежити за сечею, кровотечею, болем у животі, блюванням, слабкістю, запамороченням, задишкою і рухами плода. Якщо температура спала, але з’явилися попереджувальні ознаки, звертатися треба негайно, а не чекати планового дзвінка.

Для профілактики нових укусів порадьте репелент, дозволений для вагітних за інструкцією, одяг із довгими рукавами, сітки на вікнах, кондиціонування або закриті приміщення, москітну сітку, усунення стоячої води біля житла і особливу увагу в денний час, коли можуть кусати переносники денге. Якщо пацієнтка планує подорож під час вагітності, обговоріть маршрут до поїздки, а не після першого підвищення температури.

Шаблон запису

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Гарячка з __, максимум __. Подорож або перебування в регіоні ризику: країна/місто __, дати __, повернення __. Укуси комарів так-ні __. Симптоми: головний біль __, біль за очима __, м’язовий або суглобовий біль __, висип __, нудота __, блювання __, біль у животі __, кровотеча __, діурез __, запаморочення __. Прийняті ліки: парацетамол __, НПЗП/ацетилсаліцилова кислота так-ні __. Стан: тиск __, пульс __, сатурація __, ортостаз __, зневоднення __, свідомість __. Аналізи: тромбоцити __, гематокрит __, лейкоцити __, печінкові ферменти __, креатинін __, тестування на денге __, малярія виключена/не показана/план __. Плід: рухи __, КТГ/УЗД за терміном __. НПЗП не призначати до виключення денге; гідратація __; попереджувальні ознаки пояснені; повторний огляд/кров __; показання до стаціонару __.

Практичний висновок

Денге у вагітності – це тема першого рішення, а не пізнього підтвердження. Якщо є гарячка після подорожі, спочатку поставте денге в диференціал, не призначайте НПЗП, оцініть тромбоцити, гематокрит, кровотечу, гідратацію і попереджувальні ознаки. Плід оцінюйте після стабілізації матері й за терміном вагітності. Пологи плануйте з урахуванням тромбоцитів і кровотечного ризику. Найслабше місце маршруту – виписати пацієнтку без конкретної дати повторної крові й без слів, коли повертатися негайно.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: спека у вагітність, теплове виснаження і тепловий удар
• Огляд KDM: парацетамол у вагітності й лактації
• Огляд KDM: норовірус у вагітності, діарея, блювання і дегідратація
• Огляд KDM: бактеріальна діарея у вагітності
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: зменшення рухів плода
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

1. CDC: денге і вагітність.
2. CDC: клінічна допомога при денге.
3. CDC: діагностика денге.
4. CDC: клінічні ознаки денге.
5. CDC: профілактика укусів комах.
6. WHO: денге і тяжка денге.