Succenturiate placenta або додаткова частка плаценти – це ситуація, коли поряд з основним плацентарним диском є один або кілька менших плацентарних фрагментів, сполучених із ним судинами в оболонках. Bilobed placenta близька за логікою, але частки зазвичай більш співмірні. Для акушера-гінеколога різниця між “симпатичною морфологією” і небезпечною знахідкою залежить від траєкторії судин, відстані до внутрішнього вічка, супутнього низького розташування плаценти, місця входження пуповини та плану третього періоду пологів.

Цей матеріал не дублює окремий огляд KDM про vasa previa і не повторює ширший алгоритм про marginal/velamentous cord insertion. Тут фокус вужчий: що робити, коли УЗД бачить accessory placental lobe, двочасткову плаценту або незрозумілу плацентарну тканину збоку від основної плаценти. Опорні джерела – SMFM Consult Series #37 щодо vasa previa, ISUOG patient information щодо succenturiate placenta, ISUOG матеріал про placental masses, variants and lesions, open-access огляд retained placenta after vaginal delivery, систематичний огляд risk factors for non-adherent retained placenta, NCBI Bookshelf про postpartum hemorrhage і placenta abnormalities, а також новіший SMFM-документ про bleeding in the late preterm period, де плацентарні та судинні причини кровотечі залишаються окремим маршрутом.

1. Що саме треба назвати

У висновку небажано писати тільки “плацента з додатковою часткою”. Така фраза не відповідає на головні клінічні питання. Опишіть, чи це succenturiate lobe – маленька accessory lobe окремо від основної плаценти, чи bilobed placenta – дві більші частки, чи є лише підозра на плацентарну тканину, яку треба відрізнити від clot, placental lake, chorioangioma, circumvallate edge, subchorionic hematoma або focal PAS-marker у контексті рубця.

Мінімальний опис має містити: локалізацію основної плаценти; локалізацію додаткової частки; відстань плацентарної тканини та connecting vessels до внутрішнього вічка; місце входження пуповини, якщо його видно; чи є membranous vessels; чи виконано color Doppler; чи потрібен transvaginal ultrasound; ріст плода, води та супутні плацентарні знахідки. Якщо частка погано візуалізується через задню плаценту, ожиріння, рубець, позицію плода або пізній термін, краще чесно написати “потребує дооцінки”, ніж створити хибне заспокоєння.

2. Не пропустити vasa previa

Для succenturiate або bilobed placenta найбільша антенатальна пастка – не сама додаткова тканина, а судини між частками. У термінах SMFM, vasa previa може бути пов’язана не тільки з velamentous cord insertion, а й з судинами, що проходять між placental lobes. Якщо ці судини розташовані над внутрішнім вічком або в близькій близькості до нього, розрив оболонок може призвести до швидкої фетальної крововтрати. Саме тому “подивилися плаценту трансабдомінально” не завжди достатньо.

Практичний тригер для transvaginal ultrasound with color Doppler: accessory lobe, bilobed placenta, velamentous insertion, low-lying placenta або placenta previa в поточній чи попередній оцінці, IVF-вагітність, незрозуміла судина в нижньому сегменті, кровотеча без очевидного джерела, або фраза в протоколі “connecting vessels not assessed”. TVUS тут не “агресивний додатковий тест”, а спосіб побачити саме ту ділянку, де ризик має найбільше значення.

У документації краще уникати розпливчастих формулювань “vasa previa не видно”. Сильніший запис: “TVUS + color Doppler: fetal vessels overlying/within close proximity to internal os не візуалізуються; connecting vessels між частками проходять __ см від internal os; vasa previa виключена / підозра / підтверджена”. Якщо нижній сегмент не оцінений, так і пишіть: “vasa previa не може бути виключена цим дослідженням”.

3. Коли досить спостереження

Ізольована невелика accessory lobe, яка розташована далеко від нижнього сегмента, із чітко видимими connecting vessels поза зоною internal os, нормальним місцем входження пуповини, нормальним ростом плода і без кровотечі, зазвичай не потребує драматичного маршруту. Пацієнтці не треба казати, що “плацента неправильна” або що кесарів розтин неминучий. Краще пояснити дві конкретні речі: ми перевірили, що судини не проходять біля шийки; після народження команда огляне плаценту, щоб переконатися, що всі частки вийшли.

Контроль росту вирішують індивідуально. Сам по собі succenturiate lobe не дорівнює FGR, але якщо є velamentous/marginal cord insertion, SUA, low-lying placenta, кровотечі, попередній FGR, гіпертензія, abnormal Doppler або сумнів у плацентарній масі, growth ultrasound має більше сенсу. Якщо плацентарна знахідка виявлена пізно, а нижній сегмент не був якісно оцінений раніше, пріоритет – не “переміряти частку”, а закрити питання судин.

4. Коли маршрут стає високоризиковим

• Підозра на fetal vessels біля internal os: терміново дооцінити TVUS color Doppler або скерувати у fetal medicine, бо це вже не просто accessory lobe.
• Підтверджена vasa previa: далі працює окремий протокол vasa previa: плановий кесарів розтин до пологової діяльності/розриву оболонок за локальним маршрутом, антенатальні кортикостероїди й госпіталізація індивідуально.
• Кровотеча у другій половині вагітності: не списуйте її на “низьку плаценту” або “поліп”; перевірте placenta previa, abruption, vasa previa і стан плода.
• Нечітка плацентарна маса: подумайте про chorioangioma, hematoma, lake/lacunae, PAS-context, circumvallate placenta, особливо якщо є рубець, placenta previa або vascular mass на Doppler.
• Пологи в установі без доступу до невідкладного кесаревого: якщо vasa previa не виключена, маршрут треба змінити до початку пологів, а не під час розриву оболонок.

5. Третій період пологів: маленька частка може стати великою проблемою

Після народження при succenturiate placenta треба оглянути плаценту так, ніби ви шукаєте не “красиву анатомію”, а відсутній фрагмент. Основний диск може виглядати цілим, але в оболонках будуть розірвані судини, що йшли до accessory lobe. Якщо маленька частка залишилася в порожнині матки, можливі retained placenta, primary postpartum hemorrhage, subinvolution або secondary postpartum hemorrhage через дні чи тижні.

У пологовій документації варто заздалегідь написати: “known succenturiate/bilobed placenta – inspect placenta and membranes for completeness during third stage”. Після народження перевірте материнську поверхню, край плаценти, оболонки, судини, що закінчуються в розриві оболонок, і кількість/цілісність часток. Якщо є кровотеча, атонія, відсутність частини плаценти, розірвані судини або підозра на retained products, не чекайте “само очиститься”: діє PPH/retained placenta route.

Якщо пологи закінчилися кесаревим розтином, ризик не зникає автоматично: додаткова частка може бути латеральною, фундальною або задньою і не завжди очевидною в операційному полі. Ручна ревізія порожнини не має бути грубою, але команда має цілеспрямовано переконатися, що плацентарна тканина не залишилася. Якщо є placenta previa, рубець або підозра на PAS, дійте особливо обережно: retained tissue і placenta accreta spectrum – різні задачі, але в реальному кровоточивому сценарії вони можуть виглядати схоже.

6. Диференціал на УЗД

Не кожна окрема округла структура біля плаценти є succenturiate lobe. Placental chorioangioma частіше має судинність усередині маси або feeding vessel; placental lake зазвичай має інший венозний характер потоку; subchorionic hematoma змінюється з часом і не має плацентарної судинної архітектури; circumvallate placenta дає rolled edge або membrane shelf, а не справжній окремий лоб; PAS-lacunae оцінюються в контексті previa/рубця, clear zone, bridging vessels і міометрію. Якщо картинка не складається, краще назвати її “indeterminate placental lesion” і скерувати на експертне УЗД, ніж передчасно ставити benign-label.

Color Doppler допомагає, але не замінює анатомічне мислення. Потрібно побачити, чи структура має плацентарну тканину, чи є судинний зв’язок із основною плацентою, чи ці судини fetal або maternal, і чи прямують вони до нижнього сегмента. У сумнівних випадках корисні повторне УЗД, TVUS, інший оператор або fetal medicine review; MRI рідко є першим кроком для простої accessory lobe, але може з’явитися в PAS/complex placenta context.

7. Що сказати пацієнтці

Коротке пояснення має зменшити тривогу і водночас не знецінити ризик. Варіант: “У вас є додаткова частка плаценти. Часто це не шкодить дитині, але нам важливо перевірити, де проходять судини між частками, особливо чи не біля шийки матки. Після пологів ми також уважно оглянемо плаценту, щоб переконатися, що всі частини вийшли”. Це краще, ніж “у вас аномальна плацента” або “нічого страшного, забудьте”.

Пацієнтка має знати, коли звертатися невідкладно: вагінальна кровотеча, підтікання вод, регулярні перейми до планового розродження при неповністю виключеній vasa previa, зменшення рухів плода, сильний біль або післяпологова кровотеча/згустки/запаморочення. Якщо vasa previa виключена якісним TVUS Doppler, не треба давати пацієнтці інструкції як для підтвердженої vasa previa; safety-net має відповідати реальному ризику.

8. Фраза для УЗД-висновку

Вагітність __ тижнів + __ днів. Плацента основна: anterior/posterior/fundal/low-lying/previa __, край від internal os __ мм. Додаткова частка / bilobed placenta: так/ні/підозра __; локалізація accessory lobe __; розмір приблизно __ мм; відстань від internal os __ мм. Connecting vessels між частками: візуалізуються так/ні/нечітко __; color Doppler виконано так/ні __; fetal vessels у нижньому сегменті/internal os: немає / є / не можна виключити __. Cord insertion: central/paracentral/marginal/velamentous/not well seen __. TVUS виконано так/ні, причина __. Vasa previa: виключена / підозра / підтверджена / потребує дооцінки __. Ріст плода EFW __ percentile, води __, Doppler __ за показаннями. План: повторне УЗД/TVUS Doppler __, fetal medicine __, пологи в __, після народження оглянути плаценту й оболонки на цілісність через ризик retained accessory lobe.

9. Чого не робити

• Не ставити “benign accessory lobe”, якщо судини між частками не оцінені або нижній сегмент не видно.
• Не замінювати TVUS словами “трансабдомінально все нормально”, коли частка або судини близькі до внутрішнього вічка.
• Не називати це показанням до кесаревого автоматично, якщо vasa previa виключена, кровотечі немає, ріст нормальний і немає інших акушерських показань.
• Не забувати про третій період: відсутня маленька частка після пологів може дати значно більшу кровотечу, ніж виглядала на УЗД.
• Не плутати retained placenta і PAS: при підозрі на щільне прикріплення, рубець/previa і масивну кровотечу маршрут має бути старшим і обережнішим.

10. Після виписки: коли думати про retained products

Якщо у вагітності була відома accessory lobe, а після пологів з’явилися рясні або тривалі кров’янисті виділення, неприємний запах, лихоманка, тазовий біль, субінволюція матки або повторне посилення кровотечі після кількох спокійних днів, не заспокоюйтеся фразою “так буває після пологів”. Це сценарій, де треба згадати про retained products of conception або залишену додаткову частку, особливо якщо в пологовій документації немає чіткого запису про повну плаценту й оболонки.

Перші кроки – оцінити гемодинаміку, обсяг кровотечі, температуру, біль, запах виділень, Hb за клінікою, зробити огляд і УЗД. УЗД після пологів не є ідеальним фільтром: згустки та нормальні післяпологові зміни можуть виглядати тривожно, а маленький retained fragment може бути неочевидним. Тому рішення має спиратися на клініку, динаміку кровотечі, ознаки інфекції, судинність у порожнині та доступність безпечної евакуації тканини. При нестабільності або активній PPH дійте за невідкладним алгоритмом, не чекаючи “красивого” УЗД-знімка.

11. Bottom line

Succenturiate або bilobed placenta – це знахідка з двома контрольними точками: до пологів треба знайти connecting vessels і виключити vasa previa, після пологів треба переконатися, що всі частки плаценти народилися. Якщо ці два кроки виконані й немає інших факторів ризику, пацієнтку можна вести спокійно. Якщо хоча б один крок не виконаний, фраза “додаткова частка плаценти” має перейти з опису в план дій.

Джерела

• SMFM Consult Series #37: Diagnosis and management of vasa previa
• ISUOG Patient Information: Succenturiate placenta
• ISUOG: Placental masses, variants and placental lesions
• PMC: Retained placenta after vaginal delivery – risk factors and management
• PMC: Risk factors for non-adherent retained placenta after vaginal delivery
• NCBI Bookshelf: Postpartum Hemorrhage
• NCBI Bookshelf: Placenta Abnormalities
• SMFM Consult Series: Management of bleeding in the late preterm period

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: vasa previa – Doppler, діагноз і кесарів розтин до розриву оболонок
• Огляд KDM: marginal/velamentous cord insertion, vasa і FGR
• Огляд KDM: placenta previa / low-lying placenta
• Огляд KDM: затримка плаценти і ручне відділення
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: хоріоангіома плаценти
• Огляд KDM: циркумвалятна плацента
• Бібліотека KDM
• Інші клінічні огляди KDM