Лімфоцитарний гіпофізит – це автоімунне запалення гіпофіза, яке класично пов’язують із пізньою вагітністю та раннім післяпологовим періодом. Для акушера-гінеколога це не “екзотика для ендокринолога”, а практична пастка: пацієнтка може мати головний біль, провал лактації, гіпонатріємію, слабкість, блювання, поліурію або зорові симптоми, і кожен із цих проявів має значно частіші пояснення. Саме тому діагноз часто з’являється пізно – після лікування “гіперемезису”, “післяпологової втоми”, “депресії”, “мігрені” або “тиреоїдиту”.

Цей огляд пов’язаний із нашими матеріалами про апоплексію гіпофіза у вагітності, синдром Шихана після кровотечі, нецукровий діабет у вагітності, наднирникову недостатність, щитоподібну залозу у вагітності, післяпологовий головний біль, тяжку прееклампсію та гіперемезис. У клініці ці діагнози не стоять окремо: вони конкурують за одні й ті самі симптоми.

Скорочення і терміни

МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. АКТГ – адренокортикотропний гормон, сигнал гіпофіза до наднирників виробляти кортизол. ТТГ – тиреотропний гормон, сигнал гіпофіза до щитоподібної залози. ВТ4 – вільний тироксин. ПРЛ – пролактин. ЛГ – лютеїнізуючий гормон. ФСГ – фолікулостимулюючий гормон. Na – натрій крові. IgG4 – імуноглобулін G4, підклас антитіл, який може бути маркером системного IgG4-асоційованого захворювання. МДК – мультидисциплінарна команда. ВІТ – відділення інтенсивної терапії.

Гіпофізит означає запалення гіпофіза. Лімфоцитарний гіпофізит – найчастіший первинний варіант, при якому тканина гіпофіза інфільтрована лімфоцитами. Аденогіпофізит переважно уражає передню частку гіпофіза. Інфундибулонейрогіпофізит переважно уражає ніжку гіпофіза та задню частку, тому частіше дає нецукровий діабет. Пангіпофізит означає залучення передньої частки, задньої частки та ніжки. Гіпопітуїтаризм – недостатність одного або кількох гормонів гіпофіза.

Чому це саме акушерська тема

Під час вагітності гіпофіз фізіологічно збільшується, переважно через пролактинові клітини. Імунна система також проходить через перебудову, а після пологів відбувається імунне “повернення” до невагітного стану. На цьому тлі автоімунне запалення гіпофіза може проявитися саме в третьому триместрі або в перші місяці після пологів. Це не означає, що кожна післяпологова втома має вести до МРТ. Але якщо втома поєднується з натрієм, кортизолом, лактацією, поліурією або зоровими симптомами, маршрут має змінитися.

Клінічна помилка полягає в тому, що лімфоцитарний гіпофізит виглядає як одразу кілька знайомих станів. Слабкість і нудота схожі на анемію, блювання – на гіперемезис або гастроентерит, головний біль – на мігрень або прееклампсію, відсутність лактації – на технічну проблему грудного вигодовування, низький натрій – на інфузії або синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону. Але якщо джерело проблеми в гіпофізі, без кортизолу й осей лікування буде фрагментарним.

Коли підозрювати

• новий або прогресуючий головний біль у пізній вагітності чи після пологів, особливо з нудотою або зоровими скаргами;
• затуманення зору, дефект полів зору, диплопія, птоз або біль за оком;
• відсутність або різке зникнення лактації, яке не пояснюється лише технікою годування;
• гіпонатріємія, гіпоглікемія, гіпотензія, непритомність або виражена слабкість;
• поліурія і спрага, особливо якщо сеча розведена і є ризик центрального нецукрового діабету;
• низький ВТ4 із низьким або неадекватно нормальним ТТГ;
• поєднання післяпологового тиреоїдиту, автоімунного анамнезу або інших автоімунних проявів із симптомами гіпофізарної недостатності.

Важливо: лімфоцитарний гіпофізит може проявлятися як маса в ділянці турецького сідла, як гормональний дефіцит без драматичного мас-ефекту або як задньогіпофізарний синдром із поліурією. Тому “немає сильного головного болю” не виключає діагноз, а “є маса гіпофіза” не означає, що це обов’язково аденома.

Перший пріоритет – кортизол

Найнебезпечніша помилка – почати з щитоподібної залози або МРТ, пропустивши кортизол. Центральна наднирникова недостатність при гіпофізиті може проявлятися слабкістю, нудотою, блюванням, гіпотензією, гіпоглікемією, гіпонатріємією, болем у животі або сплутаністю. Якщо пацієнтка нестабільна, кров на кортизол і АКТГ бажано забрати до введення препарату, але гідрокортизон не треба затримувати до результату.

Левотироксин при центральному гіпотиреозі призначають лише після забезпечення кортизолової безпеки. Інакше підвищення метаболічних потреб може погіршити приховану наднирникову недостатність. Це правило особливо важливе після пологів, коли “низький ВТ4” легко сприйняти як післяпологовий тиреоїдит або ізольовану тиреоїдну проблему.

Лабораторний маршрут

У гострій ситуації мінімальний пакет має відповідати ризику: кортизол, АКТГ, Na, калій, глюкоза, креатинін, загальний аналіз крові, ТТГ, ВТ4, ПРЛ. Якщо є поліурія – добовий діурез, осмоляльність або питома вага сечі, осмоляльність плазми, натрій у динаміці. Якщо стан стабільний, додають ЛГ, ФСГ, естрадіол, інсуліноподібний фактор росту-1, антитіла до тиреоїдної пероксидази, IgG4 і додаткові аналізи за диференційним рядом.

ПРЛ у вагітності та після пологів треба тлумачити дуже обережно. Високий ПРЛ може бути фізіологічним, може відображати компресію ніжки гіпофіза або пролактиному. Низький або неадекватний для післяпологового періоду ПРЛ у пацієнтки з відсутністю лактації підтримує ураження гіпофіза, але сам по собі не ставить діагноз. Ключ – не один гормон, а узгодженість симптомів, кількох осей і візуалізації.

МРТ: що очікувати і чого не вимагати

МРТ гіпофіза є основним методом візуалізації. У вагітності зазвичай починають із МРТ без гадолінію, якщо результат змінить ведення. Після пологів контрастування може бути корисним, якщо потрібно відрізнити запалення від аденоми, інфільтративного процесу або іншої маси. Типові підказки на користь гіпофізиту: симетричне збільшення гіпофіза, потовщення ніжки, інтенсивне або неоднорідне накопичення контрасту, залучення задньої частки, втрата нормального сигналу задньої частки, відносно швидка динаміка на фоні лікування.

Але МРТ не є абсолютним арбітром. Аденома може бути схожою на гіпофізит, гіпофізит може імітувати аденому, а рання або часткова форма може мати помірні зміни. Якщо є прогресуюче порушення зору, тяжкий головний біль, ознаки інфекції, системне захворювання, онкологічний анамнез або неочікувана динаміка, потрібна ширша МДК і, іноді, біопсія або декомпресія.

Диференційний ряд

Лікування: не тільки стероїди

Лікування складається з трьох ліній: замісна терапія дефіцитів, контроль запалення або мас-ефекту, спостереження в динаміці. У частини пацієнток достатньо гормональної заміни й нагляду. У частини потрібні високі дози глюкокортикоїдів для зменшення запалення та розміру гіпофіза. У частини, особливо при прогресуючій компресії зору або невизначеному діагнозі, потрібна нейрохірургічна декомпресія або біопсія.

Глюкокортикоїди не треба сприймати як магічне рішення. Вони можуть поліпшити головний біль, зменшити масу і допомогти при запаленні, але не гарантують відновлення всіх осей і мають ризики: гіперглікемія, інфекції, гіпертензія, психічні ефекти, вплив на лактацію й післяпологове відновлення. Доза, тривалість і темп зниження мають бути рішенням ендокринолога та МДК, а не “емпіричним курсом на всяк випадок”.

Водний баланс і нецукровий діабет

Якщо запалення залучає задню частку або ніжку гіпофіза, пацієнтка може мати центральний нецукровий діабет: поліурію, спрагу, розведену сечу, підвищення або верхньонормальний Na. Після пологів це легко сплутати з “багато п’є, бо годує”, інфузіями або тривогою. Але справжня поліурія – це не кількість походів у туалет, а об’єм сечі. Якщо об’єм високий, потрібен щоденник рідини та діурезу, натрій у динаміці й оцінка осмоляльності.

Десмопресин може бути потрібний при центральному нецукровому діабеті, але він не скасовує контролю натрію. Передозування або надмірне пиття на фоні десмопресину може дати гіпонатріємію. Недостатнє лікування – гіпернатріємію та зневоднення. Детальніший водний маршрут є в нашому огляді про нецукровий діабет у вагітності.

Пологи, післяпологовий період і лактація

Лімфоцитарний гіпофізит сам по собі не є показанням до кесаревого розтину. Тактика пологів залежить від акушерських показань, неврологічного стану, зору, кортизолової безпеки, водного балансу та потреби в нейрохірургії. Якщо пацієнтка отримує глюкокортикоїдну замісну терапію, потрібен чіткий план стресових доз на пологи або операцію.

Після пологів треба прямо проговорити лактацію. Неможливість годувати грудьми може бути наслідком дефіциту ПРЛ або ширшого гіпопітуїтаризму. Якщо потрібні високі дози глюкокортикоїдів, агоністи дофаміну або інші препарати, рішення щодо грудного вигодовування індивідуалізують. Важливо, щоб пацієнтка не отримувала морального тиску за “погану лактацію”, коли причина може бути ендокринною.

Документація

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Симптоми: головний біль __, зір __, диплопія/птоз __, слабкість __, нудота/блювання __, лактація __, поліурія/спрага __. Життєві показники: артеріальний тиск __/__, пульс __, температура __, сатурація __. Лабораторії: кортизол о __: __, АКТГ __, Na __, глюкоза __, ТТГ __, ВТ4 __, ПРЛ __, ЛГ/ФСГ/естрадіол __, сеча __. Гідрокортизон введено/не введено __, причина __. МРТ гіпофіза: __; контраст застосовано/не застосовано __, причина __. Диференціал: лімфоцитарний гіпофізит / апоплексія / синдром Шихана / аденома / інше __. Залучені: ендокринолог __, невролог __, нейрохірург __, офтальмолог __, анестезіолог __. План: глюкокортикоїди __, левотироксин після кортизолової безпеки __, десмопресин/натрій __, контроль зору __, повторна МРТ __, післяпологова переоцінка __.

Типові помилки

• назвати післяпологову слабкість депресією або анемією без натрію, глюкози та кортизолу;
• почати левотироксин при низькому ВТ4, не оцінивши кортизол;
• списати відсутність лактації лише на техніку годування;
• не виміряти добовий діурез у пацієнтки зі спрагою та частим сечовипусканням;
• інтерпретувати масу гіпофіза як аденому без диференціації з гіпофізитом;
• відкласти МРТ при прогресуючому порушенні зору;
• дати високі дози глюкокортикоїдів без плану зниження, контролю глюкози, тиску, інфекцій і повторної оцінки;
• виписати пацієнтку без письмового плану стресових доз, повторного звернення, натрію, водного балансу та ендокринного контролю.

Практичний висновок

Лімфоцитарний гіпофізит варто тримати в голові, коли післяпологова або вагітна пацієнтка має не один симптом, а зв’язку: головний біль, зір, лактація, Na, поліурія, ВТ4, кортизол. Найбезпечніший маршрут починається з життєвих показників, глюкози, натрію, кортизолу й АКТГ. МРТ важлива, але не важливіша за гідрокортизон при нестабільності. Акушерська роль тут чітка: побачити шаблон, не почати лікування з неправильного кінця і швидко зібрати МДК.

Джерела

• Endotext: сучасний розділ про гіпофізит, його варіанти, діагностику та лікування.
• NCBI Bookshelf: огляд лімфоцитарного гіпофізиту, клініки, МРТ-ознаків і терапії.
• Endotext: гіпофізарні та наднирникові розлади у вагітності.
• Систематичний огляд клінічної презентації та МРТ-характеристик лімфоцитарного гіпофізиту.
• Систематичний огляд і метааналіз початкових стратегій ведення автоімунного лімфоцитарного гіпофізиту.
• PubMed: клінічні аспекти лімфоцитарного гіпофізиту, пов’язаного з вагітністю.

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: апоплексія гіпофіза у вагітності
• Огляд KDM: синдром Шихана після кровотечі
• Огляд KDM: нецукровий діабет у вагітності
• Огляд KDM: наднирникова недостатність у вагітності
• Огляд KDM: щитоподібна залоза у вагітності
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Інші клінічні огляди KDM