Плацентарні озера часто звучать у висновку УЗД як тривожне слово, хоча в багатьох випадках це звичайні простори материнської крові в міжворсинчастій ділянці плаценти. Проблема починається тоді, коли будь-яке темне округле вікно в плаценті називають lacunae, а будь-які lacunae автоматично перетворюють на placenta accreta spectrum (PAS). І протилежна помилка така сама небезпечна: у пацієнтки з placenta previa над рубцем після кесаревого розтину множинні нерегулярні лакуни з турбулентним Doppler описують як “просто placental lakes” і не запускають PAS-маршрут.

Ця шпаргалка доповнює KDM-огляд про placenta accreta spectrum, але не дублює його. Тут фокус вужчий: як на УЗД і в клінічній документації відрізнити benign placental lakes від підозрілих PAS-lacunae, коли достатньо контрольного росту, а коли потрібні експертне УЗД, Doppler, оцінка рубця й місця розродження.

1. Починайте не з картинки, а з ризику

Окрема ехогенна або анехогенна знахідка в плаценті має різне значення залежно від анамнезу. ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus щодо PAS підкреслює, що клінічні фактори ризику залишаються критично важливими, а відсутність УЗД-ознак не виключає PAS у пацієнтки високого ризику. Найважливіша комбінація – placenta previa або low-lying placenta плюс попередній кесарів розтин, особливо якщо плацента передня і лежить над рубцем.

• Низький PAS-контекст: немає рубця на матці, плацента не низько, немає попередніх кюретажів/міомектомії, ріст плода нормальний, озеро гладке й ізольоване.
• Проміжний контекст: множинні або великі lakes, потовщена плацента, рання поява, IVF, попередні втручання на матці, FGR або повторні кровотечі без класичного previa-over-scar сценарію.
• Високий PAS-контекст: anterior low-lying placenta/previa над рубцем після кесаревого, кілька кесаревих, cesarean scar pregnancy в анамнезі, placenta previa з операціями на матці.

Якщо контекст високого ризику, не заспокоюйтеся словом “озера”. Якщо контекст низького ризику, не лякайте пацієнтку словом “лакуни” без інших ознак. Саме комбінація анамнезу, локалізації плаценти й морфології визначає маршрут.

2. Placental lakes: що зазвичай мають на увазі

Placental lakes зазвичай описують як округлі або овальні анехогенні/гіпоехогенні простори всередині плацентарної паренхіми, часто з повільним венозним кровотоком або без вираженого turbulent flow. Вони можуть змінювати форму при натисканні датчиком, бути поодинокими або кількома, а в більшості низькоризикових ситуацій не є самостійним діагнозом високого ризику. Огляд 2025 року про placental lakes корисний саме тим, що розділяє звичайні lakes і lacunae, які використовують у контексті PAS.

Добрий опис не має обмежуватися фразою “в плаценті озера”. Варто написати: кількість, найбільший розмір, локалізацію, вигляд країв, чи є flow на color Doppler, чи є потовщення плаценти, чи плацента низько, чи є рубець, ріст плода й кількість вод. Для third-trimester scans ISUOG Practice Guidelines щодо третьотриместрового УЗД нагадують загальну логіку: УЗД має відповідати на клінічне питання, а не просто перелічувати знахідки.

3. PAS-lacunae: що має насторожити

PAS-lacunae – це не просто “дірочки” в плаценті. У підозрі на accreta вони зазвичай нерегулярні, численні, можуть давати вигляд “moth-eaten placenta”, часто поєднуються з турбулентним або високошвидкісним кровотоком на Doppler і стоять поруч з іншими маркерами: loss of clear zone, thinning of myometrium, bridging vessels, bladder wall interruption, placental bulge або focal exophytic mass. Open-access guide про сонографічні маркери PAS і огляд ультразвукової діагностики PAS підкреслюють, що значення має сукупність ознак, а не один знак.

4. Що обов’язково має бути в УЗД-висновку

Якщо лікар отримує висновок “placental lakes”, але не бачить локалізації плаценти, відстані до внутрішнього вічка, анамнезу рубця й Doppler-опису, рішення зависає в повітрі. Краще просити структурований опис:

1. Плацента: anterior/posterior/fundal/lateral, край від внутрішнього вічка у мм, placenta previa або low-lying placenta так/ні.
2. Рубець: попередні кесареві, міомектомія, кюретажі, гістероскопічні втручання, cesarean scar pregnancy.
3. Lakes/lacunae: кількість, найбільший діаметр, форма, межі, розподіл, зв’язок із базальною пластинкою або рубцевою зоною.
4. Doppler: відсутній/повільний venous flow чи турбулентний/високошвидкісний flow, subplacental hypervascularity, bridging vessels.
5. PAS-маркери: clear zone, товщина міометрія, bladder interface, placental bulge, exophytic mass.
6. Функція плаценти: EFW/AC percentile, води, Doppler UA/MCA/CPR за показаннями, кровотечі або reduced fetal movements.

5. Коли можна вести спокійно

Ізольоване placental lake у пацієнтки без рубця, без placenta previa, без кровотечі, з нормальною товщиною плаценти, нормальним ростом і без підозрілих Doppler-ознак зазвичай не повинно перетворювати вагітність на “PAS-підозру”. У таких випадках достатньо чесно пояснити, що це судинний простір у плаценті, а не пухлина і не дірка в плаценті. Якщо озеро велике, множинне або плацента виглядає потовщеною, можна розглянути контроль росту/вод у третьому триместрі за локальним протоколом.

Не всі дані про lakes однаково сильні. У літературі є різні результати щодо зв’язку великих або множинних lakes із FGR чи іншими наслідками, і саме тому надмірне ведення кожної знахідки не є доказовим. Але якщо одночасно з’являються FGR, oligohydramnios, abnormal Doppler або повторні кровотечі, далі ведіть конкретний синдром, а не слово “озеро”. Для цього корисний KDM-огляд про затримку росту плода і доплерометрію.

6. Коли треба ескалувати

Ескалація потрібна не тоді, коли в описі просто стоїть “озера”, а коли знахідка поєднується з PAS-контекстом або іншими небезпечними маркерами.

• Anterior placenta previa або low-lying placenta над рубцем. Це вже підстава для цілеспрямованого PAS-скринінгу, навіть якщо попередній опис звучав м’яко.
• Множинні irregular lacunae. Особливо якщо вони в нижньому сегменті, біля рубця, з chaotic Doppler flow.
• Loss of clear zone або thin myometrium. Окрема lacuna менш важлива, ніж поєднання з порушеною межею плацента-міометрій.
• Bridging vessels або bladder interface abnormalities. Це не “контроль у жіночій консультації”, а експертне УЗД і план центру.
• Кровотеча при placenta previa. Дивіться також KDM-огляд про передлежання/низьке розташування плаценти.

У високоризиковому сценарії не варто замовляти “ще одне звичайне УЗД через місяць” без вказання питання. Потрібна експертна оцінка PAS: локалізація плаценти, рубець, lacunae, clear zone, myometrium, bladder interface, Doppler, шийка, план маршруту. Якщо PAS імовірний, питання переходить від діагностики до організації пологів.

7. Три практичні маршрути

Щоб висновок УЗД не зависав у карті, корисно одразу віднести пацієнтку до одного з трьох маршрутів. Це не замінює експертної думки, але допомагає не робити однаковий план для різних ризиків.

У “жовтому” маршруті важливо не накопичувати невизначеність. Якщо повторне УЗД знову описує “багато озер” без відповіді на питання про рубець, clear zone і Doppler, це не follow-up, а повторення тієї самої прогалини. Направлення має формулювати питання: benign placental lakes vs PAS-lacunae? Чи є placenta previa/low-lying? Чи є ознаки плацентарної дисфункції?

8. Doppler: корисний, але не магічний

Color Doppler допомагає відрізняти повільний венозний простір від хаотичної васкулярної lacunae, але він не повинен існувати окремо від grayscale і анамнезу. Занадто високий gain може створювати “кольори” там, де немає клінічно значимого flow; занадто слабкі налаштування можуть приховати bridging vessels. Тому в підозрі на PAS важливий оператор із досвідом плацентарної візуалізації, а не просто наявність кольорового режиму.

Практична фраза для УЗД: “Візуалізуються гладкі округлі placental lakes із повільним venous flow; PAS-маркерів не виявлено; плацента не низько; рубця на матці немає” – це зовсім інший висновок, ніж “у нижньому сегменті над рубцем множинні нерегулярні lacunae з турбулентним flow, clear zone втрачена, міометрій стоншений”.

9. Диференціал: що ще може виглядати як темні ділянки

Не кожна темна ділянка в плаценті є lake або lacuna. Поруч стоять subchorionic hematoma, intervillous thrombosis, placental infarct, venous lake біля краю плаценти, chorionic plate cyst, placental chorioangioma, succenturiate lobe або просто артефакт зрізу. При focal vascular mass думайте про хоріоангіому плаценти; при rolled placental edge або membrane shelf – про circumvallate placenta. Якщо є низька плацента і судини біля внутрішнього вічка, не пропустіть vasa previa, навіть якщо основне питання сьогодні – lakes/lacunae.

10. MRI: коли доречно

МРТ не є першим тестом для кожного “озера”. ACOG/SMFM описує УЗД як основний метод пренатальної оцінки PAS, а МРТ може бути корисною в окремих складних ситуаціях: задня плацента, нечітка ультразвукова оцінка, ожиріння, підозра на глибоку інвазію або потреба уточнити анатомію перед операцією. Якщо УЗД виконано неекспертно, перший крок часто – експертне УЗД, а не МРТ “для заспокоєння”.

11. Як говорити з пацієнткою

“У плаценті видно судинні простори. У багатьох вагітностей такі placental lakes є доброякісною УЗД-знахідкою. Ми оцінюємо не тільки самі простори, а й розташування плаценти, рубець після кесаревого, кровотік, межу між плацентою і маткою та ріст дитини. Якщо ознаки виглядають спокійно, достатньо спостереження. Якщо з’являються ознаки, схожі на PAS-lacunae, ми скеровуємо на експертне УЗД і плануємо пологи в центрі, де є команда і кров”.

12. Фраза для УЗД або направлення

Вагітність __ тижнів + __ днів. Плацента __ стінка, край від внутрішнього вічка __ мм; placenta previa/low-lying так/ні __. Анамнез маткових рубців: кесарів __, міомектомія/кюретаж/гістероскопія __. У плаценті описано placental lakes / lacunae: кількість __, найбільший розмір __ мм, форма гладка/нерегулярна __, локалізація __. Color Doppler: absent/slow venous/turbulent/high-velocity flow __. PAS-маркери: clear zone збережена/втрачена __, міометрій __ мм, bridging vessels так/ні __, bladder interface __, placental bulge/exophytic mass __. Ріст плода EFW __ percentile, AC __, води __, Doppler UA/MCA/CPR __. Оцінка: isolated benign-appearing placental lakes / suspicious lacunae in PAS-risk context / indeterminate. План: routine care / growth follow-up __ / expert PAS ultrasound __ / referral to PAS center __.

13. Типові помилки

• Назвати будь-яке placental lake “ознакою accreta” без рубця, previa і PAS-маркерів.
• Назвати множинні irregular lacunae над рубцем “звичайними озерами” і не скерувати на експертне УЗД.
• Не описати placenta location і відстань до внутрішнього вічка.
• Не запитати про попередній кесарів розтин, міомектомію, кюретажі або cesarean scar pregnancy.
• Дати висновок “контроль” без питання: контроль чого саме – росту, Doppler, PAS-маркерів чи low-lying placenta?
• Використати CA-125 або інші маркери не за темою; lakes/lacunae – це ультразвуково-плацентарне питання, а не пухлинний скринінг.
• При підозрі PAS не організувати місце розродження, кров і команду; для цього дивіться KDM-огляд про placenta accreta spectrum.

Джерела для поглиблення

• ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus: Placenta Accreta Spectrum
• SMFM Special Report: Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force
• A simple guide to ultrasound screening for placenta accreta spectrum
• Placental lakes: historical literature review and diagnostic differentiation
• PubMed: placental lakes review
• ISUOG Practice Guidelines: third-trimester obstetric ultrasound
• Review: ultrasound diagnosis of placenta accreta spectrum

Пов’язані матеріали KDM

• Курс/вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві
• Огляд KDM: placenta accreta spectrum
• Огляд KDM: передлежання та низьке розташування плаценти
• Огляд KDM: circumvallate placenta
• Огляд KDM: хоріоангіома плаценти
• Огляд KDM: затримка росту плода і доплерометрія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM