Передменструальні симптоми у підлітки легко знецінити. Вона плаче перед менструацією – “гормони”. Не може ходити до школи – “переросте”. Має паніку, лють, безсоння або думки про самопошкодження за кілька днів до кровотечі – “це підлітковий вік”. Але для акушера-гінеколога це небезпечна коротка дорога. Частина передменструальних симптомів справді м’яка й не потребує діагнозу. Частина – це ПМС, який погіршує якість життя. А частина – ПМДР, передменструальний дисфоричний розлад, де афективні симптоми можуть бути настільки вираженими, що страждають навчання, стосунки, сон, безпека й самооцінка.

Ця клінічна шпаргалка написана для гінеколога, який не хоче робити з кожного передменструального дня психіатричний діагноз, але й не хоче пропустити пацієнтку, яка щомісяця випадає з життя. Логіка проста: підтвердити циклічний патерн, оцінити тяжкість, відокремити ПМДР від депресії, біполярного розладу, тривоги, насильства, розладів харчування, тиреоїдної патології, анемії та болю, а потім обрати лікування, яке відповідає симптомам, ризикам і репродуктивним потребам.

ACOG Clinical Practice Guideline щодо передменструальних розладів підтримує доказові підходи: проспективне відстеження симптомів, психоосвіту, когнітивно-поведінкові й lifestyle-втручання, СІЗЗС, окремі гормональні стратегії та індивідуалізацію. Для підлітка важливо додати ще одну вісь: приватність, згода, сімейна комунікація й активний скринінг безпеки.

Терміни без плутанини

• ПМС – передменструальний синдром: фізичні, поведінкові або емоційні симптоми в лютеїновій фазі, які полегшуються з початком або після початку менструації й впливають на функціонування.
• ПМДР – передменструальний дисфоричний розлад: тяжчий варіант із домінуванням афективних симптомів, таких як різка дратівливість, пригнічений настрій, тривога, емоційна лабільність, конфлікти, безсоння або втрата контролю.
• Лютеїнова фаза – друга половина циклу після овуляції. При ПМС/ПМДР симптоми мають повторюватися саме перед менструацією, а не бути однаково вираженими весь місяць.
• Проспективний щоденник – запис симптомів щодня, а не спогад після кризи. Саме він відрізняє циклічний патерн від постійного психоемоційного розладу з передменструальним погіршенням.
• СІЗЗС – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; у темі ПМС/ПМДР їх можуть призначати безперервно або лише в лютеїнову фазу залежно від клініки.
• КОК – комбіновані оральні контрацептиви; деякі режими можуть зменшувати передменструальні симптоми, але вибір залежить від протипоказань, мігрені, ВТЕ-ризику, потреби в контрацепції та настрою.

NCBI Bookshelf StatPearls щодо ПМДР корисно формулює діагностичну ідею: це не просто наявність симптомів перед менструацією, а повторювана комбінація симптомів, їхній функціональний вплив і полегшення після менструації. Для практики це означає, що один емоційний епізод або один важкий місяць ще не є ПМДР.

Що питати на першій консультації

Перша консультація має бути спокійною і конкретною. Підлітка часто вже чула, що “всі так мають”, або навпаки боїться, що з нею “щось не так”. Завдання лікаря – перетворити хаотичні скарги на карту: коли симптоми починаються, коли зникають, що саме страждає і чи є небезпека.

• Час. За скільки днів до кровотечі починається погіршення, коли найгірше, коли стає легше, чи є повністю добрі дні після менструації.
• Емоції. Дратівливість, конфлікти, плаксивість, пригнічення, тривога, панічні атаки, відчуття втрати контролю, сором, відчай.
• Тіло. Масталгія, здуття, головний біль, тазовий біль, дисменорея, втома, сонливість, безсоння, зміна апетиту.
• Функціонування. Пропуски школи, падіння оцінок, спорт, сімейні конфлікти, ізоляція, сварки з партнером, ризиковані рішення.
• Безпека. Прямо запитати про самопошкодження, суїцидальні думки, імпульси, насильство вдома або у стосунках, примус, небезпечного дорослого поруч.
• Цикл. Вік менархе, регулярність, тривалість кровотечі, рясність, біль, підозра на вагітність, контрацепція, гормони, ліки, добавки.

Приватна частина розмови тут не декоративна. ACOG щодо першого reproductive health visit підкреслює важливість конфіденційності підліткового візиту. У темі ПМДР саме без батьків підлітка може сказати про самопошкодження, сексуальний примус, булінг, розлади харчування, вейпінг, алкоголь, таблетки “для заспокоєння” або те, що вдома її симптоми карають замість лікувати. Більше про рамку такого візиту є в огляді KDM про перший гінекологічний візит підлітки.

Щоденник: не бюрократія, а діагностичний інструмент

ПМДР не варто ставити лише за фразою “перед місячними мені погано”. Потрібно побачити повторюваність. Найкраще – щоденник симптомів протягом двох циклів. Якщо пацієнтці дуже погано вже зараз, лікування можна почати до завершення двох циклів, але в карті варто чесно написати: діагноз підозрюється, проспективне підтвердження триває.

• Дата, день циклу, кровотеча так/ні.
• Настрій: пригнічення, тривога, дратівливість, емоційна лабільність за шкалою 0-3 або 0-10.
• Сон, апетит, втома, концентрація, біль, здуття, масталгія.
• Функція: школа, спорт, соціальні контакти, конфлікти, пропуски, потреба в знеболенні.
• Небезпека: самопошкодження, суїцидальні думки, імпульсивні дії, паніка, насильство.
• Ліки й фактори: кофеїн, алкоголь, канабіс, вейп, НПЗП, гормональна контрацепція, антидепресант, сон.

Практична помилка – просити “записувати все” без структури. Краще дати одну сторінку або застосунок із 6-10 пунктами. Підлітці простіше ставити кольорові крапки або цифри, ніж писати есе. У цьому сенсі ACOG про менструальний цикл як життєвий показник добре підтримує ширшу ідею: цикл – це не лише дата кровотечі, а клінічна інформація, яку треба вміти читати.

Коли це не ПМДР

Передменструальне погіршення може накладатися на інший стан. Якщо симптоми присутні весь місяць, а перед менструацією лише посилюються, це може бути депресія, тривожний розлад, біполярний спектр, посттравматичний стан, розлад харчування, хронічний біль або сімейна небезпека з циклічним тригером. Лікувати це як ізольований ПМДР – означає недолікувати основну проблему.

• Депресія. Пригнічення, ангедонія, порушення сну, втома й почуття провини не зникають повністю після менструації.
• БАР. Історія гіпоманії, манії, різкого зменшення потреби у сні, імпульсивності або сімейного БАР має бути перевірена до СІЗЗС.
• Тривожний розлад. Паніка або генералізована тривога може мати передменструальне посилення, але не обмежуватися лютеїновою фазою.
• Насильство або булінг. Цикл може бути моментом, коли підлітка стає більш вразливою, але причина дистресу не в гормонах.
• Розлади харчування. Дратівливість, безсоння, аменорея, втома й нав’язливий контроль тіла потребують окремого маршруту.
• Біль. Якщо домінує тазовий біль або дисменорея, дивіться наш огляд про дисменорею у підлітки й ендометріоз.
• Анемія або рясна кровотеча. Втома, серцебиття, слабкість і дратівливість можуть посилюватися перед менструацією, але потребують оцінки заліза; дивіться огляд KDM про підліткову АМК, анемію й гемостаз.

Червоні прапорці

• Суїцидальні думки, план, доступ до засобів самопошкодження або попередні спроби.
• Самопошкодження, імпульсивні небезпечні дії, втечі з дому, насильство або сексуальний примус.
• Психотичні симптоми, манія, безсоння без втоми, різке підвищення активності або небезпечна імпульсивність.
• Симптоми не мають фолікулярного “вікна полегшення” і тривають увесь місяць.
• Різке погіршення після старту СІЗЗС або гормональної контрацепції.
• Рясна кровотеча, синкопе, тахікардія, анемія, вагітність або сильний тазовий біль.

За наявності червоних прапорців гінекологічна консультація не має завершуватися фразою “ведіть щоденник”. Потрібен план безпеки, залучення психіатра або невідкладної допомоги, безпечного дорослого, а інколи – госпіталізація. Тут доречні матеріали KDM про лікарські помилки та управління ризиком і етичні та юридичні питання, бо конфіденційність підлітки має межі, коли є небезпека для життя.

Нефармакологічна база

Нефармакологічні кроки не повинні звучати як “пийте чай і не нервуйте”. Вони мають бути конкретними, вимірюваними і не замінювати лікування при тяжкому ПМДР. Якщо пацієнтка пропускає школу, має суїцидальні думки або щомісяця руйнує стосунки, lifestyle-поради без медикаментозного або психотерапевтичного плану є недостатніми.

• Сон. Стабільний час засинання, захист від нічного екрана, план на лютеїнові дні з меншою перевтомою.
• Рух. Регулярна фізична активність, але без перетворення на покарання за тіло або вагу.
• Харчування. Регулярні прийоми їжі, корекція дефіциту заліза або вітаміну D за показаннями, обережність із кофеїном.
• Психоосвіта. Пояснити, що симптоми реальні, циклічні й лікуються; це не “слабкість” і не “маніпуляція”.
• КПТ. Корисна, якщо є катастрофізація, тривога, конфлікти, уникання школи або потреба в навичках саморегуляції.

СІЗЗС: як пояснювати і як контролювати

СІЗЗС – одна з найсильніших доказових опцій для ПМДР. Важлива особливість: при передменструальних розладах ефект може з’являтися швидше, ніж при лікуванні великого депресивного розладу. Це дозволяє розглядати як безперервний режим, так і лютеїновий або symptom-onset режим у частини пацієнток. Але в підлітки призначення має бути особливо уважним: скринінг БАР, оцінка суїцидальності, пояснення родині, контроль побічних ефектів і контакт на випадок погіршення.

• Безперервний режим. Зручний, якщо симптоми виходять за межі лютеїнової фази, є тривога або депресивні симптоми, або складно передбачити цикл.
• Лютеїновий режим. Може підходити при чіткому регулярному циклі й симптомах, обмежених другою половиною циклу.
• Symptom-onset режим. Початок при перших передменструальних симптомах може бути варіантом для окремих пацієнток, але в підлітків потребує дуже доброго щоденника й надійного контакту.
• Контроль. Перший контакт через 1-2 тижні після старту або раніше при ризику; повторна оцінка через один цикл; пряме питання про суїцидальні думки на кожному ранньому контролі.

Cochrane огляд щодо СІЗЗС при ПМС/ПМДР підтримує ефективність цієї групи, але нагадує про побічні ефекти. У підлітковій практиці треба говорити просто: нудота, головний біль, сонливість або безсоння, сексуальні побічні ефекти, емоційне притуплення, тривожність на старті, а також негайний контакт при появі самопошкодження, суїцидальних думок, різкого збудження або ознак гіпоманії.

КОК і гормональна тактика

КОК можуть бути корисними, особливо якщо підлітка має контрацептивну потребу, дисменорею, акне, рясну кровотечу або хоче передбачуваності циклу. Але КОК не є універсальною відповіддю на ПМДР. У частини пацієнток настрій поліпшується, у частини – погіршується. Тому перед стартом потрібні базові питання: мігрень з аурою, ВТЕ, куріння або вейпінг із нікотином, ожиріння, артеріальний тиск, сімейний анамнез тромбозів, ліки, потреба в контрацепції, готовність до щоденного прийому.

• Якщо потрібна контрацепція. Обговоріть КОК, ЛАРК або інші методи в рамках права підлітки на згоду й конфіденційність; дивіться огляд KDM про LARC у підлітки.
• Якщо домінує кровотеча. Лікування ПМДР не має закривати анемію; зв’яжіть план із маршрутом АМК.
• Якщо потрібна супресія менструацій. Безперервний гормональний режим може бути корисним, але його треба оцінювати за настроєм; близька тема розібрана в огляді про менструальну супресію у підлітки з інвалідністю.
• Якщо є мігрень з аурою або високий ВТЕ-ризик. Естроген може бути неприйнятним; потрібні альтернативи.

CDC U.S. MEC 2024 варто тримати поруч, коли ПМДР лікується КОК або іншими контрацептивними методами. У цій темі легко захопитися настроєм і забути про стандартну безпеку естрогену, взаємодії, мігрень, тромбоз і післяпологові або інші ризики, якщо пацієнтка старша або має супутні стани.

НПЗП, біль і соматичні симптоми

Якщо перед менструацією домінують масталгія, головний біль, дисменорея або загальний біль, НПЗП можуть допомогти, але вони не лікують ПМДР як афективний розлад. Підлітка з тяжкою дратівливістю, відчаєм або панікою не стане стабільною лише від ібупрофену. І навпаки: підлітка з циклічним болем і поганим настроєм через біль може виглядати як ПМДР, хоча ключем буде лікування дисменореї або ендометріозу.

Як говорити з родиною

Батьки часто хочуть швидкого пояснення: “вона стала нестерпною перед місячними”. Підлітка часто боїться, що її назвуть психічно хворою або лінивою. Лікар має перекласти конфлікт на медичну мову без стигми: симптоми реальні, вони мають циклічний компонент, ми перевіряємо безпеку й інші причини, лікування існує, але контроль потрібен не для покарання, а для захисту.

• Не обговорювати інтимні деталі при батьках без згоди підлітки.
• Домовитися, яку частину плану знає родина: щоденник, сон, контроль ліків, ознаки небезпеки.
• Пояснити, що суїцидальні думки або самопошкодження скасовують звичайну конфіденційність і потребують безпечного дорослого.
• Не дозволяти родині використовувати діагноз як ярлик: “вона така через ПМДР”. Діагноз має відкривати допомогу, а не забирати суб’єктність.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Приватна частина розмови проведена так/ні; межі конфіденційності пояснені __. Скарги: передменструальне погіршення настрою/дратівливість/тривога/плач/конфлікти/сон/апетит/біль __. Менархе __, цикл __ днів, кровотеча __ днів, рясність __, дисменорея __, остання менструація __, вагітність можлива так/ні; ХГЛ __. Патерн: симптоми починаються за __ днів до кровотечі, полегшуються __, фолікулярне вікно без симптомів так/ні. Функціональний вплив: школа __, спорт __, стосунки __, пропуски __. Скринінг безпеки: суїцидальні думки прямо запитані так/ні, відповідь __; самопошкодження __; насильство/примус __; безпечний дорослий __. Скринінг диференціалу: депресія __, тривога __, БАР/гіпоманія __, розлади харчування __, речовини __, анемія/рясна кровотеча __, тазовий біль __. Оцінка: ПМС / підозра на ПМДР / ПМДР потребує проспективного підтвердження / інший стан імовірний __. План: щоденник симптомів 2 цикли __, сон/рух/КПТ __, СІЗЗС безперервно/лютеїново/не зараз __, КОК або інша гормональна опція __, НПЗП для болю __, психіатр/психолог __, план безпеки __, контроль через __, ознаки негайного звернення пояснені.

Короткий висновок для практики

ПМДР у підлітки – це не діагноз “на око” і не виправдання для щомісячного страждання. Лікарю потрібні три речі: циклічний доказ через щоденник, активний скринінг небезпеки й диференціалу, а також лікування, яке не стигматизує. Якщо є ПМДР, СІЗЗС і окремі гормональні стратегії можуть реально повернути підлітці школу, сон і стосунки. Якщо це не ПМДР, щоденник теж корисний: він показує, що проблема ширша і потребує психіатричного, гематологічного, ендокринного або больового маршруту.

Джерела для поглиблення

• ACOG: Management of Premenstrual Disorders
• NCBI Bookshelf: Premenstrual Dysphoric Disorder
• Cochrane: SSRIs for PMS and PMDD
• ACOG: The Initial Reproductive Health Visit
• ACOG: Menstruation in Girls and Adolescents as a Vital Sign
• CDC: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: перший гінекологічний візит підлітки
• Огляд KDM: підліткова АМК, анемія й гемостаз
• Огляд KDM: СПКЯ у підлітків без передчасного ярлика
• Огляд KDM: дисменорея у підлітки й ендометріоз
• Огляд KDM: менструальна супресія у підлітки з інвалідністю
• Огляд KDM: підлітка обирає LARC
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Курс KDM: етичні та юридичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM