Стресове нетримання сечі у гінекологічному кабінеті часто звучить буденно: “підтікає, коли кашляю”, “на тренуванні не можу стрибати”, “після пологів боюся бігти”, “під час сміху треба схрестити ноги”. Саме через буденність симптом легко недооцінити. Пацієнтка роками носить прокладки, лікується від “циститу”, уникає спорту або сексу, але не отримує простої відповіді: це переважно механічна проблема підтримки уретри, проблема сфінктерного механізму, ургентне нетримання, змішаний варіант чи зовсім інший діагноз.

Для лікаря ключовий момент не в тому, щоб одразу обрати операцію або сказати “робіть вправи Кегеля”. Потрібно клінічно довести фенотип: коли саме відбувається підтікання, чи є ургентність, чи є біль, інфекційні симптоми, пролапс, ознаки генітоуринарного синдрому менопаузи, наслідки пологів або попередніх операцій. У цьому місці стаття продовжує урогінекологічний блок після огляду KDM про гіперактивний сечовий міхур і допомагає не змішувати два різні механізми нетримання.

Скорочення і терміни

• СНС – стресове нетримання сечі: мимовільне підтікання сечі при кашлі, сміху, чханні, бігу, стрибку, підніманні ваги або іншому підвищенні внутрішньочеревного тиску.
• УНС – ургентне нетримання сечі: підтікання разом із раптовим сильним позивом до сечовипускання або одразу після нього.
• ЗНС – змішане нетримання сечі, коли у пацієнтки є і стресовий, і ургентний компонент.
• ГАМ – гіперактивний сечовий міхур: синдром ургентності, частих позивів і нічних пробуджень для сечовипускання, з ургентним нетриманням або без нього, якщо немає інфекції чи іншої очевидної причини.
• ІСШ – інфекція сечових шляхів. При підозрі на рецидивні епізоди див. окремий огляд KDM про рецидивні інфекції сечових шляхів у жінок.
• ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи: гіпоестрогенний стан вульвовагінальних і нижніх сечових тканин із сухістю, печінням, диспареунією, дизурією або повторними сечовими скаргами.
• СБСМ – синдром болю сечового міхура; стан, де біль, тиск або дискомфорт, пов’язані з міхуром, є провідними, а посіви не пояснюють симптоми.
• ЗАС – загальний аналіз сечі.
• УЗД – ультразвукове дослідження. У цій темі воно найчастіше потрібне не для діагностики СНС, а для оцінки залишкового об’єму сечі після сечовипускання або супутньої патології за показаннями.
• TVT – ретропубічний варіант середньоуретрального слінга, тобто слінг, який проходить позаду лобкової кістки.
• TOT – трансобтураторний варіант середньоуретрального слінга, тобто слінг, який проходить через затульний простір.
• AUA/SUFU – Американська урологічна асоціація і Товариство уродинаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції.
• NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.
• EAU – Європейська асоціація урології.
• IUGA/ICS – Міжнародна урогінекологічна асоціація і Міжнародне товариство з континенції.
• AUGS/SUFU – Американське урогінекологічне товариство і Товариство уродинаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції.

Перший розподіл: не кожне нетримання є стресовим

Найважливіше стартове питання звучить не “скільки прокладок?”, а “що саме передує підтіканню?”. Якщо пацієнтка підтікає на піку кашлю, сміху, бігу або підняття ваги без попереднього невідкладного позиву, фенотип ближчий до СНС. Якщо спершу виникає різкий позив, а потім підтікання дорогою до туалету, це УНС і маршрут ближчий до ГАМ. Якщо є обидва компоненти, це ЗНС, і лікування має йти від домінантної скарги.

Є ситуації, які не можна поспіхом записувати в СНС. Постійне безперервне підтікання після пологової травми, операції або променевої терапії змушує думати про норицю. Підтікання з відчуттям неповного спорожнення, слабким струменем і значною залишковою сечею після сечовипускання піднімає питання обструкції або детрузорної недостатності. Біль при наповненні міхура зміщує диференціальну діагностику до синдрому болю сечового міхура. Печіння, виділення, вульварна болючість і диспареунія потребують огляду вульви, піхви та шийки, а не лише аналізу сечі.

Мінімальна первинна оцінка

У неускладненій пацієнтки зі зрозумілим стресовим підтіканням первинна оцінка не має перетворюватися на довгу інструментальну діагностику. AUA/SUFU, NICE і EAU у практичній логіці сходяться: потрібно підтвердити симптоми, виключити очевидні альтернативи, провести огляд і не призначати рутинно складні тести, якщо діагноз клінічно очевидний і немає ускладнювальних ознак.

• Анамнез. Коли підтікає, скільки триває, скільки прокладок, як впливає на роботу, спорт, сон, сексуальне життя, чи були пологи, акушерська травма, операції, променева терапія, неврологічні симптоми, закреп, хронічний кашель, ожиріння, рецидивні ІСШ.
• Оцінка ургентності. Окремо запитати про раптовий позив, нічні пробудження, частоту сечовипускання і підтікання дорогою до туалету. Це визначає, чи не домінує ГАМ.
• ЗАС. Загальний аналіз сечі потрібен для пошуку гематурії, лейкоцитурії, нітритів, глюкозурії або інших підказок. Посів сечі потрібен не всім, а за симптомами інфекції, рецидивами або перед окремими втручаннями за локальним протоколом.
• Гінекологічний огляд. Оцінити ГСМ, пролапс, стан вульви, піхви і шийки, виділення, болючість присінка, спазм або слабкість тазового дна.
• Кашльова проба. Найінформативніша, коли міхур достатньо наповнений. Пацієнтка кашляє у положенні, де симптом відтворюється; лікар бачить синхронне підтікання з кашлем.
• Залишковий об’єм сечі після сечовипускання. Не обов’язковий усім, але потрібний при симптомах спорожнення, значному пролапсі, неврологічних ознаках, рецидивних ІСШ, післяопераційному початку симптомів або перед інвазивним лікуванням за локальним маршрутом.
• Щоденник сечовипускання. Особливо корисний при змішаних симптомах, нічних пробудженнях, поліурії, частих позивах або сумніві між СНС і ГАМ.

Коли діагноз не є неускладненим

Уродинамічне дослідження, цистоскопія або розширена візуалізація не повинні бути рефлексом при типовому СНС, але вони потрібні, коли клінічна картина не складається. Важливо не економити діагностику там, де є ознаки іншої патології.

• Гематурія, особливо повторна або без інфекційного пояснення.
• Біль у міхурі, тазовий біль, виражена диспареунія або підозра на СБСМ.
• Постійне підтікання, підозра на сечостатеву норицю.
• Слабкий струмінь, натужування, значний залишковий об’єм сечі після сечовипускання.
• Неврологічні симптоми або відома неврологічна хвороба.
• Попередня операція з приводу нетримання, біль після сітчастого імпланта, ерозія або оголення імпланта.
• Високий або симптомний пролапс, який може маскувати СНС або змінювати спорожнення міхура.
• Рецидиви ІСШ, які не пояснюються простим нижнім циститом.

Якщо пацієнтка вже перенесла середньоуретральний слінг і приходить з ургентністю, затримкою, болем або рецидивом нетримання, це інший клінічний сценарій. Для такого маршруту є окремий огляд KDM про післяопераційне ведення після середньоуретрального слінга та огляд про післяопераційну затримку сечі.

Консервативний етап: не просто “вправи Кегеля”

Фізична терапія тазового дна є першим серйозним етапом для багатьох пацієнток, але її не можна зводити до фрази “робіть Кегеля”. Частина пацієнток неправильно напружує прес, сідниці або приводні м’язи. Частина має гіпертонус і біль, де механічне “стискати сильніше” погіршує симптоми. Частина потребує навчання координації: скорочення до кашлю або підйому ваги, робота з диханням, поступове повернення до бігу і силових навантажень.

Оптимально, коли програма включає оцінку правильності скорочення, індивідуальні вправи, контроль техніки, прогресію навантажень і реалістичний термін. NICE прямо вказує на курс контрольованого тренування м’язів тазового дна щонайменше 3 місяці як початковий підхід при СНС або ЗНС. Cochrane-огляди також підтримують користь тренування м’язів тазового дна у жінок зі стресовим і змішаним нетриманням порівняно з відсутністю лікування або неактивним контролем.

• Маса тіла. При ожирінні зниження ваги може зменшувати епізоди нетримання, тому це не косметична порада, а частина лікувального плану.
• Кашель і закреп. Хронічний кашель, куріння, закреп і натужування підтримують навантаження на тазове дно.
• Поведінка під час спорту. Пацієнтці можна допомогти повернути активність: зменшити ударне навантаження на старті, навчити передскорочення, підібрати темп прогресії.
• ГСМ. Локальна терапія гіпоестрогенних тканин може зменшувати печіння, дизурію, диспареунію і супутні сечові скарги, але сама по собі не є лікуванням механічного СНС.
• Песарій або континенційний пристрій. Може бути корисним для окремих пацієнток як місток до лікування, варіант для спорту, вагітності, післяпологового періоду або коли операція небажана.

Змішане нетримання: обіцяти треба дуже обережно

ЗНС – часта причина розчарування після лікування, якщо пацієнтці не пояснили різницю механізмів. Слінг добре націлений на стресове підтікання, але він не є прямим лікуванням ургентності. Ургентність може зменшитися, залишитися або інколи посилитися, особливо якщо до операції був виражений ГАМ, значна частота позивів, нічні пробудження або біль.

Практичне правило: лікувати і консультувати за домінантною скаргою. Якщо пацієнтку найбільше турбує підтікання при бігу і кашлі, маршрут СНС логічний. Якщо головна проблема – раптовий позив і страх не добігти до туалету, варто спершу вести її як ГАМ: щоденник, поведінкова терапія, корекція рідини, лікування ГСМ за потреби, медикаментозні або спеціалізовані опції. Якщо обидві скарги однаково важкі, рішення треба розкладати по етапах, а не продавати одну процедуру як відповідь на все.

Процедури й операції: як пояснити вибір

Коли консервативне лікування не дає достатнього ефекту або пацієнтка після поінформованої розмови хоче швидшого і більш передбачуваного контролю стресового підтікання, обговорюють процедурні та хірургічні варіанти. Вибір залежить від тяжкості симптомів, віку, планів вагітності, супутнього пролапсу, попередніх операцій, болю, ризику затримки сечі, готовності до імпланта і очікувань пацієнтки.

Синтетичний середньоуретральний слінг не слід змішувати в одну категорію з великими трансвагінальними сітчастими імплантами для пролапсу. Водночас це все одно імплант, тому поінформована згода має бути конкретною: очікувана користь, альтернативи, ризик болю, ерозії або оголення, дизурії, затримки сечі, нової або персистентної ургентності, диспареунії, інфекції, повторного втручання і рецидиву СНС. Позиція AUGS/SUFU підтримує середньоуретральний слінг як важливу опцію лікування СНС у правильно відібраних і поінформованих пацієнток, але ця фраза не замінює індивідуальну розмову.

Пролапс і приховане СНС

Пролапс тазових органів може одночасно погіршувати підтримку, змінювати спорожнення міхура і маскувати стресове підтікання. У пацієнтки з вираженим пролапсом кашльова проба без редукції може бути хибно негативною, бо перегин уретри тимчасово “закриває” підтікання. Після корекції пролапсу СНС може проявитися вперше. Тому перед операцією з приводу пролапсу варто окремо питати про навантажувальне підтікання, проводити пробу з редукцією пролапсу за локальним протоколом і чесно обговорювати можливість одночасного або етапного лікування нетримання.

Найгірша комунікаційна помилка – сказати “ми все піднімемо, і сеча мине” без пояснення механізмів. Пролапс, ГАМ і СНС можуть співіснувати; операція на одному механізмі не гарантує вирішення іншого.

Коли направляти до урогінеколога або уролога

• Діагноз неясний після анамнезу, огляду і кашльової проби.
• Є значний пролапс, підозра на приховане СНС або порушення спорожнення.
• Пацієнтка має ЗНС з тяжкою ургентністю, нічними симптомами або болем.
• Є висока залишкова сеча після сечовипускання, слабкий струмінь, натужування або підозра на обструкцію.
• Є неврологічні симптоми, попередні складні тазові операції або променева терапія.
• Є біль після слінга, підозра на оголення імпланта, інфекцію, затримку сечі або рецидив після операції.
• Є гематурія, повторні ІСШ, підозра на камінь, пухлину або норицю.
• Пацієнтка розглядає операцію і потребує повного обговорення варіантів, включно з уретральним наповнювачем, слінгом, аутологічним слінгом або кольпосуспензією.

Що не варто робити

• Не називати будь-яке нетримання “циститом”, якщо немає симптомів ІСШ і підтвердження за показаннями.
• Не призначати препарат від ГАМ пацієнтці з типовим підтіканням лише при кашлі, не провівши кашльову пробу.
• Не направляти на уродинамічне дослідження кожну пацієнтку з типовим неускладненим СНС до старту консервативного лікування.
• Не обіцяти, що слінг вилікує ургентність, нічні пробудження або біль у міхурі.
• Не використовувати локальний естроген як єдине лікування механічного СНС, хоча він може бути важливим при ГСМ.
• Не ігнорувати затримку сечі, слабкий струмінь або значний пролапс перед процедурним лікуванням.
• Не казати пацієнтці “просто робіть Кегеля” без перевірки техніки, тазового болю і реального плану контролю.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарги: підтікання при кашлі/сміху/чханні/бігу/підйомі ваги __; ургентність так/ні; ургентне нетримання __; нічні пробудження __; частота сечовипускання __/добу; прокладки __/добу; біль при наповненні міхура __; дизурія __; гематурія __. Тривалість __, вплив на спорт/роботу/сон/сексуальне життя __. Пологи __, акушерські травми __, операції __, менопауза/ГСМ-симптоми __, пролапс-симптоми __, закреп/кашель/маса тіла __. ЗАС __, посів за показаннями __. Огляд: вульва __, піхва/ГСМ __, виділення/цервіцит __, пролапс __, тазове дно сила/тонус/біль __. Кашльова проба при наповненому міхурі: позитивна/негативна/неінформативна __. Залишковий об’єм сечі після сечовипускання за показаннями __ мл. Попередній фенотип: СНС / УНС / ЗНС / ГАМ / ІСШ / ГСМ / СБСМ / інше __. План: пояснено механізм, щоденник сечовипускання за показаннями __, фізична терапія тазового дна __, корекція кашлю/закрепу/ваги __, локальна терапія ГСМ __, песарій або континенційний пристрій __, обговорення процедурних варіантів або направлення __, контроль __.

Джерела для поглиблення

• AUA/SUFU: настанова щодо хірургічного лікування стресового нетримання сечі у жінок
• NICE NG123: нетримання сечі та пролапс тазових органів у жінок
• EAU 2026: не-нейрогенні симптоми нижніх сечових шляхів у жінок
• IUGA/ICS: термінологія жіночої дисфункції тазового дна
• Cochrane: тренування м’язів тазового дна при нетриманні сечі у жінок
• AUGS/SUFU: позиція щодо синтетичного середньоуретрального слінга

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і диференційна діагностика печіння
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади і джерела для лікарів
• Огляд KDM: гіперактивний сечовий міхур, ургентність і нетримання
• Огляд KDM: рецидивні інфекції сечових шляхів у жінок
• Огляд KDM: синдром болю сечового міхура
• Огляд KDM: генітоуринарний синдром менопаузи
• Огляд KDM: вульводинія, тампон-тест і тазове дно
• Огляд KDM: після середньоуретрального слінга
• Огляд KDM: післяопераційна затримка сечі
• Огляд KDM: післяпологова затримка сечі
• Усі клінічні огляди KDM