Новини KDM CME Project

Рецидивні ІСШ у жінок: посів, ГСМ і профілактика

Клінічна шпаргалка Безпека ліків Гематологія, кровотеча і тромбоз Гінекологія Інфекційні хвороби
Коротко для практики:

Рецидивні інфекції сечових шляхів не варто вести як нескінченну серію емпіричних антибіотиків. Потрібні підтверджені симптомні епізоди, посів сечі при активних симптомах, відмежування від ГСМ, СБСМ, вульводинії, вагініту та залишкової сечі після сечовипускання, а потім профілактика з найменшим антибіотиковим тиском.

Рецидивні інфекції сечових шляхів у жінок – це не просто “часто цистит” і не автоматичний привід щоразу повторювати той самий антибіотик. Для гінеколога це одна з найчастіших точок перетину урології, менопаузальної медицини, вагінальних інфекцій, тазового болю і антибіотикової обачності. Пацієнтка може приходити з дизурією, ургентністю, печінням після статевого акту, надлобковим болем, негативним посівом, вульварним болем, сухістю або страхом чергового епізоду. Якщо все це назвати одним словом “цистит”, легко пропустити генітоуринарний синдром менопаузи, синдром болю сечового міхура, вульводинію, вагініт, цервіцит, затримку сечі після сечовипускання або ускладнену інфекцію.

Сучасна логіка AUA/CUA/SUFU, EAU і NICE сходиться в практичній точці: рецидивну інфекцію сечових шляхів потрібно підтверджувати клінічно та мікробіологічно, а профілактику підбирати так, щоб зменшити кількість епізодів і водночас не створювати зайвого антибіотикового тиску. Це особливо важливо для пацієнток, які вже мають багато коротких курсів у минулому, резистентні ізоляти, побічні реакції, менопаузальні симптоми або повторні “сечові” скарги без стабільного росту бактерій у посівах.

Скорочення і терміни

  • ІСШ – інфекція сечових шляхів. У цій статті йдеться переважно про інфекцію нижніх сечових шляхів, тобто гострий цистит без ознак ураження нирок.
  • РІСШ – рецидивні інфекції сечових шляхів. Практичний орієнтир: два і більше симптомних епізоди за 6 місяців або три і більше за 12 місяців.
  • ББ – безсимптомна бактеріурія, тобто наявність бактерій у сечі без симптомів інфекції сечових шляхів.
  • ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи, гіпоестрогенний стан вульвовагінальних і нижніх сечових тканин із сухістю, печінням, диспареунією, дизурією або повторними сечовими скаргами.
  • СБСМ – синдром болю сечового міхура; хронічний біль, тиск або дискомфорт, який пацієнтка пов’язує із сечовим міхуром, за відсутності інфекції чи іншої очевидної причини.
  • ГАМ – гіперактивний сечовий міхур, коли домінують ургентність, часті позиви і страх нетримання, а не інфекційний епізод.
  • ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом; можуть імітувати цистит через дизурію, печіння або цервіцит.
  • ЗАС – загальний аналіз сечі.
  • ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації; потрібна для оцінки ниркової функції перед окремими препаратами, зокрема при тривалій профілактиці.
  • AUA/CUA/SUFU – Американська урологічна асоціація, Канадська урологічна асоціація та Товариство уродинаміки, жіночої тазової медицини і урогенітальної реконструкції.
  • EAU – Європейська асоціація урології.
  • NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.
  • IDSA – Американське товариство інфекційних хвороб.

Кого не можна вести як “неускладнену РІСШ”

Перший клінічний поділ – не за кількістю епізодів, а за безпекою маршруту. Неускладнена РІСШ – це повторні епізоди циститу у пацієнтки без очевидної структурної або функціональної патології сечових шляхів, без вагітності, без системних симптомів і без факторів, які змінюють діагностичну й терапевтичну логіку. Якщо така рамка не підходить, гінеколог має не “посилити антибіотик”, а змінити маршрут.

  • Вагітність. Підхід інший: навіть ББ має значення, а лихоманка, біль у боці або системна слабкість переводять пацієнтку в сценарій пієлонефриту. Для цього є окремий огляд KDM про гострий пієлонефрит у вагітності.
  • Підозра на пієлонефрит або уросепсис. Лихоманка, озноб, біль у боці, блювання, тахікардія, гіпотензія або тяжка слабкість не є “ще одним циститом”.
  • Гематурія поза типовим гострим циститом. Макрогематурія, персистентна мікрогематурія, куріння, вік із вищим онкоризиком або новий біль потребують урологічної оцінки.
  • Камені, обструкція, нейрогенний міхур, катетер, значна залишкова сеча після сечовипускання. Тут повторення інфекцій може бути наслідком порушеного спорожнення або резервуара для бактерій.
  • Імунодефіцит, трансплантація, тяжка хронічна ниркова хвороба, погано контрольований діабет. Ці стани змінюють ризик і межі амбулаторного ведення.
  • Незвичні або резистентні мікроорганізми. Повторний Proteus змушує думати про камені; мультирезистентні ізоляти потребують обережнішого плану.

Діагностичний мінімум: не лікувати анамнез замість епізоду

Ключова помилка – ставити діагноз РІСШ на підставі фрази “у мене постійно цистит”, не маючи жодного посіву під час симптомного епізоду. У частини пацієнток справді є повторні бактеріальні інфекції. В іншої частини – СБСМ, ГСМ, ГАМ, вульводинія, кандидоз, бактеріальний вагіноз, цервіцит, хламідійна чи гонококова інфекція, дерматоз вульви або тазове дно. Лікувати всі ці стани антибіотиком для циститу означає збільшувати ризик резистентності, кандидозу, діареї, побічних реакцій і діагностичної затримки.

Для першого структурованого прийому корисно відновити хронологію: дата кожного епізоду, симптоми, температура, біль у боці, гематурія, статевий зв’язок, менопаузальний або лактаційний контекст, використання сперміцидів, результати ЗАС і посівів, назви антибіотиків, тривалість курсів, швидкість відповіді та рецидив після лікування. Якщо епізоди ніколи не були підтверджені посівом, наступний симптомний епізод треба використати для діагностичного уточнення, а не автоматично закрити телефоном.

Коли брати посів сечі

У типовому першому неускладненому циститі посів не завжди потрібен. Але при РІСШ він стає центральним інструментом, тому що лікування і профілактика залежать не тільки від симптомів, а й від мікроорганізму, чутливості, повторюваності одного ізоляту і зв’язку з попередніми курсами. Посів бажано брати до антибіотика під час активних симптомів. Якщо пацієнтка вже почала препарат, інтерпретація може бути хибнонегативною.

  • Обов’язково або майже обов’язково: повторні епізоди, нетипові симптоми, раннє повернення після лікування, неефективність стартового препарату, підозра на пієлонефрит, вагітність, резистентні бактерії в анамнезі, алергії або обмежений вибір препаратів.
  • Після лікування рутинно не потрібно: якщо симптоми повністю зникли і пацієнтка не вагітна. Контрольний посів “щоб подивитися” часто ловить ББ і провокує зайве лікування.
  • При симптомах, але негативних посівах: не слід нескінченно повторювати антибіотики; треба переглянути диференційну діагностику.

Безсимптомна бактеріурія: головна пастка надмірного лікування

IDSA підкреслює: у здорових невагітних жінок, включно з багатьма жінками після менопаузи, не потрібно скринувати або лікувати ББ. Для практики це означає, що позитивний посів без дизурії, ургентності, надлобкового болю, частих позивів чи інших симптомів нижньої ІСШ не дорівнює “прихованому циститу”. Винятки, які зазвичай вимагають лікування, – вагітність і окремі урологічні втручання з ризиком травми слизової. У гінекологічному кабінеті це треба пояснювати прямо, бо пацієнтка часто сприймає будь-яку бактерію в аналізі як небезпечну.

Особливо обережно слід ставитися до пацієнток із хронічними сечовими скаргами: вони можуть мати позитивні або прикордонні результати посіву, але справжній драйвер симптомів – не завжди інфекція. Якщо антибіотик не дає відтворюваного швидкого ефекту, а посіви то негативні, то “змішана флора”, то низькі титри, діагностична рамка має змінитися.

Гінекологічний огляд: що шукати поруч із сечовими скаргами

Гінеколог не зобов’язаний замінювати уролога, але саме він часто бачить ті причини “циститу”, які в сечовому аналізі не видно. Огляд має бути не формальним, а фенотипувальним: вульва, присінок піхви, виділення, pH за показаннями, болючість ватним тампоном, ознаки ГСМ, цервіцит, глибокий тазовий біль, пролапс і спорожнення міхура.

  • ГСМ. Сухість, печіння, мікротріщини, диспареунія, рецидивні сечові скарги, часті “цистити” після менопаузи або на тлі лактаційної гіпоестрогенії. Детальніше – в огляді KDM про генітоуринарний синдром менопаузи.
  • Вагініт або цервіцит. Виділення, запах, свербіж, кровомазання після контакту, ризик ІПСШ або новий партнер змінюють маршрут. Тут доречна інтерлінковка з оглядом про вагінальні виділення та вебінаром KDM про аномальні вагінальні виділення.
  • Вульводинія і тазове дно. Якщо печіння відтворюється дотиком, оглядом або проникненням, а не тільки сечовипусканням, варто перечитати огляд KDM про вульводинію і тест ватним тампоном.
  • СБСМ. Біль при наповненні міхура, часте сечовипускання для полегшення болю, негативні посіви або симптоми понад 6 тижнів змушують думати про синдром болю сечового міхура.
  • Залишкова сеча після сечовипускання. Нові симптоми після операції, пролапс, неврологічні симптоми або відчуття неповного спорожнення можуть потребувати оцінки залишкової сечі; див. огляд про післяопераційну затримку сечі і матеріал про післяпологову затримку сечі.

Алгоритм першого маршруту

  1. Підтвердити, що епізоди симптомні. Без симптомів – не РІСШ, а можлива ББ.
  2. Зібрати дані попередніх посівів. Один і той самий мікроорганізм після короткого інтервалу піднімає питання персистенції, каменя, резервуара або неадекватного лікування; різні ізоляти більше схожі на повторні нові інфекції.
  3. Під час наступного епізоду взяти ЗАС і посів до антибіотика. Якщо симптоми тяжкі, лікування не затримують надовго, але зразок краще взяти до першої дози.
  4. Відсіяти ускладнену картину. Лихоманка, біль у боці, гематурія, вагітність, камені, імуносупресія, значна залишкова сеча або резистентні ізоляти – інший маршрут.
  5. Провести гінекологічне фенотипування. ГСМ, вагініт, вульводинія, тазове дно, цервіцит, пролапс і післяопераційний контекст.
  6. Обрати профілактику від найменш інвазивної до антибіотикової. Починати не з тривалої антибіотикопрофілактики, якщо є очевидний коригований тригер.

Поведінкові і контекстні втручання

Поведінкові поради не повинні звучати як звинувачення пацієнтки. Мета – прибрати очевидні фактори ризику без псевдонаукового перевантаження. Варто обговорити достатнє споживання рідини, якщо воно низьке; уникнення сперміцидів і діафрагм зі сперміцидом; оцінку зв’язку з сексуальною активністю; лікування закрепу; контроль глікемії при діабеті; корекцію ГСМ; м’який догляд за вульвою без агресивних антисептиків і ароматизованих засобів.

Посткоїтальне сечовипускання часто радять, але доказова сила цієї рекомендації обмежена. Його можна залишити як безпечну звичку, якщо пацієнтці комфортно, але не варто подавати як головне лікування. Значно важливіше з’ясувати, чи справді епізоди пов’язані зі статевим актом, чи не маскується під “після сексу цистит” провокована вестибулодинія, ГСМ, мікротріщини, алергія на латекс або лубрикант, цервіцит чи рецидивний кандидоз.

Вагінальний естроген: коли це не “про менопаузу взагалі”, а про інфекції

У постменопаузі локальна естрогенна терапія може зменшувати рецидиви ІСШ у частини пацієнток, особливо коли є сухість, печіння, диспареунія, мікротравми, підвищений вагінальний pH або типова картина ГСМ. Це не те саме, що системна менопаузальна гормональна терапія: локальні препарати мають іншу мету, іншу експозицію і зазвичай розглядаються саме як відновлення урогенітальної слизової. Рішення треба персоналізувати з урахуванням анамнезу раку молочної залози, тромбозів, кровотечі, переваг пацієнтки і локального протоколу.

Клінічна помилка – призначати антибіотики знову і знову, не поставивши питання: “Чи немає тут ГСМ?”. Друга помилка – призначити локальний естроген, але не пояснити пацієнтці регулярність, горизонт очікуваного ефекту і потребу в повторній оцінці. Якщо сухість і печіння зменшуються, але гострі посів-підтверджені епізоди тривають, профілактику переглядають, а не залишають схему назавжди без аналізу.

Неантибіотикова профілактика: що говорити чесно

Метенамін гіпурат став важливішою опцією після рандомізованого британського дослідження, де його порівнювали з щоденною низькодозовою антибіотикопрофілактикою у жінок із РІСШ. Практичний сенс: для частини пацієнток це може бути спосіб зменшити антибіотиковий тиск. Але це не “вітамін” і не універсальна заміна: потрібні перевірка протипоказань, взаємодій, ниркової та печінкової функції за контекстом, а також чіткий план оцінки ефективності.

Журавлинні продукти мають неоднорідні дані: деяким пацієнткам вони підходять як додаткова опція, але концентрації діючих компонентів у продуктах різні, а ефект не слід перебільшувати. Важливо не замінювати ними посів, оцінку ГСМ або лікування підтвердженого гострого епізоду.

D-маноза після великого дослідження у первинній ланці вже не виглядає переконливою універсальною рекомендацією для профілактики РІСШ. Якщо пацієнтка її використовує і не має шкоди, це можна обговорити без конфлікту, але як лікарська рекомендація вона потребує обережності: краще не продавати слабку опцію як “доказову альтернативу антибіотикам”.

Пробіотики не мають достатньо стабільної доказової бази, щоб замінити підтверджений маршрут. Їх можна обговорювати як супутній вибір пацієнтки, але не як центральну профілактику. Якщо на фоні “пробіотиків для сечових шляхів” епізоди тривають, треба повертатися до посіву, диференційної діагностики і корекції факторів ризику.

Антибіотикова профілактика: коли потрібна, але не безконтрольна

Антибіотикова профілактика має місце, коли епізоди справді рецидивні, симптомні, посів-підтверджені, суттєво порушують життя, а корекція факторів ризику й неантибіотикові підходи недостатні або недоречні. Вона не повинна бути першою реакцією на кожну скаргу. Перед стартом лікар має мати посіви, анамнез алергій, локальну карту резистентності, інформацію про вагітність або її планування, ШКФ, попередні побічні реакції та готовність пацієнтки до контролю.

  • Самостійний старт короткого лікування. Підходить окремим добре навченим пацієнткам із типовими симптомами, попередніми підтвердженими посівами і чіткою інструкцією, коли здати сечу, коли почати препарат і коли звертатися негайно.
  • Профілактика після статевого акту. Розглядається, якщо епізоди чітко пов’язані зі статевою активністю і підтверджені як бактеріальні ІСШ. Водночас треба не пропустити ГСМ, вульводинію, мікротравми та ІПСШ.
  • Безперервна низькодозова профілактика. Це рішення з часовою рамкою, контролем ефективності й побічних реакцій, а не “призначити на роки”.

Нітрофурантоїн, триметоприм-сульфаметоксазол, цефалексин, фосфоміцин та інші варіанти залежать від країни, доступності, чутливості, алергій, вагітності, функції нирок і локального протоколу. При тривалому нітрофурантоїні пам’ятають про рідкісні, але важливі легеневі, печінкові й неврологічні ускладнення; при триметопримі-сульфаметоксазолі – про алергії, взаємодії, резистентність і вагітність; при фторхінолонах – про те, що вони не повинні бути зручним профілактичним виходом для неускладнених рецидивів.

Коли направляти до уролога

  • гематурія, особливо рецидивна або поза гострим підтвердженим циститом;
  • підозра на камінь, обструкцію, пухлину, стороннє тіло або анатомічну проблему;
  • пієлонефрит, уросепсис або повторні системні епізоди;
  • повторний Proteus або інші підказки щодо каменів;
  • значна залишкова сеча після сечовипускання, нейрогенний міхур, пролапс із порушенням спорожнення;
  • рецидиви попри коректний маршрут, профілактику і підтверджені посіви;
  • підозра на СБСМ, коли потрібна урологічна фенотипізація, цистоскопія або спеціалізоване лікування;
  • мультирезистентні ізоляти або потреба в інфекціоністі.

Що не варто робити

  • Не лікувати позитивний посів без симптомів у невагітної пацієнтки лише тому, що “бактерія не має бути в сечі”.
  • Не ставити діагноз РІСШ без жодного посів-підтвердженого симптомного епізоду.
  • Не повторювати фторхінолон або “сильніший антибіотик” при кожному печінні без переоцінки.
  • Не називати негативні посіви “прихованою інфекцією”, якщо клініка більше схожа на СБСМ, ГСМ, ГАМ або вульводинію.
  • Не забувати про вагінальний огляд, якщо скарга звучить як цистит, але є диспареунія, сухість, виділення, свербіж або біль при дотику.
  • Не залишати профілактичний антибіотик без дати перегляду, критеріїв успіху і плану припинення або зміни.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарги: дизурія __, часті позиви __, ургентність __, надлобковий біль __, гематурія __, температура/озноб/біль у боці __. За останні 6 міс епізодів __, за 12 міс __. Посіви під час симптомів: дата __, мікроорганізм __, чутливість __, лікування __, відповідь __, повернення симптомів через __. ББ без симптомів так/ні. Фактори: статевий зв’язок __, сперміциди __, менопауза/лактація __, ГСМ-симптоми __, діабет __, камені/обструкція __, операції/пролапс/затримка сечі __. Огляд: вульва __, виділення __, pH/мікроскопія за показаннями __, біль ватним тампоном __, ознаки ГСМ __, тазове дно __, пролапс __. Попередня оцінка: РІСШ імовірна/потребує підтвердження; альтернативи: ГСМ, СБСМ, ГАМ, вагініт, ІПСШ, вульводинія, залишкова сеча. План: посів при наступному симптомному епізоді до антибіотика __, корекція факторів ризику __, локальна терапія ГСМ __, метенамін/інша неантибіотикова профілактика __, самостійний старт/посткоїтальна/безперервна антибіотикопрофілактика __, критерії негайного звернення пояснені, контроль __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв