Гострий пієлонефрит у вагітності – це не «цистит із температурою». Для акушерської практики це інфекційний стан із ризиком уросепсису, гострого респіраторного дистрес-синдрому, анемії, дисфункції нирок, передчасної скоротливої активності, PPROM і передчасних пологів. Саме тому ACOG Clinical Consensus 2023 формулює початкове ведення пієлонефриту у вагітних як стаціонарне, а не амбулаторне.

Найчастіша помилка – лікувати вагітну з лихоманкою, болем у боці й патологічною сечею як «ускладнений цистит» або чекати результату посіву перед стартом терапії. Друга помилка – дати препарат, який працює в сечовому міхурі, але не створює достатньої тканинної концентрації в нирковій паренхімі. Nitrofurantoin і fosfomycin можуть мати місце при нижній інфекції сечових шляхів, але не є лікуванням пієлонефриту.

Чому вагітність робить пієлонефрит небезпечнішим

Фізіологічна дилатація сечоводів, прогестерон-індуковане зниження тонусу, компресія збільшеною маткою, збільшення об’єму сечового міхура, глюкозурія і зміна імунної відповіді полегшують висхідну інфекцію. Навіть асимптомна бактеріурія у вагітності має клінічне значення, бо без лікування може прогресувати до пієлонефриту. Саме тому IDSA й ACOG підтримують скринінг і лікування асимптомної бактеріурії у вагітних.

Збудник найчастіше – Escherichia coli, але в реальній стаціонарній практиці важливі Klebsiella, Proteus, Enterococcus, резистентні грамнегативні бактерії, попередні антибіотики, госпіталізації, катетери, урологічні втручання, камені й аномалії сечовивідних шляхів. Емпіричний антибіотик має відображати локальну резистентність, а не звичку відділення.

Коли це вже не цистит

Пієлонефрит підозрюють при лихоманці 38 °C і вище на фоні симптомів сечової інфекції та/або болю в боці чи болючості в костовертебральному куті. Але вагітні не завжди приходять із «підручниковою» картиною. Частина має нудоту, блювання, озноб, тахікардію, біль у животі, скоротливу активність матки або загальну слабкість, а дизурія може бути мінімальною.

Перші 30 хвилин у стаціонарі

Ціль перших хвилин – підтвердити ймовірний діагноз, не пропустити сепсис і не затримати антибіотик. Посів сечі треба взяти до старту терапії, але якщо пацієнтка нестабільна, культура не повинна відкладати введення антибіотика.

1. Оцінити ABCDE: свідомість, дихання, SpO2, тиск, пульс, температура, перфузія, діурез.
2. Взяти сечу: загальний аналіз, мікроскопія за доступності, культура з антибіотикограмою.
3. Взяти кров: CBC, креатинін, сечовина, електроліти, CRP за локальною практикою, печінкові проби за системних симптомів.
4. Sepsis screen: лактат і гемокультури при ознаках сепсису, ознобі, гіпотензії, вираженій тахікардії або тяжкому стані.
5. Почати IV-антибіотик: емпірично з покриттям найімовірніших грамнегативних уропатогенів і локальної резистентності.
6. Оцінити акушерський статус: термін, рухи плода, серцебиття/КТГ за життєздатного терміну, скорочення, ознаки PPROM або intraamniotic infection.

Антибіотик: принципи, а не один «універсальний» рецепт

ACOG радить починати з внутрішньовенної терапії з адекватним проникненням у ниркову тканину і коригувати лікування після результатів культури. Конкретний препарат залежить від локальної резистентності, алергій, тяжкості стану, попередніх посівів, госпіталізацій і ризику ESBL-продукуючих бактерій. Зазвичай використовують парентеральні beta-lactam схеми; ампіцилін або амоксицилін як емпірична монотерапія часто небажані через резистентність E. coli.

Після клінічного поліпшення і стабільності пацієнтку можна переводити на пероральний антибіотик, активний проти виділеного збудника. Загальна тривалість лікування пієлонефриту у вагітності за ACOG – 14 днів. Поширена помилка – зупинити терапію після 3-5 днів, бо «температура пройшла». Афебрилітет – це не завершення курсу.

Рідина, жарозниження і матка

Дегідратація, лихоманка і запалення можуть провокувати скоротливу активність матки. Частина скорочень зникає після рідини, жарозниження й антибіотика. Але це не означає, що будь-яка активність матки при пієлонефриті безпечна. Потрібно оцінити шийку, плодові оболонки, біль, виділення, КТГ і термін.

Якщо є підозра на PPROM, intraamniotic infection або справжні передчасні пологи, тактика змінюється. Поруч варто мати маршрути KDM щодо PPROM і інтраамніотичної інфекції та лихоманки в пологах. Якщо клініка супроводжується вираженим ацидозом, блюванням або порушенням глюкози, не забудьте про суміжний огляд діабетичний кетоацидоз у вагітності.

Коли це уросепсис

Пієлонефрит у вагітної може швидко перейти в сепсис. У практиці не варто чекати гіпотензії, щоб ескалувати. Тахікардія, тахіпное, озноб, лактат, сплутаність, олігурія, гіпоксемія, тромбоцитопенія або погіршення загального стану – достатні причини активувати sepsis pathway. Докладніша логіка є в огляді KDM про материнський сепсис.

• Гемокультури до антибіотика, якщо це не затримує старт.
• Лактат і повторний контроль при підвищенні або клінічній нестабільності.
• Рідина з переоцінкою, не механічне «заливання», особливо при прееклампсії або серцевому ризику.
• Ранній анестезіолог/інтенсивіст при гіпотензії, гіпоксемії, наростанні лактату, олігурії або потребі у вазопресорах.
• Контроль джерела: якщо немає відповіді, шукати обструкцію, камінь, абсцес або інший фокус.

48-72 години: що означає «немає відповіді»

Більшість пацієнток із правильним антибіотиком і без обструкції покращуються протягом 72 годин. Якщо лихоманка, біль, тахікардія або лабораторне погіршення тривають, треба не просто «почекати ще день», а переглянути діагноз і джерело.

Візуалізація і уролог

УЗД нирок – перший практичний крок при підозрі на обструкцію або відсутності відповіді. Фізіологічний гідронефроз вагітності ускладнює інтерпретацію, тому вирішальними стають асиметрія, біль, креатинін, інфекційна динаміка і клінічна тяжкість. Якщо є обструктивний інфікований камінь, антибіотик без дренування може не вирішити проблему.

Уролог потрібен рано, якщо є підозра на обструкцію, піонефроз, абсцес, єдина нирка, прогресуюча ниркова дисфункція, персистуюча лихоманка або рецидиви на фоні адекватної терапії. Рішення про стент, нефростому чи іншу декомпресію має прийматися командно з акушером і анестезіологом.

Профілактика рецидиву після епізоду

Після пієлонефриту у вагітності ризик повторної інфекції вищий. ACOG допускає розгляд супресивної антибіотикотерапії до кінця вагітності, особливо після рецидивів або тяжкого епізоду. Це не має бути автоматичний рецепт для всіх: рішення залежить від збудника, чутливості, переносимості, терміну, анамнезу, ризику резистентності й доступності контролю.

• Після завершення курсу – контроль симптомів і культура сечі за локальним протоколом або при рецидиві симптомів.
• Супресія має базуватися на чутливості виділеного збудника.
• Пояснити пацієнтці, що лихоманка, біль у боці, озноб або блювання – привід звернутися негайно, а не чекати планового візиту.
• Не використовувати nitrofurantoin або fosfomycin для лікування активного пієлонефриту, навіть якщо вони підходять для нижньої UTI.
• Якщо рецидиви повторюються, шукати камені, обструкцію, анатомічні фактори, діабет або резистентний патерн.

Асимптомна бактеріурія і нижня UTI: як не дати їм стати пієлонефритом

Скринінг сечі на ранньому етапі вагітності має сенс саме тому, що лікування асимптомної бактеріурії знижує ризик пієлонефриту. Якщо бактеріурія підтверджена, лікування зазвичай триває 5-7 днів препаратом, активним проти збудника і безпечним у вагітності. Емпіричні amoxicillin/ampicillin часто поганий вибір через резистентність E. coli, якщо немає чутливості.

При гострому циститі без лихоманки, болю в боці або системних симптомів можливий амбулаторний маршрут із культурою сечі й пероральним антибіотиком. Але якщо з’являється температура, озноб, фланковий біль, блювання або системна слабкість, діагностична рамка змінюється: це вже не «просто UTI».

Документація

Запис має показувати, що лікар відрізнив нижню інфекцію від пієлонефриту, оцінив сепсис, взяв культуру, почав антибіотик вчасно й запланував перегляд.

• термін вагітності, симптоми, температура, біль у боці/CVA tenderness, нудота/блювання, дизурія;
• життєві показники, SpO2, діурез, ознаки сепсису, лактат за показаннями;
• результати сечі, культура сечі до антибіотика, гемокультури за показаннями;
• креатинін, електроліти, CBC, CRP за локальною практикою;
• акушерська оцінка: рухи плода, КТГ/серцебиття за терміном, скорочення, шийка, оболонки;
• емпіричний антибіотик і причина вибору, план корекції за антибіотикограмою;
• критерії перегляду за 48-72 години і показання до УЗД/уролога;
• план завершення 14-денного курсу й питання супресії після одужання.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів. Скарги: лихоманка __, озноб __, біль у боці/CVA tenderness __, нудота/блювання __, дизурія __, скорочення матки __. T __, AT __/__, пульс __, SpO2 __, діурез __. Сеча: __, культура сечі взята до антибіотика так/ні, гемокультури __ за показаннями, CBC __, креатинін __, електроліти __, лактат __. Попередній висновок: гострий пієлонефрит у вагітності / уросепсис під питанням. Розпочато: госпіталізація, IV-антибіотик __, рідина __, жарозниження __, моніторинг матері __, акушерська оцінка/КТГ __. План: перегляд відповіді через 48-72 години, корекція за культурою, загальна тривалість антибіотикотерапії 14 днів, УЗД/уролог при відсутності відповіді, розгляд супресії після епізоду __.

Джерела для поглиблення

• ACOG Clinical Consensus: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals
• IDSA Guideline: Management of Asymptomatic Bacteriuria
• NICE NG111: Pyelonephritis (acute) antimicrobial prescribing
• EAU Guidelines on Urological Infections

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: материнський сепсис у вагітності та післяпологовому періоді
• Огляд KDM: PPROM – антибіотики, кортикостероїди й тактика
• Огляд KDM: інтраамніотична інфекція і лихоманка в пологах
• Огляд KDM: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM