Синдром гіперстимуляції яєчників – ятрогенне ускладнення контрольованої стимуляції овуляції, при якому яєчники стають збільшеними й багатофолікулярними, а під дією медіаторів судинної проникності рідина виходить у третій простір. Для лікаря це не просто “біль після пункції” і не косметичний асцит. Це стан, у якому швидко поєднуються внутрішньосудинна дегідратація, гемоконцентрація, олігурія, електролітні зсуви, плевральний випіт, високий ризик венозної тромбоемболії і, рідко, критичні події.

Клінічна пастка полягає в тому, що пацієнтка часто виглядає відносно стабільною на старті: скаржиться на здуття, нудоту, біль у животі, швидке збільшення ваги або задишку при навантаженні. Якщо фокусуватися лише на розмірі яєчників, можна пропустити справжній маркер небезпеки – втрату рідини з судинного русла й тромбозний ризик. Тому синдром гіперстимуляції яєчників треба оцінювати як системний стан, а не як локальну реакцію яєчників.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про венозну тромбоемболію у вагітності, гостре ушкодження нирок у вагітності, перекрут придатків у вагітності, задишку і підозру на тромбоемболію легеневої артерії та гіперемезис із електролітними порушеннями. У реальній практиці ці маршрути часто перетинаються: пацієнтка після допоміжних репродуктивних технологій може мати біль, нудоту, асцит, задишку і позитивний тест на вагітність одночасно.

Скорочення і терміни

СГЯ – синдром гіперстимуляції яєчників. OHSS – англомовне скорочення від ovarian hyperstimulation syndrome, тобто того самого СГЯ; далі в тексті використовується українське скорочення СГЯ. ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення. ДРТ – допоміжні репродуктивні технології. ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини; міжнародне скорочення hCG. ГнРГ – гонадотропін-рилізинг гормон; агоніст ГнРГ може використовуватися як альтернативний тригер фінального дозрівання ооцитів у протоколах з антагоністом. АМГ – анти-мюллерів гормон, маркер оваріального резерву. AFC – підрахунок антральних фолікулів на ультразвуковому дослідженні. VEGF – судинний ендотеліальний фактор росту, один із ключових медіаторів підвищеної судинної проникності. УЗД – ультразвукове дослідження. ЗАК – загальний аналіз крові. Hct – гематокрит, частка клітинного об’єму крові; у цій темі це маркер гемоконцентрації. ВТЕ – венозна тромбоемболія. ТГВ – тромбоз глибоких вен. ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії. НМГ – низькомолекулярний гепарин.

Ранній СГЯ виникає протягом перших днів після тригера або пункції та переважно пов’язаний із екзогенним ХГЛ. Пізній СГЯ зазвичай проявляється через 10 і більше днів, часто на тлі вагітності, коли ендогенний ХГЛ підтримує судинну проникність і подовжує перебіг. Саме пізній СГЯ може бути особливо підступним: репродуктивний епізод уже ніби завершений, але системний стан ще наростає.

Патофізіологія: чому це не просто асцит

Після стимуляції овуляції яєчники містять багато лютеїнізованих фолікулів. Під впливом ХГЛ вони продукують фактори, що підвищують проникність судин, зокрема VEGF. Рідина й білок переходять у черевну порожнину, іноді в плевральну порожнину, а внутрішньосудинний об’єм падає. Так виникає парадокс: пацієнтка має набряки або асцит, але судинне русло може бути відносно “порожнім”.

Наслідки цього механізму практичні. По-перше, зростає гематокрит і в’язкість крові, що посилює ВТЕ-ризик. По-друге, нирки отримують менше ефективної перфузії, тому падає діурез і може зростати креатинін. По-третє, великі яєчники стають рухомішими, болючішими і вразливішими до перекруту або кровотечі. По-четверте, асцит і плевральний випіт можуть дати задишку, яка потребує мислення про ТЕЛА, а не лише про “тиск рідини”.

Хто в групі ризику

Ризик не можна оцінювати одним числом. Високий АМГ, велика кількість антральних фолікулів, синдром полікістозних яєчників, молодший вік, низька маса тіла, попередній СГЯ, швидке зростання естрадіолу, велика кількість фолікулів середнього розміру та отриманих ооцитів – це сигнали, що протокол треба вести особливо обережно. Але навіть “неідеальна” лабораторна картина не скасовує клінічного ризику, якщо симптоми наростають.

Профілактика починається до симптомів

Найкраще лікування СГЯ – не допустити його тяжкого перебігу. Профілактика включає індивідуальну дозу гонадотропінів, обережне підвищення дози, протоколи з антагоністом ГнРГ для пацієнток високого ризику, альтернативний тригер агоністом ГнРГ, стратегію “заморозити все” без свіжого перенесення, відмову від лютеїнової підтримки ХГЛ у пацієнток високого ризику та розгляд каберголіну за локальним протоколом.

Важлива деталь: профілактичні рішення мають бути прийняті до того, як пацієнтка вже прийшла з асцитом і гемоконцентрацією. Якщо команда бачить небезпечну оваріальну відповідь, розмова про відтермінування перенесення ембріона не є “перестрахуванням”; це спосіб не перетворити керований репродуктивний цикл на госпіталізацію з тромбозним ризиком.

Клінічна стратифікація тяжкості

Класифікації різних товариств трохи відрізняються, але практичне питання однакове: чи можна безпечно вести пацієнтку амбулаторно, чи їй потрібна госпіталізація й інтенсивніший моніторинг. Нижче – робоча клінічна рамка, яку зручно використовувати на прийомі або в ургентному маршруті.

Що запитати і виміряти на першому контакті

Перший контакт має бути структурованим. Потрібно знати дату тригера, тип тригера, дату пункції, кількість отриманих ооцитів, чи було перенесення ембріона, чи є вагітність, яку лютеїнову підтримку отримує пацієнтка, чи застосовувався каберголін, чи є попередній СГЯ або ВТЕ. Скарги треба переводити в вимірювані показники: вага сьогодні й учора, окружність живота, кількість сечі, частота блювання, задишка, біль у грудях, однобічний набряк ноги, запаморочення, неможливість пити.

• Огляд: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, температура, насичення крові киснем за пульсоксиметром, ознаки дегідратації, напруженість живота, перитонеальні симптоми, набряки.
• Лабораторії: ЗАК із гематокритом, електроліти, креатинін, сечовина, печінкові ферменти, альбумін за потреби, коагуляційні тести за клінікою, бета-ХГЛ при можливій вагітності.
• УЗД: розмір яєчників, кількість і характер рідини, ознаки перекруту, супутня кіста або крововилив; нормальний доплер не виключає перекрут.
• Діурез: не “якось мочиться”, а орієнтовний об’єм за години або добу; при госпіталізації – документований баланс рідини.

Коли амбулаторно, а коли госпіталізувати

Амбулаторне ведення можливе лише тоді, коли симптоми легкі або контрольовано помірні, пацієнтка може пити, біль керований, немає задишки, немає олігурії, лабораторії не демонструють наростаючої гемоконцентрації чи ниркової дисфункції, а контакт із командою надійний. Амбулаторна рекомендація “пийте більше води і чекайте” без плану повторної оцінки – слабке ведення.

Госпіталізація потрібна при наростаючому асциті, вираженому болю, багаторазовому блюванні, неможливості підтримувати пероральний прийом рідини, задишці, зниженні діурезу, підвищенні креатиніну, значній гемоконцентрації, електролітних порушеннях, підозрі на ТГВ або ТЕЛА, вагітності з наростанням симптомів, соціальній ненадійності спостереження або потребі в парацентезі. Окремо варто госпіталізувати пацієнтку, у якої клінічна картина не пояснюється СГЯ повністю: наприклад, однобічний гострий біль із підозрою на перекрут або раптова задишка з болем у грудях.

Рідина: не “залити”, а відновити ефективний об’єм

При СГЯ небезпечно мислити двома крайнощами: або “пацієнтка набрякла, тому не давати рідину”, або “треба залити кілька літрів”. Правильний фокус – ефективний внутрішньосудинний об’єм і діурез. Якщо пацієнтка стабільна й п’є, достатньо контрольованого перорального прийому з електролітами, без примусу до надмірних об’ємів. Якщо є блювання, олігурія, гемоконцентрація або ознаки внутрішньосудинної дегідратації, потрібна внутрішньовенна інфузія ізотонічного розчину з частою переоцінкою.

При напруженому асциті, болю, задишці або погіршенні діурезу попри корекцію об’єму варто розглядати терапевтичний парацентез. Це не “косметична” процедура: зменшення внутрішньочеревного тиску може полегшити дихання, біль і ниркову перфузію. Водночас парацентез потребує навігації, контролю гемодинаміки й розуміння, що великі яєчники та судини в малому тазі підвищують технічний ризик.

ВТЕ-ризик: активно шукати, а не чекати

СГЯ є протромботичним станом: гемоконцентрація, запалення, знижена рухливість, вагітність і процедура ДРТ накладаються один на одного. Тому питання ВТЕ має звучати при кожному контакті: біль або набряк ноги, асиметрія литок, біль у грудях, задишка, кровохаркання, тахікардія, непритомність. Якщо є підозра на ТЕЛА, не можна пояснювати все асцитом без діагностичного маршруту.

Тяжкий СГЯ, госпіталізація, вагітність і додаткові фактори ризику зазвичай потребують фармакологічної профілактики НМГ за локальним протоколом і з урахуванням кровотечі, пункцій, процедур та ниркової функції. Тривалість профілактики визначають індивідуально: важливо документувати, коли СГЯ вважається клінічно завершеним, чи вагітність триває, чи є залишкові фактори ризику, і хто відповідає за продовження або припинення НМГ.

Знеболення, нудота і щоденний режим

Знеболення має бути достатнім, але не повинно маскувати погіршення. Нестероїдні протизапальні препарати треба застосовувати обережно або уникати при нирковому ризику, дегідратації чи високій імовірності вагітності за локальними правилами. Блювання лікують активно, бо воно швидко погіршує внутрішньосудинний об’єм і електроліти. Пацієнтці потрібні прості інструкції: щоденна вага, діурез, симптоми задишки і тромбозу, заборона інтенсивних фізичних навантажень і статевих контактів до стабілізації через ризик болю, кровотечі або перекруту збільшених яєчників.

Вагітність змінює прогноз і тривалість

Якщо вагітність настала, СГЯ може тривати довше й бути тяжчим через ендогенний ХГЛ. У такої пацієнтки поріг повторного огляду має бути нижчим, а інструкція – конкретнішою. Важливо не звести все до “нормальної ранньої вагітності”: нудота, здуття і слабкість у пацієнтки після ДРТ мають інший контекст, особливо якщо росте вага, падає діурез або з’являється задишка.

Паралельно треба пам’ятати про акушерські й гінекологічні діагнози: багатоплідна вагітність, позаматкова вагітність при невизначеній локалізації, перекрут, кровотеча з кісти, апендицит, інфекція, жовчна або ниркова коліка. СГЯ не повинен ставати “універсальним поясненням” для будь-якого болю після ЕКЗ.

Диференційна діагностика

Фраза для документації

Пацієнтка після стимуляції овуляції / ЕКЗ, день __ після тригера, день __ після пункції, перенесення ембріона так/ні, вагітність підтверджена так/ні, бета-ХГЛ __. Ризик-фактори: АМГ __, AFC __, синдром полікістозних яєчників так/ні, попередній СГЯ так/ні, кількість ооцитів __, тип тригера __. Скарги: біль __, здуття __, нудота/блювання __, вага +__ кг за __ днів, діурез __, задишка так/ні, біль у грудях так/ні, симптоми ТГВ так/ні. Огляд: артеріальний тиск __, частота серцевих скорочень __, насичення крові киснем __, живіт __, набряки __. УЗД: яєчники __ мм, асцит __, ознаки перекруту так/ні. Лабораторії: Hct __, гемоглобін __, натрій __, калій __, креатинін __, альбумін __. Стратифікація: легкий/помірний/тяжкий/критичний СГЯ. План: амбулаторний контроль / госпіталізація, баланс рідини, повторні лабораторії, ВТЕ-профілактика __, парацентез показаний так/ні, ознаки негайного звернення пояснені.

Типові помилки

• оцінювати тяжкість лише за розміром яєчників, без гематокриту, креатиніну, діурезу й задишки;
• радити “пити багато води” без контролю блювання, електролітів і балансу рідини;
• не питати про тромбозні симптоми, бо “це просто асцит після ЕКЗ”;
• відпускати пацієнтку з помірним СГЯ без конкретного порогу повторного звернення;
• продовжувати ХГЛ-підтримку або свіже перенесення у пацієнтки високого ризику без перегляду стратегії;
• ігнорувати пізній СГЯ після позитивного тесту на вагітність;
• не думати про перекрут, якщо на УЗД є кровотік;
• не документувати тип тригера, кількість ооцитів, динаміку ваги й діурезу – саме ці дані часто потрібні іншій команді в ургентній ситуації.

Джерела для поглиблення

• ASRM: профілактика і лікування помірного та тяжкого СГЯ
• PubMed: guideline щодо профілактики помірного і тяжкого СГЯ
• RCOG Green-top Guideline No. 5: ведення СГЯ
• ESHRE guideline: оваріальна стимуляція при ЕКЗ/ICSI
• NCBI Bookshelf: допоміжні репродуктивні технології і клінічний контекст ускладнень

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Огляд KDM: гостре ушкодження нирок у вагітності
• Огляд KDM: перекрут придатків у вагітності
• Огляд KDM: задишка і підозра на тромбоемболію легеневої артерії
• Огляд KDM: гіперемезис із електролітними порушеннями
• Інші клінічні огляди KDM