Перекрут придатків у вагітності – це невідкладний діагноз, який легко програти в очікуванні “ідеального” ультразвукового підтвердження. Вагітна приходить із однобічним болем, нудотою або блюванням; ультразвуковий лікар бачить збільшений яєчник, іноді кісту жовтого тіла або дермоїдну кісту, доплер може показати кровотік, а команда заспокоюється. Саме тут і виникає помилка: нормальний кровотік на доплері не виключає перекрут, бо яєчник має подвійне кровопостачання, перекрут може бути неповним або інтермітуючим.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про аднексальну масу на УЗД, післяопераційне ведення після видалення доброякісної кісти яєчника, ендометріому після цистектомії, позаматкову вагітність після лікування, передчасні пологи, венозну тромбоемболію у вагітності і принципи візуалізації при травмі у вагітної. Усі ці маршрути можуть перетинатися з гострим тазовим болем.

Скорочення і терміни

УЗД – ультразвукове дослідження. ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження. ТАУЗД – трансабдомінальне ультразвукове дослідження. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини, гормон вагітності. ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення. ДРТ – допоміжні репродуктивні технології. НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати. ВТЕ – венозна тромбоемболія.

Доплер – ультразвукова оцінка кровотоку в судинах. Деторсія – розкручування перекрученого яєчника або маткової труби. Оофоректомія – видалення яєчника. Цистектомія – видалення кісти з максимальним збереженням тканини яєчника. Оофоропексія – фіксація яєчника для зменшення ризику повторного перекруту в окремих ситуаціях. ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. SAGES – Товариство американських гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів.

Чому вагітність підвищує ризик

Перекрут частіше трапляється в першому триместрі, коли жовте тіло або функціональна кіста збільшують яєчник і роблять придаток рухомішим. Додаткові фактори ризику: дермоїдна кіста, ендометріома, цистаденома, параоваріальна кіста, яєчники після стимуляції овуляції, ЕКЗ, синдром гіперстимуляції яєчників, багатоплідна вагітність, попередній перекрут або операція на яєчнику. Але відсутність великої кісти не знімає діагноз: перекрут може виникнути і на тлі нормального або помірно збільшеного яєчника.

У вагітних аднексальні маси часто знаходять випадково. Більшість із них доброякісні й можуть спостерігатися, але симптомний біль, підозра на перекрут, розрив, кровотечу або злоякісність змінюють логіку. Огляд в American Journal of Obstetrics and Gynecology підкреслює, що більшість аднексальних мас під час вагітності можна спостерігати, але меншість потребує операції через симптоми, ризик перекруту або підозру на злоякісність; при можливості лапароскопія має переваги над відкритою операцією.

Клінічна картина: не всякий біль є “матковим”

Типова підказка – раптовий або нападоподібний однобічний біль у нижній частині живота чи таза, часто з нудотою або блюванням. Біль може стихати й повертатися, якщо перекрут інтермітуючий. Температура, лейкоцитоз і виражені перитонеальні симптоми частіше з’являються пізніше або при некрозі, тому їх відсутність не заспокоює. У вагітної клініка може змішуватися з болем жовтого тіла, розтягненням зв’язок, нирковою колькою, апендицитом, холециститом, дегенерацією міоми, позаматковою вагітністю при невизначеній локалізації ранньої вагітності, відшаруванням плаценти на пізніших термінах або передчасними переймами.

УЗД: що шукати, а чого не вимагати

УЗД – перший метод, бо воно доступне, безпечне й добре показує яєчник, кісту, вільну рідину, маткову вагітність і частину диференційного діагнозу. Потрібно комбінувати трансвагінальний і трансабдомінальний доступ за терміном вагітності, болем і розташуванням придатка. В описі важливо не обмежитися “кіста справа”, а вказати розмір і положення яєчника, набряк строми, периферичне розташування фолікулів, наявність або відсутність вільної рідини, болючість під датчиком, підозру на перекручену судинну ніжку, характер кровотоку.

Класичні знахідки: збільшений набряклий яєчник, периферично зміщені фолікули, неоднорідна строма, кістозне або солідне утворення, вільна рідина, “ознака вирви” або перекрученої судинної ніжки. Але жодна ознака окремо не є обов’язковою. Доплер корисний, якщо показує знижений або відсутній венозний/артеріальний кровотік, але нормальний кровотік не скасовує підозру. Саме тому старі формулювання “доплер є, перекруту немає” небезпечні.

Коли потрібна МРТ, а коли вона шкодить затримкою

МРТ без гадолінію корисна, коли УЗД не дає відповіді, придаток розташований високо, потрібно відрізнити перекрут від апендициту, ниркової патології, дегенерації міоми, складної маси або іншої гострої патології. Вона може допомогти при другому і третьому триместрі, коли матка зміщує органи, а трансвагінальне вікно обмежене.

Але МРТ не має ставати обов’язковим “квитком” до операційної. Якщо біль типовий, яєчник збільшений і є підозра на перекрут, очікування додаткової візуалізації може збільшити час ішемії. КТ у цій темі не є першим методом для придатків, але якщо клініка більше нагадує небезпечну негінекологічну патологію і КТ реально змінює тактику, вагітність сама по собі не повинна блокувати потрібну візуалізацію. Цей принцип уже детально розібраний у матеріалі KDM про травму у вагітної та діагностичну візуалізацію.

Хірургія: головне – не чекати некрозу

При високій підозрі на перекрут показана термінова лапароскопія або лапаротомія залежно від терміну, досвіду команди, розміру матки, гемодинаміки і підозри на злоякісність. Сучасна логіка – максимально органозберігальна. Навіть темний або набряклий яєчник після деторсії часто відновлює функцію; зовнішній вигляд під час операції не завжди точно відображає життєздатність. Тому першим кроком зазвичай є деторсія, оцінка придатка, контроль кровотечі і рішення щодо кісти.

Цистектомію виконують, якщо це безпечно й не збільшує суттєво ризик кровотечі або втрати тканини яєчника. При кісті жовтого тіла у ранній вагітності потрібно подумати про прогестеронову підтримку, особливо якщо жовте тіло видалене або яєчник значно ушкоджений до завершення лютеоплацентарного переходу. Оофоректомія має бути винятком: неконтрольована кровотеча, явно нежиттєздатна тканина з ризиком інфекційних ускладнень, сильна підозра на злоякісність або неможливість безпечного збереження.

Лапароскопія під час вагітності: практичні налаштування

ACOG наголошує, що вагітній не можна відмовляти в медично необхідній операції або затримувати її незалежно від триместру, якщо затримка може нашкодити матері або плоду. Для перекруту це ключова фраза: плод найкраще захищений тоді, коли у матері немає ішемії, некрозу, болю, блювання, перитоніту або повторної операції через запізнення.

• Команда: акушер-гінеколог, хірург-гінеколог із лапароскопічним досвідом, анестезіолог, акушерська команда, неонатолог за життєздатного терміну.
• Положення: після середини вагітності – лівий нахил або зміщення матки, щоб зменшити аортокавальну компресію.
• Вхід у черевну порожнину: точка введення троакара залежить від висоти дна матки, попередніх рубців і досвіду хірурга; сліпий “звичний” пупковий вхід не є універсальним.
• Пневмоперитонеум: використовувати найнижчий тиск, який забезпечує адекватну візуалізацію і безпечну роботу; контролювати вентиляцію і вуглекислий газ за анестезіологічними стандартами.
• Маніпуляція маткою: мінімізувати; не використовувати стандартний внутрішньоматковий маніпулятор.
• Токоліз: не призначати автоматично “бо була операція”; рішення залежить від маткової активності, терміну і акушерського ризику.
• ВТЕ: вагітність плюс операція збільшують ризик венозної тромбоемболії, тому потрібні механічна профілактика і індивідуальне рішення щодо низькомолекулярного гепарину.

Фетальний моніторинг і акушерський шар

До життєздатного терміну достатньо зафіксувати серцеву діяльність плода до і після втручання за локальною практикою. При життєздатній вагітності ACOG радить електронний фетальний моніторинг і оцінку маткової активності до та після операції; інтраопераційний моніторинг можливий лише там, де є команда, здатна діяти за його результатом. Якщо існує ризик передчасних пологів, обговорюють кортикостероїди за терміном; окремий маршрут KDM щодо передчасних пологів, стероїдів, магнію і токолізу корисно тримати поруч.

Важливо не перетворити фетальний моніторинг на причину затримати операцію при явному перекруті. Пріоритет – своєчасне лікування матері. Фетальна оцінка додає інформацію, але не замінює деторсію.

Післяопераційне ведення

Після деторсії потрібно документувати сторону, кількість обертів, вигляд яєчника до і після розкручування, наявність кісти, виконану цистектомію або дренування, гемостаз, збереження труби, стан другого яєчника, крововтрату, потребу в прогестероні, фетальну оцінку і план контролю. Якщо була кіста або тканина на гістологію, результат не можна втратити після пологів.

Пацієнтка має отримати чіткі ознаки повторного звернення: наростаючий однобічний біль, повторне блювання, гарячка, непритомність, кровотеча, підтікання вод, регулярні перейми, зменшення рухів плода після терміну, коли рухи вже оцінюються, задишка або біль у грудях. При рецидивному перекруті, довгій власній зв’язці яєчника, єдиному яєчнику або повторному епізоді можна обговорювати оофоропексію, але це не рутинна дія для всіх.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. Біль: початок __, сторона __, характер __, нудота/блювання так/ні, температура __, перитонеальні симптоми так/ні. Диференціал: перекрут придатків, кіста жовтого тіла/кровотеча, позаматкова вагітність за показаннями, апендицит, ниркова колька, дегенерація міоми, передчасні перейми/відшарування за терміном. УЗД: маткова вагітність __, яєчник справа/зліва __ мм, утворення __ мм, стромальний набряк так/ні, периферичні фолікули так/ні, вільна рідина __, доплер __; нормальний доплер не виключає перекрут, якщо клініка переконлива. МРТ потрібна/не потрібна, причина __. Акушерська оцінка: серцебиття плода __, КТГ/маткова активність за терміном __. Команда повідомлена: акушер, анестезіолог, хірург __. План: термінова лапароскопія/спостереження/додаткова візуалізація __, ВТЕ-профілактика __, прогестерон при видаленні жовтого тіла __.

Типові помилки

• виключати перекрут лише через наявний доплерівський кровотік;
• чекати МРТ при типовій клініці й підозрілому УЗД;
• вважати вагітність протипоказанням до лапароскопії;
• видаляти темний яєчник без спроби деторсії та оцінки відновлення;
• забути про прогестеронову підтримку після видалення жовтого тіла в ранній вагітності;
• не оцінити ризик ВТЕ після операції у вагітної;
• не залишити план фетального й післяопераційного контролю.

Джерела для поглиблення

• ACOG: неакушерська операція під час вагітності
• База PubMed: аднексальні маси під час вагітності, діагностика, лікування і прогноз
• База PubMed: лапароскопічне ведення перекруту придатків у вагітності та акушерські наслідки
• База PubMed: діагностика і ведення ускладнень кіст яєчника, включно з перекрутом
• База PubMed: оновлений огляд діагностики й лікування аднексальних мас у вагітності
• База PubMed: настанови SAGES щодо лапароскопії при хірургічних проблемах під час вагітності

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: аднексальна маса на УЗД
• Огляд KDM: після видалення доброякісної кісти яєчника
• Огляд KDM: після цистектомії ендометріоми
• Огляд KDM: після лікування позаматкової вагітності
• Огляд KDM: передчасні пологи
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM