Травма носа у вагітної після падіння, удару дверима, ліктем дитини, спортивної активності, дорожньої пригоди або насильства часто здається невеликою проблемою: ніс болить, набряк, кров зупинилася, пацієнтка боїться рентгену або КТ. Але клінічна пастка тут інша. При травмі носа потрібно не стільки довести кожен простий перелом, скільки не пропустити стани, які вимагають швидкої маршрутизації: гематому носової перегородки, лікворею, травму ока, перелом інших кісток обличчя, струс мозку, травму шиї, активну кровотечу і акушерські наслідки механізму травми.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про носову кровотечу у вагітної в подорожі. Там головним був епізод кровотечі без травматичного механізму. Тут вихідна точка інша: удар або падіння, болючість перенісся, деформація, набряк, закладеність, кровотеча після травми і питання, чи потрібні ЛОР, щелепно-лицевий хірург, КТ або акушерський моніторинг. Якщо є удар головою, шиєю, оком або ротом, цю тему треба одразу поєднати з відповідними KDM-маршрутами, а не вести як ізольований “синяк на носі”.

Опорні джерела: ACR щодо візуалізації травми обличчя, ACOG щодо діагностичної візуалізації у вагітності та лактації, AAFP щодо гострих переломів носа, AAFP щодо травми у вагітності, MSD щодо переломів носа, NCBI Bookshelf щодо перелому носової перегородки, RACGP щодо травматичних ушкоджень носа та AO щодо гематоми носової перегородки. Перед включенням усі адреси перевірені як доступні.

Перший фільтр

Почніть не з питання “чи зламаний ніс”, а з механізму. Високоенергетична травма, падіння зі сходів, дорожня пригода, удар в обличчя з втратою свідомості, напад, судоми, непритомність або одночасний удар животом змінюють маршрут. У такій ситуації ніс не має відволікати від загального травматологічного сортування, оцінки голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, кінцівок і акушерських симптомів.

Поставте короткі практичні питання: коли був удар, чим саме, чи була втрата свідомості, блювання, сильний головний біль, амнезія, біль у шиї, двоїння, погіршення зору, біль при рухах очима, оніміння щоки або верхньої губи, зміна прикусу, біль у зубах, підтікання прозорої рідини з носа, повторна або неконтрольована кровотеча. Окремо запитайте про термін вагітності, удар животом, біль у матці, перейми, кров’янисті виділення, підтікання вод і рухи плода.

Носова травма після насильства потребує приватного питання без партнера чи супроводжуючого, якщо це можливо і безпечно. Удар у ніс може бути видимою частиною більшого ризику. Запис має відображати механізм зі слів пацієнтки, локалізацію ушкоджень, наявність свідків, безпеку повернення додому і запропонований план допомоги за місцевим протоколом.

Огляд носа

Оцінюйте зовні й усередині. Зовні важливі деформація, асиметрія, набряк, синці, рани, крепітація, різка болючість, зміщення спинки носа, підшкірна емфізема, біль у вилиці або орбіті. Усередині потрібно побачити обидва носові ходи: чи є активна кровотеча, згустки, розрив слизової, стороннє тіло, деформація перегородки, однобічна або двобічна м’яка припухлість перегородки, що не схожа на звичайний згусток.

Якщо огляд заважає кров або згусток, не треба агресивно “прочищати” ніс. Можна попросити пацієнтку обережно висякатися тільки якщо це безпечно і немає підозри на складну травму обличчя, потім використати світло і передній огляд. При значному болю, деформації, підозрі на гематому перегородки або неможливості оцінити носові ходи краще рано залучити ЛОР, ніж відкладати огляд до “коли спаде набряк”.

Гематома перегородки

Гематома перегородки – це головний діагноз, який не можна пропустити після удару в ніс. Вона може виглядати як м’яке, болюче, округле або валикоподібне випинання перегородки, часто з двох боків, із закладеністю носа, наростаючим болем або відчуттям тиску. Важливо не сплутати її зі згустком крові в носовому ході: згусток можна обережно змістити або видалити за умов огляду, а гематома є припухлістю самої перегородки.

Чому це терміново: хрящ перегородки живиться через слизово-надхрящовий шар. Кров між хрящем і надхрящницею порушує живлення, створює ризик некрозу хряща, інфекції, абсцесу і деформації спинки носа. Тому вагітність не є підставою чекати. Якщо є підозра на гематому перегородки, потрібен невідкладний ЛОР-огляд і дренування за місцевим маршрутом.

Практично це означає: у направленні не пишіть лише “перелом носа під питанням”. Напишіть, чи оглянута перегородка, чи є двобічна припухлість, обструкція, біль, гарячка, гнійні виділення, повторна кровотеча, чи є імунодефіцит або антикоагулянти. Пацієнтці поясніть, що йдеться не про косметичний огляд носа, а про профілактику руйнування перегородки і інфекційних ускладнень.

Перелом носових кісток

Перелом носових кісток у перші години часто встановлюють клінічно. Біль, набряк, кровотеча, хрускіт, деформація, зміщення, локальна болючість і порушення носового дихання важливіші за бажання негайно отримати знімок. Простий ізольований перелом без деформації, без гематоми перегородки, без інших ознак травми обличчя і без неконтрольованої кровотечі не завжди потребує термінової КТ.

Є дві часові пастки. Перша – надто ранній огляд через виражений набряк, коли деформацію важко оцінити. Друга – надто пізнє звернення, коли вікно для репозиції звужується. Тому якщо немає небезпечних ознак, але є підозра на зміщення, потрібен план повторного огляду після часткового спадання набряку або раннє направлення до ЛОР. У вагітної цей план треба дати письмово: коли прийти, куди звернутися, які симптоми не чекати.

Не варто призначати “рентген носа для заспокоєння”, якщо результат не змінить дії. Для ізольованих переломів носа звичайні знімки часто мають обмежену цінність: вони можуть не показати клінічно важливе зміщення або, навпаки, підтвердити перелом, який усе одно ведеться за оглядом і функцією. Якщо є підозра на складніший перелом лицевого скелета, тоді потрібна не формальна рентгенографія, а правильна візуалізація за показаннями.

Коли потрібна КТ

Коли потрібна КТ, її не слід відкладати тільки через вагітність. ACOG підкреслює, що необхідна діагностична візуалізація не має затримуватися, якщо вона потрібна для матері. При травмі носа КТ обличчя або голови розглядають не для кожного синця, а коли клініка виходить за межі простого ізольованого перелому носових кісток.

Показаннями до ургентнішої візуалізації або спеціалізованого огляду можуть бути підозра на перелом орбіти, порушення зору, двоїння, біль чи обмеження рухів ока, западіння очного яблука, оніміння щоки, значна деформація середньої зони обличчя, нестабільність верхньої щелепи, зміна прикусу, підозра на перелом лобної пазухи, лікворея, відкриті рани з оголенням кістки, виражена асиметрія, неврологічні симптоми або високоенергетичний механізм.

КТ носа, орбіт, лицевого скелета або голови розташована далеко від матки. Практично важливо не обіцяти “нульового випромінювання”, а пояснити, що клінічно показана візуалізація для матері є частиною безпечної допомоги. Запит має бути конкретним: що саме підозрюється і яку ділянку треба оцінити. Це зменшує зайві знімки та допомагає радіологу обрати правильний протокол.

Кровотеча після травми

Кровотеча після удару часто зупиняється простими діями: посадити пацієнтку з нахилом уперед, притиснути м’яку частину носа, не закидати голову, не ковтати кров, прикласти холод через тканину. Але травматична кровотеча має інший контекст, ніж спонтанний епізод. Потрібно оглянути перегородку, виключити гематому, оцінити рани слизової, прийом антикоагулянтів, тромбоцитопенію, артеріальний тиск, слабкість, запаморочення і ознаки значної крововтрати.

Після тампонади або повторної кровотечі пацієнтці потрібні чіткі межі повторного звернення. Негайно повертатися або їхати у невідкладну допомогу слід при кровотечі, що не зупиняється, наростаючій слабкості, непритомності, блюванні кров’ю, утрудненому диханні, гарячці, наростаючому болю, гнійних виділеннях, новій закладеності з обох боків або підозрі на гематому перегородки.

Лікворея і складна травма

Прозоре водянисте підтікання з носа після значного удару, особливо однобічне, з головним болем, нудотою, травмою голови або переломами обличчя, треба розцінювати серйозно. Не потрібно просити пацієнтку активно сякатися, нахилятися, промивати ніс під тиском чи перевіряти симптоми вдома. Підозра на лікворею – це привід для невідкладної оцінки в умовах, де доступні візуалізація і профільні спеціалісти.

Так само травма носа не має відриватися від ока, щелепи і зубів. Якщо є біль в оці, світлобоязнь, зниження зору, двоїння, кров у передній камері ока або біль при рухах очима, потрібен маршрут травми ока та орбіти. Якщо змінився прикус, болить зуб, є рана губи або неможливо нормально відкрити рот, додається стоматологічний або щелепно-лицевий маршрут. Один удар в обличчя часто створює кілька задач одночасно.

ЛОР-маршрут

ЛОР-маршрут потрібен терміново при підозрі на гематому перегородки, активній неконтрольованій кровотечі, вираженій деформації з порушенням дихання, відкритій травмі, інфікованій рані, абсцесі, сильному болю або неможливості адекватно оглянути носові ходи. Плановий або ранній ЛОР-огляд потрібен при підозрі на зміщений перелом, коли набряк має частково спасти і треба вирішити питання репозиції.

У направленні корисно написати: термін вагітності, час і механізм травми, чи була втрата свідомості, чи є симптоми голови, шиї, ока, щелепи, чи була кровотеча, що зупинило її, чи є деформація, закладеність, результат огляду перегородки, чи є підозра на гематому, які знеболювальні приймала пацієнтка, алергії, антикоагулянти, резус-статус за потреби і акушерські симптоми.

КТ і вагітність

Коли лікар каже “КТ обличчя”, пацієнтка часто чує “ризик для плода”. Пояснюйте просто: ділянка дослідження не матка, рішення приймається через ризик пропустити травму у матері, а правильне дослідження за показаннями краще, ніж серія малокорисних знімків або затримка діагнозу. Якщо потрібна КТ голови чи лицевого скелета, вагітність треба повідомити рентгенологічній службі, але не використовувати її як причину відмови від показаного дослідження.

Якщо травма справді ізольована, без деформації, без гематоми перегородки, без симптомів ока, щелепи, голови або шиї, без високої енергії і без активної кровотечі, КТ може не знадобитися. Це теж треба проговорити: відмова від КТ у простому випадку має ґрунтуватися не на страху перед вагітністю, а на тому, що результат не змінить ведення.

Знеболення і домашні кроки

До очного огляду безпечний домашній місток короткий: сидіти з піднятою головою, холод через тканину, не тиснути на кісткову частину носа, не вправляти ніс самостійно, не сякатися активно, не промивати під тиском, не займатися спортом, не вживати алкоголь, не приймати препарати, які можуть посилити кровотечу, без індивідуальної рекомендації. Знеболення добирають за терміном вагітності, супутніми станами і локальним протоколом; найчастіше стартовим варіантом є парацетамол.

Пацієнтка має отримати не тільки “спостерігати”, а конкретний план: коли очний огляд, куди звернутися при повторній кровотечі, що робити при наростаючій закладеності, чому важливо не пропустити гематому перегородки, коли чекати повторного ЛОР-огляду після спадання набряку і які акушерські симптоми є невідкладними.

Акушерський блок

Акушерський блок залежить не від того, наскільки набряк ніс, а від механізму травми і терміну вагітності. Уточніть термін, резус-статус, біль у животі, перейми, тонус матки, кров’янисті виділення, підтікання вод, рухи плода, прямий удар животом, падіння на живіт, дорожню пригоду, насильство і загальний стан. Після середини вагітності травма з падінням, ДТП, нападом, болем у животі, кровотечею, переймами або зменшенням рухів плода потребує акушерської оцінки за місцевим протоколом.

Не пишіть в карті “травма носа, вагітність без скарг” без конкретики. Краще: термін вагітності, рухи плода так-ні, біль у животі так-ні, кровотеча так-ні, води так-ні, перейми так-ні, удар животом так-ні, резус за потреби, кому повідомлено, чи потрібен моніторинг, анти-D за показаннями і які межі повторного звернення пояснені. Це захищає і пацієнтку, і команду.

Насильство

Удар у ніс під час вагітності повинен вмикати питання безпеки. Суперечливий анамнез, затримка звернення, кілька травм різного віку, контроль з боку супроводжуючого, страх говорити наодинці, повторні “падіння” або травми обличчя мають насторожувати. Питати треба спокійно, приватно і без звинувачення: чи хтось ударив, штовхнув, душив, погрожував, чи безпечно повертатися додому.

Якщо пацієнтка підтверджує насильство або є високий ризик, медичний маршрут має включати лікування травми, акушерську безпеку, документування, контакти допомоги і план безпечного зв’язку. Не залишайте ці питання в нотатці “соціальна ситуація”. Для вагітної насильство є медичним ризиком, а не фоновою деталлю.

Телефонне сортування

Телефонне сортування після удару носа має бути обережним. На очний огляд скеровуйте, якщо є деформація, значний набряк, закладеність, повторна кровотеча, підозра на перелом, біль у переніссі, рана, удар головою, шиєю, оком або ротом, антикоагулянти, високий тиск, слабкість, непритомність, біль у животі або будь-які акушерські симптоми. Неможливо телефоном надійно виключити гематому перегородки.

Негайна допомога потрібна при утрудненому диханні, кровотечі, що не зупиняється, двоїнні, погіршенні зору, сильному головному болю, блюванні, втраті свідомості, болю в шиї, прозорому витіканні з носа після травми, зміні прикусу, онімінні обличчя, сильній деформації, підозрі на насильство з небезпекою, болю в животі, кров’янистих виділеннях, підтіканні вод, переймах або зменшенні рухів плода.

Що записати в карту

Запис має показати, що ви оцінили не лише ніс. Вкажіть час травми, механізм, висоту падіння або предмет удару, втрату свідомості, блювання, головний біль, біль у шиї, симптоми ока, щелепи і зубів, кровотечу, лікування до звернення, термін вагітності, акушерські симптоми, резус-статус за потреби і питання безпеки. Локально: деформація, набряк, рани, активна кровотеча, стан перегородки, чи є припухлість, закладеність, болючість, підозра на гематому, неврологічні й очні симптоми.

Приклад формулювання: вагітність __ тижнів. Подія о __: удар носом / падіння / ДТП / напад / інше __. Втрата свідомості так-ні __, блювання так-ні __, головний біль __, шия __, око __, прикус __. Кровотеча з носа: тривалість __, зупинилася після __. Зовнішньо: набряк __, деформація __, рана __. Передній огляд: перегородка оглянута так-ні __, припухлість перегородки так-ні __, підозра на гематому так-ні __. Живіт: удар так-ні __, біль __, кров’янисті виділення __, води __, перейми __, рухи плода __. План: ЛОР __, КТ/без КТ за показаннями __, акушерська оцінка __, анти-D за показаннями __, межі повторного звернення пояснено.

Типові помилки

• не оглянути перегородку після удару в ніс;
• назвати двобічну закладеність “набряком” і пропустити гематому перегородки;
• призначити рентген носа лише для заспокоєння, коли він не змінить ведення;
• відмовити у КТ при підозрі на складну травму обличчя тільки через вагітність;
• не спитати про двоїння, зір, рухи очима, прикус, зуби, оніміння обличчя і прозоре підтікання з носа;
• не врахувати удар головою або шиєю, бо “скарга тільки на ніс”;
• дати пораду чекати спадання набряку без точного часу ЛОР-огляду;
• не поставити приватне питання про насильство;
• не записати акушерські симптоми, резус-статус і потребу в акушерському спостереженні після падіння або нападу.

Практичний висновок

Травма носа у вагітної – це не тільки питання форми носа і не тільки питання “чи можна знімок”. У перші хвилини вирішують три задачі: не пропустити гематому перегородки, не пропустити складну травму обличчя, голови, шиї, ока або щелепи, і не забути акушерський блок за механізмом травми. Простий ізольований перелом носових кісток часто ведеться клінічно й через ЛОР-огляд, а КТ потрібна тоді, коли є ознаки складнішого ушкодження. Вагітність не має затримувати показану діагностику матері, але й не є причиною робити малокорисні знімки без клінічного питання.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: загальна травма у вагітності
• Огляд KDM: удар головою, струс і КТ
• Огляд KDM: травма шиї, комір і неврологія
• Огляд KDM: носова кровотеча у вагітної в подорожі
• Огляд KDM: травма губи, зуба і щелепи
• Огляд KDM: удар в око, гіфема і КТ орбіт
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

• ACR: візуалізація травми обличчя.
• ACOG: діагностична візуалізація у вагітності та лактації.
• AAFP: гострі переломи носа.
• AAFP: травма у вагітності.
• MSD: переломи носа.
• NCBI Bookshelf: перелом носової перегородки.
• RACGP: травматичні ушкодження носа.
• AO: гематома носової перегородки.