Новини KDM CME Project

Єдина пупкова артерія: isolated SUA, ріст і нагляд

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гінекологія Клінічна практика
Коротко для практики:

Єдина пупкова артерія - це не привід автоматично змінювати спосіб пологів і не автоматичне показання до амніоцентезу. Практичний маршрут такий: підтвердити, що в пуповині одна артерія і одна вена, а не технічна помилка; зробити детальне анатомічне УЗД із уважною оцінкою серця, нирок, ЦНС, хребта, кінцівок, плаценти й місця входження пуповини; відокремити isolated SUA від неізольованого сценарію; співвіднести знахідку з попереднім скринінгом анеуплоїдій; запланувати УЗД росту у третьому триместрі й розглянути щотижневий антенатальний нагляд з 36 тижнів.

Єдина пупкова артерія, або single umbilical artery (SUA), часто з’являється в УЗД-висновку як коротка фраза, але в консультації породжує довгий список питань: чи це вада, чи треба амніоцентез, чи ростиме плід, чи потрібен кесарів розтин, чи треба народжувати в перинатальному центрі. Для акушера-гінеколога найкраща відповідь – не одна фраза, а маршрут: підтвердити судини пуповини, перевірити анатомію, відокремити isolated SUA від неізольованої знахідки, оцінити ріст і скласти зрозумілий план третього триместру.

Нормальна пуповина зазвичай має дві артерії й одну вену. При SUA замість двох артерій візуалізується одна артерія та одна вена. ISUOG у пацієнтському матеріалі про судинні аномалії пуповини пояснює це саме як анатомічну особливість пуповини, яка може бути ізольованою, але потребує уважного УЗД-пошуку інших знахідок. ISUOG VISUOG щодо vascular abnormalities of the umbilical cord також підкреслює потребу системної оцінки, бо клінічний сенс SUA змінюється, якщо поруч є структурні аномалії або порушення росту.

1. Підтвердити знахідку: одна артерія чи погане вікно?

Перший крок – не консультувати ризики, а впевнитися, що знахідка реальна. Іноді в протоколі написано “підозра на SUA”, але не вказано, як її підтверджено. Добрий УЗД-опис має відповісти на кілька простих запитань: скільки судин видно в поперечному зрізі пуповини; чи оцінені umbilical arteries по боках сечового міхура плода на color Doppler; чи немає технічного обмеження; чи візуалізовано місце входження пуповини в плаценту.

  • Поперечний зріз пуповини: очікуємо одну вену і одну артерію замість двох артерій.
  • Color Doppler біля сечового міхура: допомагає побачити, чи є дві артерії, які йдуть з обох боків міхура, чи лише одна.
  • Місце входження пуповини: central, marginal або velamentous insertion; це важливо для диференціації з іншими пуповинними ризиками.
  • Плацента: одночасткова, bilobed, succenturiate lobe, low-lying/previa в анамнезі, підозра на vasa previa.

Якщо місце входження пуповини не оцінено, це треба дописати в план. SUA не дорівнює vasa previa, але аномалії пуповини й плаценти часто живуть в одному УЗД-блоці. При velamentous insertion, succenturiate lobe або судинах біля внутрішнього вічка логіка вже інша – дивіться окремий огляд KDM про vasa previa.

2. Isolated SUA – це висновок після детального УЗД

Найбільша практична помилка – назвати SUA “ізольованою” ще до експертної анатомічної оцінки. Isolated SUA означає, що немає структурних аномалій, інших значущих markerів, порушення росту, патології вод або плацентарно-пуповинного сценарію, який змінює маршрут. До такого висновку треба дійти, а не припустити його.

Сценарій Що це означає Практична дія
SUA, детальна анатомія нормальна, ріст і води нормальні Ймовірна isolated SUA. Не драматизувати генетику; запланувати growth scan у третьому триместрі й обговорити нагляд з 36 тижнів.
SUA плюс вада серця, нирок, ЦНС, кінцівок або кілька markerів Не isolated; ризик хромосомної або синдромної причини вищий. Фетальна медицина, генетичне консультування, обговорення амніоцентезу та chromosomal microarray.
SUA плюс FGR, маловоддя або abnormal Doppler Плацентарна траєкторія визначає ризик більше, ніж сама кількість судин. Вести за маршрутом затримки росту плода та маловоддя.
SUA плюс velamentous insertion або судини над внутрішнім вічком Потрібно виключити vasa previa та інші судинні ризики. Трансвагінальне УЗД із color Doppler за показаннями; не робити амніотомію без розуміння судин біля вічка.

Серце заслуговує окремої уваги. Метааналіз щодо congenital heart disease при prenatally diagnosed isolated SUA підтримує обережний підхід: навіть коли знахідка виглядає ізольованою, якісна оцінка серця має бути частиною анатомічного УЗД. Це не означає, що кожній пацієнтці автоматично потрібна fetal echo в будь-якому середовищі, але якщо серце візуалізовано неякісно, є додаткові знахідки, сімейний анамнез або локальний протокол – поріг для фахової кардіальної оцінки нижчий.

3. Анеуплоїдії: коли генетика потрібна, а коли ні

SMFM Consult Series #57 дає практичну відповідь для isolated SUA: додаткову оцінку анеуплоїдій лише через isolated single umbilical artery не рекомендують, незалежно від того, чи був попередній скринінг низького ризику, чи скринінгу не було. Але це правило працює саме для isolated SUA. Якщо є структурна вада або кілька знахідок, це вже не “одна артерія пуповини”, а діагностичний маршрут.

  • Isolated SUA: не перетворюйте знахідку на автоматичний амніоцентез.
  • Скринінгу не було: можна обговорити загальну логіку пренатального скринінгу, але не подавати SUA як самостійну причину для інвазивної діагностики.
  • Неізольована SUA: потрібне генетичне консультування; обговорити амніоцентез, karyotype/chromosomal microarray та ціль тестування.
  • Пацієнтка хоче діагностичної певності: пояснити різницю між screening і diagnostic testing; рішення має бути поінформованим, не рефлекторним.

Корисно направити пацієнтку до матеріалу KDM про амніоцентез і біопсію хоріона, якщо розмова заходить про diagnostic testing. Там простіше пояснити, що НІПС, karyotype і chromosomal microarray відповідають на різні питання.

4. Ріст плода: чому потрібен third-trimester growth scan

Навіть isolated SUA не варто просто “забути” після нормальної анатомії. SMFM рекомендує third-trimester ultrasound examination для оцінки росту. Логіка проста: частина плодів із SUA має вищий ризик SGA/FGR або передчасного народження, і це краще побачити планово, ніж випадково в доношеному терміні. Метааналіз перинатальних наслідків при isolated single umbilical artery підтримує саме такий обережний, але не панічний нагляд.

Контроль у третьому триместрі Навіщо Що змінює тактику
EFW, AC, динаміка перцентилів Виявити SGA/FGR до клінічної проблеми. Падіння перцентилів, EFW/AC нижче очікуваного, discordance з терміном.
Амніотична рідина Маловоддя може вказувати на плацентарну або ниркову проблему. SDP/MVP низький, особливо разом із FGR або maternal hypertensive disease.
Umbilical artery Doppler за показаннями Не потрібен “для галочки”, але важливий при FGR. Elevated resistance, AEDV/REDV, зміна частоти нагляду і терміну розродження.
Плацента і cord insertion Переконатися, що не загублено marginal/velamentous insertion або vasa previa risk. Velamentous insertion, судини біля вічка, low-lying placenta в анамнезі.

Якщо ріст нормальний, води нормальні, рухи плода добрі, а анатомія була якісно оцінена, консультація стає спокійною. Якщо з’являється FGR, SUA перестає бути головним словом у плані: головним стає протокол FGR, Doppler, частота CTG/NST і термін розродження.

5. Антенатальний нагляд із 36 тижнів

ACOG Committee Opinion щодо outpatient antenatal fetal surveillance включає single umbilical artery до сценаріїв, де можна розглядати щотижневий антенатальний fetal surveillance з 36 тижнів. Це не означає, що SUA автоматично робить вагітність “високоризиковою” в драматичному сенсі. Це означає, що ближче до терміну є сенс мати структурований план контролю, особливо якщо локальна практика використовує NST/CTG або BPP для таких cord abnormalities.

  • Isolated SUA і нормальний ріст: розглянути weekly NST/CTG або інший локальний surveillance з 36 тижнів.
  • SUA + FGR: частота нагляду визначається FGR/Doppler, а не просто SUA.
  • SUA + зменшення рухів: діяти за маршрутом зменшення рухів плода, не заспокоюватися попередніми нормальними УЗД.
  • Патологічний CTG/NST або BPP: рішення про розродження приймають за акушерським контекстом, терміном, ростом і станом плода.

Найгірший варіант – сказати “у вас одна артерія, тому тепер кожного тижня панікуємо”. Краще: “Ми бачимо пуповинну особливість. Якщо все інше добре, пологи плануються за акушерськими показаннями, але в третьому триместрі ми перевіримо ріст, а з 36 тижнів можемо додати щотижневий контроль стану плода”.

6. Пологи: що SUA змінює, а що ні

Isolated SUA сама по собі не є показанням до кесаревого розтину. Вона не означає, що пуповина “не витримає пологів”, і не потребує планового дострокового розродження при нормальному рості, нормальному surveillance і відсутності інших акушерських показань. Спосіб і термін пологів визначаються звичайною акушерською логікою: стан плода, ріст, води, Doppler при FGR, передлежання, рубець на матці, гіпертензивні стани, діабет, placenta previa/vasa previa, попередні пологи та бажання пацієнтки в межах безпеки.

Якщо під час пологів виникає випадіння пуповини, це окремий невідкладний сценарій, і для нього є огляд KDM про випадіння пуповини. Але сама SUA не дорівнює cord prolapse. Якщо є vasa previa, тоді план принципово інший: розродження до розриву оболонок, зазвичай кесаревим розтином у відповідному терміні. Тому важливо не змішувати різні пуповинні діагнози.

7. Практична фраза для пацієнтки

“У більшості плодів у пуповині є дві артерії й одна вена. У вас на УЗД бачать одну артерію й одну вену. Якщо це єдина знахідка, часто вагітність ведеться спокійно: ми не робимо амніоцентез автоматично і не плануємо кесарів розтин лише через це. Але нам треба якісно перевірити анатомію плода, особливо серце та нирки, переконатися, що ріст нормальний, і в третьому триместрі зробити контроль росту. Ближче до 36 тижнів ми можемо додати щотижневий контроль стану плода”.

Ця фраза не знецінює знахідку, але й не перетворює її на катастрофу. Вона одразу ставить рамку: anatomy, isolated vs non-isolated, growth, surveillance, delivery by obstetric indications.

8. Що написати в медичній документації

Фраза для запису:

Вагітність __ тижнів + __ днів. На УЗД від __ описано single umbilical artery / єдину пупкову артерію: у поперечному зрізі пуповини одна вена й одна артерія; umbilical arteries біля сечового міхура на color Doppler: одна/потребує підтвердження __. Місце входження пуповини: central/marginal/velamentous/не візуалізовано __; плацента __, vasa previa ознак немає/потребує виключення __. Детальна анатомія: серце __, нирки __, ЦНС __, хребет __, кінцівки __, інше __. Супутні soft markers або structural anomalies: немає/є __. Ріст: EFW __ перцентиль, AC __, води __, Doppler за показаннями __. Попередній скринінг анеуплоїдій: cfDNA/комбінований/не проводився, результат __. Оцінка: isolated SUA / non-isolated SUA / потребує експертного УЗД. План: експертне анатомічне УЗД або fetal echo за показаннями __; growth scan у __ тижнів; за нормального росту розглянути weekly NST/CTG або інший surveillance з 36 тижнів за локальним протоколом; пологи за акушерськими показаннями. Пацієнтка поінформована, питання обговорені.

9. Червоні прапорці

  • SUA не isolated: будь-яка структурна аномалія, особливо серце, нирки, ЦНС, хребет, кінцівки.
  • Погана візуалізація серця: не закривайте тему фразою “серце без особливостей”, якщо чотирикамерний зріз, вихідні тракти або три судини не оцінені.
  • FGR або падіння перцентилів: перейти до FGR-маршруту, а не чекати наступного планового візиту.
  • Маловоддя: оцінити нирки, плаценту, PPROM за клінікою і fetal reserve.
  • Velamentous insertion або судини біля внутрішнього вічка: виключити vasa previa до амніотомії чи спонтанного розриву оболонок.
  • Зменшення рухів плода: це завжди актуальна скарга, навіть якщо попередній growth scan був нормальний.
  • Загибель плода або тяжке погіршення стану: діяти за невідкладним акушерським маршрутом і не списувати подію лише на SUA; для розбору причин див. огляд KDM про мертвонародження.

10. Міні-чеклист для направлення на експертне УЗД

Направлення має бути достатньо конкретним, щоб колега не повторив лише загальний скринінг. Попросіть підтвердити кількість судин пуповини, оцінити umbilical arteries біля сечового міхура на color Doppler, описати cord insertion, плаценту й ділянку внутрішнього вічка, якщо є low-lying placenta або підозра на vasa previa. Окремо вкажіть, що потрібна детальна анатомія серця: чотирикамерний зріз, вихідні тракти, three-vessel view, дуга аорти/ductal arch за можливості та потреба у fetal echo, якщо візуалізація неповна.

Другий блок направлення – нирки, сечовий міхур, ЦНС, хребет, кінцівки, обличчя, черевна стінка, шлунок і кишечник. Третій блок – ріст: EFW, AC, динаміка перцентилів, амніотична рідина, Doppler за показаннями. Таке направлення економить час, зменшує кількість “контроль через 2 тижні без відповіді” і допомагає одразу вирішити, чи це isolated SUA з плановим наглядом, чи неізольований сценарій для фетальної медицини.

Короткий висновок

SUA – це знахідка, де спокій і дисципліна важливіші за драму. Якщо вона isolated, не потрібен автоматичний амніоцентез і не потрібен автоматичний кесарів розтин. Але потрібні підтвердження судин пуповини, якісне анатомічне УЗД із серцем і нирками, оцінка місця входження пуповини, growth scan у третьому триместрі та продуманий surveillance ближче до терміну. Якщо з’являються FGR, маловоддя, structural anomaly або vasa previa risk, маршрут змінюється відповідно до цього ризику.

Джерела

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв