Перипартальна кардіоміопатія (peripartum cardiomyopathy, PPCM) – це серцева недостатність із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, яка виникає наприкінці вагітності або в перші місяці після пологів без іншої очевидної причини. Класичний ехокардіографічний орієнтир – фракція викиду лівого шлуночка нижче 45%. Для акушера-гінеколога проблема в тому, що перші симптоми PPCM дуже легко назвати нормальною задишкою вагітності, тривогою, анемією, післяпологовою втомою або “наслідком кесаревого”.

У 2025 році ESC оновило рекомендації щодо серцево-судинних захворювань у вагітності. Практичний висновок для акушерської команди не змінився: задишка у вагітної або породіллі потребує сортування за ризиком. Якщо є ортопное, пароксизмальна нічна задишка, гіпоксемія, тахікардія, крепітація, підвищений BNP/NT-proBNP або ознаки легеневого набряку, потрібна термінова ехокардіографія і cardio-obstetrics команда.

Коли задишка вже не фізіологічна

Фізіологічна задишка вагітності зазвичай не супроводжується ортопное, потребою спати сидячи, сатурацією нижче норми, вологими хрипами, вираженою тахікардією у спокої, новою непереносимістю мінімального навантаження або швидким набором ваги від затримки рідини. PPCM варто думати не лише в тяжкій декомпенсації, а й тоді, коли симптоми “трохи не складаються” в норму.

Мінімальний діагностичний пакет

Підозра на PPCM не має чекати планового кардіолога через тиждень. Потрібен швидкий пакет, який відрізняє серцеву недостатність від інших причин задишки.

• ABCDE-оцінка: дихальні шляхи, сатурація, частота дихання, тиск, пульс, температура, свідомість, діурез.
• ЕКГ: тахікардія, аритмії, ішемічні зміни, ознаки перевантаження; нормальна ЕКГ не виключає PPCM.
• BNP або NT-proBNP: нормальний рівень робить значущу серцеву недостатність менш імовірною, підвищений – не ставить діагноз, але має вести до ехокардіографії.
• Ехокардіографія: ключ до діагнозу; LVEF, розміри ЛШ, правий шлуночок, клапани, тиск у легеневій артерії, тромб у порожнині ЛШ.
• Лабораторії: повний аналіз крові, креатинін, електроліти, печінкові проби, TSH за ситуацією, тропонін, коагуляція, протеїнурія/прееклампсія, гази крові або лактат при тяжкому стані.
• Візуалізація легень: рентгенографія грудної клітки або УЗД легень для набряку, пневмонії, альтернативних причин; страх перед рентгеном не має затримувати оцінку гіпоксемії.

Клінічна пастка – замовити D-димер або один тропонін і на цьому зупинитися. Якщо пацієнтка задихається і має ознаки серцевої недостатності, потрібна ехокардіографія. Якщо є плевритичний біль, однобічний набряк ноги або раптова гіпоксемія, паралельно йде маршрут ВТЕ у вагітності.

Диференціал задишки і шоку

У післяпологовій пацієнтки з задишкою не можна вибрати один діагноз тільки тому, що він часто зустрічається. PPCM може співіснувати з прееклампсією, анемією або інфекцією, а серцева недостатність може бути наслідком або тригером іншої катастрофи.

• Тяжка прееклампсія: гіпертензія, головний біль, біль в епігастрії, протеїнурія або органна дисфункція; маршрут магнію та контролю тиску є в огляді тяжка прееклампсія та еклампсія.
• Тромбоемболія легеневої артерії: раптова задишка, біль у грудях, гіпоксемія, тахікардія, DVT-симптоми; дивіться DVT/PE у вагітності.
• Материнський сепсис: лихоманка або гіпотермія, джерело інфекції, лактат, гіпотензія; пов’язаний огляд – перша година, антибіотики і контроль джерела.
• Амніотична емболія: раптовий колапс, гіпоксія і ДВЗ; дивіться AFE: колапс, ДВЗ і командний алгоритм.
• Кровотеча/анемія: тахікардія і задишка після пологів можуть бути геморагічними; маршрут кровотечі – післяпологова кровотеча.

Гостра стабілізація

Якщо є набряк легень або гіпоксемія, пацієнтка потребує невідкладної допомоги, а не “кардіологічної консультації вранці”. Лікування залежить від вагітності або післяпологового періоду, тиску, ниркової функції, лактації, стану плода і тяжкості серцевої недостатності.

Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, інгібітори neprilysin та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів мають різні обмеження під час вагітності й після пологів. Тому “стандартна серцева недостатність” не копіюється механічно: потрібне cardio-obstetrics рішення. Бромокриптин у деяких протоколах розглядається для пригнічення пролактину при PPCM, але потребує кардіологічного рішення й антикоагуляційного покриття через тромботичний ризик.

Пологи: не завжди термінове розродження

PPCM сама по собі не означає автоматичний кесарів розтин. Якщо мати стабільна, часто кращою є контрольована акушерська тактика з вагінальними пологами, адекватним знеболенням, обмеженням гемодинамічного стресу, скороченням другого періоду за показаннями і готовністю команди. Кесарів розтин потрібен за акушерськими показаннями або при материнській декомпенсації, коли швидке розродження є частиною стабілізації.

План має відповідати рівню ризику: де народжує пацієнтка, хто присутній, який моніторинг, що робити з антикоагуляцією, який метод аналгезії, чи доступна інтенсивна терапія, як діяти при кровотечі. Післяпологова крововтрата особливо небезпечна, бо різко змінює preload/afterload і може зруйнувати крихку компенсацію.

Післяпологове ведення і наступні вагітності

Одужання при PPCM можливе, але не гарантоване. Пацієнтка потребує серійної ехокардіографії, титрації терапії, контролю симптомів, оцінки тромбозного ризику і чіткої контрацепції. Якщо LVEF не нормалізувалася, наступна вагітність несе високий ризик погіршення серцевої недостатності й материнської смерті. Навіть після нормалізації LVEF ризик рецидиву не дорівнює нулю.

Контрацепція має бути обговорена до виписки або на ранньому післяпологовому візиті. Естроген-вмісні методи часто небажані при тромбозному ризику або серцевій недостатності; пріоритет мають довготривалі оборотні методи або індивідуально підібрані прогестинові опції. Грудне вигодовування обговорюють з урахуванням тяжкості PPCM, терапії, потреби в бромокриптині й бажань пацієнтки.

Документація

Запис має показувати, що задишка була оцінена як потенційна серцева недостатність, а не лише як нормальна скарга вагітності.

• термін вагітності або післяпологовий день, час початку симптомів, ортопное/PND, біль у грудях, набряки, кашель;
• життєві показники: SpO2, ЧД, пульс, AT, температура, діурез;
• огляд: хрипи, JVP, S3, периферичні набряки, ознаки DVT, неврологічні симптоми, ознаки прееклампсії;
• результати ЕКГ, BNP/NT-proBNP, тропоніну, креатиніну, електролітів, Hb, протеїнурії;
• ехокардіографія: LVEF, розміри ЛШ, правий шлуночок, клапани, легеневий тиск, тромб;
• диференціал: PE, прееклампсія, сепсис, AFE, кровотеча/анемія, пневмонія;
• кому передано: кардіолог, анестезіолог/інтенсивіст, старший акушер, неонатолог;
• лікування: кисень, діуретик, вазодилататор, бета-блокатор, антикоагуляція, інтенсивна терапія;
• план пологів або післяпологового спостереження, лактація, контрацепція, контрольна ехокардіографія.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Скарги: задишка __, ортопное __, PND __, набряки __, біль у грудях __. Показники: SpO2 __, ЧД __, пульс __, AT __, T __. Огляд: хрипи __, JVP __, S3 __, набряки __. Диференціал: PPCM / PE / прееклампсія / сепсис / AFE / анемія / пневмонія. BNP/NT-proBNP __, ЕКГ __, тропонін __, Hb __, креатинін __. ЕхоКГ о __: LVEF __%, ЛШ __, ПШ __, тромб __. Розпочато __, залучено кардіолога й анестезіолога/інтенсивіста о __. План: стабілізація серцевої недостатності, пологи __, антикоагуляція __, лактація __, контрольна ЕхоКГ __, контрацепція __.

Джерела для поглиблення

• ESC Guidelines 2025: Management of cardiovascular diseases during pregnancy
• American Heart Association: Peripartum Cardiomyopathy
• JACC State-of-the-Art Review: Peripartum Cardiomyopathy
• JACC Heart Failure State-of-the-Art Review: Cardio-Obstetrics and Heart Failure

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: ВТЕ у вагітності
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: амніотична емболія
• Огляд KDM: післяопераційна задишка і тахікардія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Інші клінічні огляди KDM