Новини KDM CME Project

Кишкова непрохідність у вагітності: МРТ, КТ і хірургія

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гінекологічна хірургія Кишкова непрохідність у вагітності
Коротко для практики:

Якщо вагітна має наростальний біль, повторне блювання, здуття, затримку газів або анамнез баріатричної операції, це не сценарій для довгого спостереження без хірурга. Спершу виключіть странгуляцію, закриту петлю, заворот і внутрішню грижу.

Кишкова непрохідність у вагітності рідкісна, але клінічно небезпечна саме тому, що її легко пояснити “звичайною” нудотою, закрепом, рефлюксом, гіперемезисом або болем від розтягнення зв’язок. У перші години лікар має думати не лише про діагноз, а про швидкість маршруту: чи є механічна непрохідність, чи є ішемія кишки, чи є закрита петля, чи є внутрішня грижа після баріатричної операції, і чи можна безпечно дати коротке вікно консервативного лікування.

Цей огляд продовжує практичну серію KDM про гострий біль у вагітної: гострий апендицит, ниркова колька, жовчна колька, холецистит і холедохолітіаз, гіперемезис вагітних, травма під час вагітності, материнський сепсис і венозна тромбоемболія у вагітності. Для цієї теми важлива одна спільна ідея: вагітність не повинна відкладати необхідну діагностику або операцію, якщо затримка погіршує прогноз матері й плода.

Скорочення і терміни

УЗД – ультразвукове дослідження. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. КТГ – кардіотокографія, запис серцебиття плода та маткової активності. ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, маркер запальної відповіді. Лактат – лабораторний показник тканинної гіпоперфузії, який може зростати при ішемії кишки, шоку або тяжкому сепсисі. НГ-зонд – назогастральний зонд для декомпресії шлунка при повторному блюванні та здутті. НМГ – низькомолекулярний гепарин. ВТЕ – венозна тромбоемболія. ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. SAGES – Товариство американських гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів.

Механічна кишкова непрохідність – перешкода для пасажу кишкового вмісту: спайка, защемлена грижа, заворот, пухлина, внутрішня грижа, інвагінація або інша причина. Парез кишківника, або ілеус – функціональна зупинка перистальтики без механічної перешкоди; він може супроводжувати перитоніт, електролітні порушення, опіоїдне знеболення, сепсис або післяопераційний стан. Странгуляція – порушення кровопостачання кишки через перекрут, защемлення або закриту петлю. Закрита петля – сегмент кишки, заблокований з двох боків; це один із найнебезпечніших варіантів, бо швидко прогресує до ішемії та перфорації. Внутрішня грижа – проходження кишки через дефект очеревини або брижі, класично після операцій із реконструкцією Ру-ан-Ігрек (Roux-en-Y).

Чому вагітність маскує діагноз

Нудота, блювання, закрепи, здуття та зміна апетиту можуть бути частиною нормальної вагітності або гіперемезису. Матка зміщує кишківник, апендикс, сальник і ділянки болю, тому класична локалізація не завжди працює. Фізіологічний лейкоцитоз знижує цінність одного лише ЗАК, а біль може бути помірним до моменту, коли вже формується ішемія. Тому анамнез попередніх операцій інколи важливіший за перше враження від огляду.

Найбільш практичні анамнестичні підказки: перенесена лапаротомія або лапароскопія, кесарів розтин, операції на кишківнику, апендектомія з перитонітом, лікування ендометріозу, операція з приводу грижі, баріатрична операція, хвороба Крона, відомі грижі передньої черевної стінки, попередні епізоди непрохідності, різке зменшення маси тіла після шунтування. У пацієнтки після баріатричної операції біль у животі з блюванням не можна автоматично називати “токсикозом”: внутрішня грижа може бути інтермітуючою, з мінливими симптомами, але з високим ризиком некрозу кишки.

Тривожні ознаки

Кишкову непрохідність слід активно виключати, якщо є повторне або жовчне блювання, наростальне здуття, затримка газів і випорожнень, нападоподібний біль із переходом у постійний, тахікардія, гарячка, ортостатична слабкість, ознаки зневоднення, перитонеальні симптоми, різка локальна болючість, метаболічний ацидоз, підвищення лактату, зростання креатиніну, гіпокаліємія, гіпохлоремічний алкалоз після тривалого блювання або невідповідність між “скромним” животом і вираженою тахікардією.

Окремий тривожний сценарій – біль у верхніх відділах живота або навколо пупка у вагітної після шунтування шлунка. У таких пацієнток внутрішня грижа може не давати грубого здуття, а УЗД часто не відповідає на головне питання. Якщо біль повторюється хвилями, супроводжується блюванням або погіршенням загального стану, потрібне раннє залучення хірурга й низький поріг для МРТ або КТ.

Перші 60 хвилин

  1. Одразу оцініть нестабільність. Пульс, артеріальний тиск, температура, сатурація, діурез, рівень свідомості, ступінь зневоднення, біль і перитонеальні симптоми. Нестабільна пацієнтка потребує паралельної реанімаційної, хірургічної та акушерської роботи, а не послідовних консультацій.
  2. Попросіть хірурга рано. При підозрі на механічну непрохідність консультація хірурга не повинна чекати результатів усіх лабораторій. Акушер-гінеколог тут не “передає” пацієнтку, а синхронізує діагностику, материнську стабілізацію і моніторинг плода.
  3. Почніть підтримку. Нічого через рот, дві венозні лінії за потреби, кристалоїди, корекція калію та хлоридів, протиблювотні, адекватне знеболення, контроль діурезу. НГ-зонд доречний при багаторазовому блюванні, вираженому здутті або високій непрохідності.
  4. Візьміть лабораторії. ЗАК, електроліти, креатинін, сечовина, глюкоза, печінкові проби, амілаза або ліпаза за епігастрального болю, СРБ, лактат при підозрі на ішемію або сепсис, група крові та скринінг антитіл, коагулограма перед операцією.
  5. Вирішіть питання зображення. У стабільної пацієнтки без перитоніту логічний маршрут – УЗД як швидкий фільтр плюс МРТ без контрасту, якщо потрібна оцінка кишки. Якщо стан погіршується, МРТ недоступна або відповідь потрібна негайно, КТ не слід відкладати тільки через вагітність.

Диференційний діагноз

Найчастіша помилка – розглядати нудоту й блювання у вагітної ізольовано. Поруч у маршруті мають бути гіперемезис вагітних, гастроентерит, апендицит, уретеролітіаз і ниркова колька, жовчна патологія, панкреатит, передчасні перейми, відшарування плаценти, перекрут придатків, дегенерація міоми, пієлонефрит, діабетичний кетоацидоз, мезентеріальна ішемія та парез кишківника при сепсисі або післяопераційному стані.

Клінічно механічна непрохідність більше підтримується колікоподібним болем, здуттям, блюванням, високими шумами кишківника на ранньому етапі, затримкою газів, попередніми операціями й переходом болю в постійний. Парез кишківника частіше має дифузний дискомфорт, рівномірне здуття, мляву перистальтику та очевидний системний тригер: сепсис, перитоніт, електролітний розлад, медикаменти або недавню операцію. Але межа не завжди чиста, тому вирішальним стає зображення і динаміка.

Візуалізація: УЗД, МРТ чи КТ

УЗД корисне як перший метод біля ліжка: можна побачити розширені петлі, маятникоподібний рух вмісту, вільну рідину, грижу передньої черевної стінки, жовчну або ниркову патологію. Але УЗД часто не бачить перехідну точку, внутрішню грижу, заворот або закриту петлю, особливо в другій половині вагітності. Нормальне УЗД не закриває діагноз, якщо клініка сильна.

МРТ без контрасту добре підходить стабільній вагітній, коли треба оцінити дилатацію петель, рівні рідини, перехідну точку, заворот брижі, набряк стінки, вільну рідину, внутрішню грижу або альтернативний діагноз. Перевага МРТ – відсутність іонізуючого випромінювання. Обмеження – доступність, час, потреба лежати нерухомо, нудота, клаустрофобія і те, що при нестабільності пацієнтка не повинна “чекати красивого дослідження”.

КТ у вагітної не є методом першої лінії для кожної нудоти, але є правильним методом, коли клінічна ціна пропущеної ішемії або закритої петлі вища за радіаційний ризик. ACOG у документі про діагностичну візуалізацію наголошує: якщо методи з іонізуючим випромінюванням потрібні для діагнозу або доступніші для конкретного питання, їх не слід утримувати від вагітної пацієнтки. У практиці це означає: при погіршенні стану, перитоніті, підозрі на заворот, внутрішню грижу після баріатрії або недоступності МРТ КТ може бути найкоротшим шляхом до операційної.

Коли можна спостерігати

Консервативна тактика можлива не тому, що пацієнтка вагітна, а тому, що сценарій справді низького ризику. Найбільш прийнятний варіант – часткова спайкова непрохідність у гемодинамічно стабільної пацієнтки без перитоніту, без підозри на закриту петлю, без лактатемії, без прогресивного болю, без гарячки, без ознак ішемії на МРТ або КТ і з хірургом, який бере пацієнтку в активне спільне спостереження.

Консервативний пакет включає нічого через рот, інфузію, корекцію електролітів, НГ-декомпресію при блюванні або здутті, контроль діурезу, серійні огляди одним і тим самим маршрутом, повторну оцінку лабораторій і чітку часову межу. Важливо документувати не лише “лікування консервативне”, а критерії, за якими воно залишається безпечним: біль зменшується, блювання припинилося, живіт м’якший, гази або випорожнення відновлюються, тахікардія зникає, лактат не росте, немає перитонеальних симптомів.

Огляд літератури щодо консервативного лікування непрохідності тонкої кишки під час вагітності підкреслює, що такий підхід можливий лише у відібраних пацієнток і не повинен затримувати операцію при ознаках високого ризику. Для лікаря це практичне правило: спостереження – це активний протокол з порогами ескалації, а не “подивимось до ранку”.

Коли потрібна операція

Негайна операційна тактика потрібна при перитоніті, підозрі на странгуляцію або ішемію, закритій петлі, завороті, защемленій грижі, перфорації, сепсисі, гемодинамічній нестабільності, наростанні лактату, постійному болю після фази колік, повній непрохідності без покращення, прогресуванні на тлі консервативного лікування або внутрішній грижі після баріатричної операції. У цих випадках ризик плода найчастіше зростає не від самої операції, а від материнського шоку, гіпоксії, сепсису, ацидозу, некрозу кишки й затримки контролю джерела.

ACOG формулює загальний принцип для неакушерської хірургії: медично необхідну операцію вагітній не слід відмовляти або затримувати незалежно від триместру, якщо затримка може зашкодити матері чи плоду. SAGES у сучасних настановах щодо лапароскопії під час вагітності також виходить із цієї логіки: потрібне втручання виконують тоді, коли воно потрібне, з адаптацією техніки до терміну вагітності, досвіду команди й анатомії.

Лапароскопія чи лапаротомія

Вибір доступу залежить від терміну вагітності, ступеня здуття кишки, підозрюваної причини, доступності досвідченої команди та потреби швидко контролювати ішемію. Лапароскопія може бути доречною при ранньому діагнозі, меншій дилатації, підозрі на внутрішню грижу або локальну причину, коли команда володіє технікою у вагітних. Точки введення троакарів зміщують відповідно до висоти дна матки, використовують відкритий або оптично контрольований доступ за локальним протоколом, уникають травми матки, контролюють вентиляцію, тиск вуглекислого газу та положення пацієнтки з лівим нахилом для зменшення аортокавальної компресії.

Лапаротомія залишається правильною при масивній дилатації, нестабільності, перитоніті, підозрі на некроз, потребі резекції кишки, технічно небезпечній лапароскопії або якщо лапароскопія затримує контроль джерела. Конверсія не є ускладненням сама по собі; у цьому сценарії вона часто є рішенням, яке зменшує час ішемії.

Баріатрична пацієнтка

Після баріатричної операції вагітність має окремий профіль ризику, про що вже йдеться в огляді KDM про вагітність після баріатрії. Для теми непрохідності найважливіше – внутрішня грижа після шунтування шлунка, особливо реконструкції Ру-ан-Ігрек. Зменшення внутрішньочеревного жиру після схуднення і зміни анатомії створюють умови для проходження кишки через дефекти брижі. Симптоми можуть бути хвилеподібними: біль зникає і повертається, блювання не завжди масивне, живіт не завжди різко здутий, а лабораторії на старті можуть бути непереконливими.

Клінічна помилка – чекати “класичної” картини непрохідності або багаторазово лікувати таку пацієнтку як гіперемезис. Якщо після шунтування є рецидивний біль у животі, блювання, тахікардія, непояснена слабкість або прогресивний дискомфорт, внутрішню грижу треба виключати активно. У стабільної пацієнтки це може бути МРТ або КТ залежно від доступності та якості локальної інтерпретації; при високій підозрі й погіршенні потрібна рання діагностична операція.

Заворот і товстокишкова непрохідність

Заворот сигмоподібної або сліпої кишки у вагітності трапляється рідко, але особливо часто описується в пізні терміни і після пологів. Симптоми можуть бути нетиповими: нудота інколи менш виражена, а затримка газів, здуття і біль можуть домінувати. Велика матка змінює розташування товстої кишки, тому рентгенологічна або томографічна інтерпретація потребує досвіду. При підозрі на заворот важливо не затягувати, бо ризик ішемії та перфорації зростає швидко.

Тактика залежить від локалізації, життєздатності кишки та стабільності пацієнтки. Ендоскопічна декомпресія може розглядатися для сигмоподібного завороту без перитоніту й некрозу, але вона не замінює хірургічного мислення і не підходить при сліпокишковому завороті або ознаках ішемії. У вагітної з перитонітом, підозрою на некроз або перфорацію потрібна операція.

Антибіотики, тромбопрофілактика, знеболення

Антибіотики не потрібні при кожній частковій спайковій непрохідності без ознак ішемії, перфорації або сепсису. Вони потрібні при перитоніті, підозрі на некроз кишки, перфорації, сепсисі, операції з резекцією або забрудненням черевної порожнини. Схему обирають за локальними протоколами для інтраабдомінальної інфекції з урахуванням вагітності.

Вагітність, зневоднення, іммобілізація, операція і запалення підвищують ризик ВТЕ. Після стабілізації та за відсутності протипоказань слід оцінити профілактику НМГ, механічну профілактику і ранню мобілізацію. Це особливо важливо після лапаротомії, сепсису, тривалого ліжкового режиму або додаткових факторів ризику. Знеболення має бути достатнім: страх “замаскувати живіт” не повинен залишати пацієнтку в болю, але після аналгезії потрібна повторна структурована оцінка.

Акушерський моніторинг

До життєздатного терміну зазвичай достатньо підтвердити серцебиття плода до і після втручання або важливої діагностичної події. На життєздатному терміні потрібні КТГ до і після операції, а інтраопераційний моніторинг має сенс лише тоді, коли команда здатна діяти на результат, включно з можливістю невідкладного розродження, якщо це обговорено та технічно реально. Акушерський супровід не повинен затримувати операцію при материнській загрозі.

Кортикостероїди для дозрівання легень плода, магній для нейропротекції і токоліз обговорюють за терміном вагітності та клінічною ситуацією, але вони не мають відкладати контроль джерела при ішемії, перфорації або сепсисі. Якщо є перейми, важливо розрізнити реакцію матки на біль, дегідратацію і запалення від первинної акушерської причини. У багатьох випадках найкраща профілактика передчасних пологів – швидка стабілізація матері.

Практичний алгоритм рішення

  1. Є нестабільність, перитоніт або підозра на ішемію? Не чекати повного діагностичного комплекту. Реанімація, антибіотики за показаннями, хірург, акушер, анестезіолог, операційна.
  2. Є анамнез баріатричного шунтування і біль із блюванням? Внутрішня грижа в пріоритеті. Низький поріг для МРТ, КТ або діагностичної операції.
  3. Пацієнтка стабільна, симптоми часткові, немає ознак високого ризику? Можливе коротке активне спостереження з НГ-зондом за показаннями, інфузією, повторними оглядами і заздалегідь визначеним порогом операції.
  4. Діагноз незрозумілий, а клініка зберігається? Не повторювати нескінченно УЗД. Обрати МРТ або КТ залежно від доступності, терміновості й питання, на яке треба відповісти.
  5. Стан погіршується під час спостереження? Консервативна тактика завершена. Переходити до операційного маршруту.

Документаційна фраза

Вагітність __ тижнів. Скарги: біль __, початок __, характер колікоподібний/постійний, локалізація __, іррадіація __, блювання так/ні, жовчне блювання так/ні, здуття так/ні, гази відходять так/ні, випорожнення __, гарячка так/ні. Анамнез: кесарів розтин __, лапароскопія/лапаротомія __, апендектомія __, баріатрична операція __, грижа __, епізоди непрохідності __. Стан: пульс __, тиск __, температура __, сатурація __, діурез __. Живіт: здуття __, локальна болючість __, перитонеальні симптоми __, грижі __. Лабораторії: ЗАК __, СРБ __, електроліти __, креатинін __, лактат __, ліпаза __. Візуалізація: УЗД __, МРТ/КТ __, перехідна точка так/ні, закрита петля так/ні, вільна рідина так/ні, ішемія підозрюється так/ні. Команда: хірург __, акушер __, анестезіолог __. План: нічого через рот, інфузія __, НГ-зонд так/ні, антибіотик так/ні, знеболення __, операція/активне спостереження __, КТГ або контроль серцебиття плода за терміном __, профілактика ВТЕ __.

Типові помилки

  • називати повторне блювання “гіперемезисом”, не питаючи про гази, випорожнення, попередні операції та характер болю;
  • заспокоюватися нормальним УЗД, якщо клініка підтримує механічну непрохідність;
  • відкладати КТ тільки через вагітність, коли МРТ недоступна, а підозра на ішемію або внутрішню грижу висока;
  • тримати пацієнтку “під наглядом” без часової межі, повторних оглядів і критеріїв ескалації;
  • не ставити НГ-зонд при вираженому блюванні та здутті, хоча декомпресія може зменшити аспіраційний ризик і полегшити стан;
  • пізно залучати хірурга, бо симптоми здаються “акушерськими”;
  • ігнорувати внутрішню грижу після шунтування шлунка, якщо біль хвилеподібний і лабораторії ще нормальні;
  • не оцінювати ризик ВТЕ після операції, дегідратації та іммобілізації.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв
0
    Ваше замовлення
    Ваш кошик порожній
      Застосувати купон