Новини KDM CME Project

Гострий апендицит у вагітності: УЗД, МРТ і лапароскопія

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гінекологічна хірургія Гінекологія
Коротко для практики:

У вагітної з правобічним болем нормальні лейкоцити або нечітке УЗД не виключають апендицит. Якщо підозра зберігається, потрібні ранній хірург, МРТ без гадолінію або виправдана КТ, антибіотики й своєчасна апендектомія.

Гострий апендицит у вагітності – це не просто “апендицит плюс вагітність”. Це ситуація, де фізіологічна нудота, біль у зв’язках, лейкоцитоз, зміщення сліпої кишки, страх перед опроміненням і бажання “ще поспостерігати” легко створюють небезпечну затримку. Для плода найбільш токсичною часто є не сама операція, а перфорація апендикса, перитоніт, материнський сепсис, гіпоксія, передчасні перейми й довга діагностична пауза.

Цей огляд варто читати разом із матеріалами KDM про перекрут придатків у вагітності, гострий пієлонефрит, гіперемезис вагітних, візуалізацію при травмі у вагітної, передчасні пологи, внутрішньоамніотичну інфекцію і материнський сепсис. У реальному приймальному відділенні ці маршрути часто починаються з одного й того самого речення: “болить живіт”.

Скорочення і терміни

УЗД – ультразвукове дослідження. ТАУЗД – трансабдомінальне ультразвукове дослідження через передню черевну стінку. ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження, корисне для ранньої вагітності й диференціації тазових причин болю. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. КТГ – кардіотокографія, тобто запис серцебиття плода і маткової активності за відповідного терміну. ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, лабораторний маркер запалення. ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини.

Апендектомія – видалення апендикса. Перфорація – прорив стінки апендикса з виходом інфікованого вмісту в черевну порожнину або формуванням абсцесу. Негативна апендектомія – операція, під час якої гістологічно гострого апендициту не підтверджено. ВТЕ – венозна тромбоемболія, тобто тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії. НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати. ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. ACR – Американський коледж радіології. SAGES – Товариство американських гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів. WSES – Всесвітнє товариство невідкладної хірургії.

Чому класична картина часто ламається

У підручнику апендицит починається з навколопупкового болю, який мігрує в праву клубову ділянку, супроводжується анорексією, нудотою, блюванням, субфебрилітетом і локальною перитонеальною реакцією. У вагітної цей сценарій працює гірше. Нудота й блювання можуть бути нормою першого триместру або гіперемезисом. Лейкоцитоз може бути фізіологічним. Матка зміщує кишківник, а в другій половині вагітності біль може відчуватися вище, латеральніше або менш локально. Передня черевна стінка розтягнена, тому захисне напруження й симптоми подразнення очеревини можуть бути слабшими.

Небезпечна пастка – заспокоїтися, бо біль “не зовсім там” або лабораторії “не дуже запальні”. Для лікаря корисніше мислити не одним симптомом, а траєкторією: початок болю, міграція, анорексія, нове блювання після початку болю, прогресування локальної болючості, тахікардія, гарячка, наростання СРБ, погіршення стану попри регідратацію або спазмолітики, а також відсутність переконливої акушерської чи урологічної причини.

Початкова оцінка: не відкладати хірурга до “красивого” знімка

У перші 30-60 хвилин треба не довести діагноз до абсолюту, а віднести пацієнтку до групи ризику і запустити паралельні процеси. Важливо одразу зафіксувати термін вагітності, життєві показники, характер болю, наявність блювання, гарячки, дизурії, діареї, вагінальної кровотечі, підтікання вод, переймоподібного болю, рухів плода за терміном і попередніх операцій. Якщо вагітність рання або локалізація вагітності не підтверджена, не можна оминути ХГЛ і ТВУЗД, бо позаматкова вагітність залишається одним із критичних диференціальних діагнозів.

Мінімальний лабораторний набір: ЗАК із формулою, СРБ або інший локальний маркер запалення, загальний аналіз сечі, креатинін, електроліти, печінкові ферменти за болю у верхніх відділах живота, група крові й резус-фактор за потреби, тестування на інфекцію за клінікою. Лабораторії допомагають оцінити тяжкість і альтернативи, але не мають права “закрити” апендицит, якщо клініка залишається переконливою.

Ситуація Що думати Практична дія
Правобічний біль плюс нудота, блювання або анорексія Апендицит, перекрут придатків, ниркова колька, пієлонефрит Одразу УЗД живота й таза; ранній контакт із хірургом, не після всіх аналізів.
Біль нижче живота, маткова активність або кровотеча Передчасні пологи, відшарування плаценти, апендицит як тригер маткової активності Паралельно акушерська оцінка і хірургічний маршрут; маткова активність не виключає апендицит.
Піурія, дизурія або біль у боці Пієлонефрит, камінь, інфекція сечових шляхів, але можливий апендицит із реактивними змінами сечі Не приймати аналіз сечі як остаточне пояснення, якщо біль локальний і прогресує.
Нормальні лейкоцити або нечіткий СРБ Рання стадія, фізіологічні межі вагітності, неапендикулярна причина Рішення спирається на клінічну траєкторію та візуалізацію, а не на один показник.

Візуалізація: УЗД перше, але не останнє

ACR у сценарії “вагітна, біль у правому нижньому квадранті, гарячка, лейкоцитоз, підозра на апендицит” розглядає УЗД живота і таза та МРТ живота і таза як ключові варіанти початкової візуалізації. Практично це означає: УЗД є стартом, бо воно доступне, безпечне, може побачити апендикс і одночасно оцінити нирки, жовчний міхур, яєчники, вільну рідину й маткову вагітність. Але недіагностичне УЗД не дорівнює негативному УЗД.

Що шукати на УЗД: нерухомий некомпресивний апендикс, збільшений діаметр, потовщення стінки, апендиколіт, періапендикулярний жир, локальну рідину, абсцес, болючість під датчиком. У другому і третьому триместрі візуалізація апендикса часто гірша, тому лікар має наперед проговорити з командою наступний крок, а не чекати кілька годин після фрази “апендикс не візуалізується”.

Алгоритм візуалізації без зайвої затримки

  1. Крок 1 – УЗД живота й таза. Якщо апендицит підтверджено або є переконливі непрямі ознаки з відповідною клінікою, потрібні хірург, антибіотики й план апендектомії. Якщо знайшли іншу невідкладну причину – діяти за нею.
  2. Крок 2 – МРТ без гадолінію. Якщо УЗД недіагностичне, а підозра на апендицит зберігається, МРТ добре підходить вагітним, бо не використовує іонізуюче випромінювання. Мета – не зробити “ідеальне” дослідження, а швидко підтвердити або виключити апендицит, абсцес, перекрут, ниркову чи кишкову патологію.
  3. Крок 3 – КТ, якщо МРТ недоступна або затримка небезпечна. КТ не є бажаним першим вибором у вагітної, але ACOG підкреслює ширший принцип: медично необхідну допомогу, включно з операцією, не можна відмовляти або затримувати лише через вагітність. Якщо альтернатив немає, а ризик перфорації чи іншого катастрофічного діагнозу високий, КТ з оптимізацією дози може бути менш шкідливою, ніж сліпе очікування.

Мета-аналізи показують високу діагностичну точність МРТ для гострого апендициту, зокрема у вагітних. Але навіть найкраща МРТ не замінює клінічну відповідальність: якщо пацієнтка погіршується, має перитонеальні симптоми, сепсис або переконливу хірургічну картину, команда не повинна перетворювати візуалізацію на причину паралічу.

Диференціальна діагностика: гострий живіт не завжди гінекологічний

У вагітних апендицит часто конкурує з діагнозами, які лежать у різних спеціальностях. Саме тому варто мати короткий диференціальний список, який не розширюється нескінченно, але закриває небезпечні стани.

Діагноз Підказки Що допомагає відрізнити
Перекрут придатків Раптовий нападоподібний однобічний біль, нудота, кістозне утворення, вагітність після стимуляції овуляції ТВУЗД/ТАУЗД, яєчник, периферичні фолікули, стромальний набряк; нормальний доплер не виключає перекрут.
Пієлонефрит або камінь Гарячка, озноб, біль у боці, дизурія, гідронефроз Аналіз сечі, посів, УЗД нирок; не забувати, що апендицит може давати реактивну лейкоцитурію.
Гіперемезис або гастроентерит Блювання домінує над болем, діарея, контакт з інфекцією, кетонурія, електролітні порушення Якщо біль з’явився до блювання або локалізується й наростає, повернути апендицит у перший ряд.
Холецистит, панкреатит Біль у правому підребер’ї або епігастрії, жовчні камені, підвищення ліпази УЗД жовчного міхура, печінкові ферменти, ліпаза; біль може зміщуватися при великій матці.
Передчасні пологи або відшарування плаценти Маткова активність, кровотеча, зміни шийки матки, біль у матці, порушення стану плода Акушерська оцінка й КТГ за терміном; апендицит може бути тригером перейм, тому ці діагнози можуть співіснувати.

Антибіотики: міст до операції, а не спосіб “пересидіти” вагітність

При підозрі на ускладнений апендицит, перитоніт, сепсис або при плануванні операції антибактеріальна терапія має покривати грамнегативну кишкову флору й анаероби. Вибір схеми залежить від локальних протоколів, алергії, тяжкості стану, терміну вагітності й ризику резистентності. Важливо не затримувати першу дозу в пацієнтки з системною реакцією, але й не використовувати антибіотики як виправдання для добового спостереження без діагностичного плану.

У невагітних дорослих антибіотикотерапія без операції може обговорюватися для частини неускладнених випадків, але вагітність змінює баланс ризику. SAGES 2024 дає умовну рекомендацію на користь апендектомії порівняно з неоперативним лікуванням апендициту під час вагітності. Практично це означає: якщо діагноз підтверджений або підозра висока, “лише антибіотики” не мають бути рутинною стратегією. Їх можна розглядати лише у виняткових ситуаціях, коли рішення спільно приймають хірург, акушер-гінеколог, анестезіолог і пацієнтка, з чітким планом переоцінки.

Коли оперувати

При підтвердженому гострому апендициті або високій клінічній підозрі з неможливістю швидко отримати переконливе виключення апендектомія залишається стандартною дією. Затримка підвищує ризик перфорації, абсцесу, перитоніту, сепсису, передчасних пологів і втрати плода. Свіжа настанова SAGES підтримує лапароскопічну апендектомію над відкритою в більшості вагітних пацієнток, якщо є досвід команди й технічна можливість. Це не означає, що лапаротомія “заборонена”; це означає, що вибір доступу має бути обґрунтований, а не автоматично відкритий через вагітність.

Перед операцією важливо погодити три паралельні плани: хірургічний, акушерський і анестезіологічний. Хірург формулює рівень підозри, доступ, місце введення троакарів, план при перфорації або абсцесі. Акушер-гінеколог визначає життєздатність плода, потребу в КТГ, токолітичній тактиці лише за показаннями, кортикостероїдах для дозрівання легень за ризику передчасних пологів і терміном. Анестезіолог оцінює аспіраційний ризик, позиціювання, вентиляцію, гемодинаміку й профілактику ВТЕ.

Лапароскопія у вагітної: технічні точки, які треба проговорити

  • Позиція. Після середини вагітності потрібен лівий нахил або зміщення матки, щоб зменшити аортокавальну компресію.
  • Вхід у черевну порожнину. Точка введення залежить від висоти дна матки, рубців, терміну і досвіду хірурга. “Стандартний пупок” не є універсальним рішенням у вагітної.
  • Пневмоперитонеум. Використовують найнижчий тиск, який дає адекватну візуалізацію; важливий контроль вентиляції й вуглекислого газу анестезіологом.
  • Маніпуляція маткою. Її мінімізують; внутрішньоматковий маніпулятор не використовують.
  • ВТЕ-профілактика. Вагітність плюс гостре запалення плюс операція підвищують ризик тромбозу, тому механічна профілактика й рішення щодо низькомолекулярного гепарину мають бути явними. Окремий маршрут KDM щодо ВТЕ у вагітності корисно тримати поруч.
  • Токоліз. Не призначати “про всяк випадок”. Потреба залежить від терміну, маткової активності, шийки матки й акушерської оцінки.

Акушерський моніторинг: важливий, але не повинен блокувати джерело інфекції

ACOG формулює принцип для неакушерської операції під час вагітності: медично необхідну операцію не можна відмовляти або затримувати незалежно від триместру, бо затримка може зашкодити матері й плоду. До життєздатного терміну зазвичай достатньо зафіксувати серцебиття плода до і після втручання. На життєздатному терміні доречні оцінка серцебиття плода і маткової активності до і після операції; інтраопераційний моніторинг можливий лише там, де команда реально може діяти за його результатом.

Якщо на тлі апендициту є перейми, коротка шийка або високий ризик передчасних пологів, акушерська команда вирішує питання кортикостероїдів, магнію для нейропротекції за терміном і токолізу за показаннями. Але лікування перейм не повинно замінювати контроль джерела інфекції. Якщо апендикс перфорований або формується перитоніт, найкращий фетальний захист – стабільна, оксигенована, не септична мати.

Перфорація, абсцес і післяопераційна тактика

Післяопераційний план залежить від того, чи був апендицит неускладнений, гангренозний, перфорований, з абсцесом або розлитим перитонітом. При неускладненому апендициті антибіотики зазвичай короткі й орієнтовані на періопераційне покриття. При перфорації, абсцесі або сепсисі потрібні триваліше лікування, контроль температури, болю, лейкоцитів, СРБ, кишкової функції, джерела інфекції, а за потреби – повторна візуалізація або дренування.

Пацієнтці треба дати чіткі ознаки повторного звернення: наростання болю, гарячка, озноб, повторне блювання, непритомність, задишка, біль у грудях, кровотеча, підтікання вод, регулярні перейми, зменшення рухів плода після терміну, коли вони вже оцінюються, або погіршення загального стану. Після перфорації потрібна нижча межа для повторної оцінки, бо абсцес або триваюча інфекція можуть маскуватися анальгетиками.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. Скарги: біль почався __, локалізація __, міграція так/ні, нудота/блювання так/ні, анорексія так/ні, температура __, дизурія так/ні, діарея так/ні, вагінальна кровотеча/підтікання вод так/ні, маткова активність так/ні. Огляд: пульс __, тиск __, сатурація __, локальна болючість __, перитонеальні симптоми так/ні. Диференціальний діагноз: гострий апендицит, перекрут придатків, пієлонефрит/камінь, гастроентерит/гіперемезис, холецистит/панкреатит, передчасні пологи/відшарування плаценти за терміном. Лабораторії: ЗАК __, СРБ __, аналіз сечі __, креатинін __. Візуалізація: УЗД __; якщо недіагностичне і підозра зберігається – МРТ без гадолінію __; якщо МРТ недоступна і затримка небезпечна – обговорена КТ з оптимізацією дози. Хірург/акушер/анестезіолог повідомлені о __. Антибіотики __. Фетальна оцінка за терміном __. План: апендектомія/подальша візуалізація/переоцінка через __ із відповідальним лікарем __.

Типові помилки

  • виключати апендицит через нормальні або “не дуже високі” лейкоцити;
  • вважати фразу “апендикс не візуалізується” негативним УЗД;
  • чекати МРТ багато годин у пацієнтки, яка клінічно погіршується;
  • уникати КТ за будь-яку ціну навіть тоді, коли МРТ недоступна, а ризик перфорації високий;
  • лікувати підтверджений апендицит лише антибіотиками без дуже чіткого обґрунтування;
  • призначати токоліз або НПЗП автоматично, без урахування терміну, маткової активності й протипоказань;
  • не зафіксувати план фетального моніторингу до і після операції;
  • не проговорити ВТЕ-профілактику після операції у вагітної.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв