Жовчна колька у вагітності часто починається як “звичайний” біль у правому підребер’ї після їжі, але може швидко перейти в гострий холецистит, холедохолітіаз, холангіт або біліарний панкреатит. Саме тому лікареві важливо не зупинятися на слові “камені”. Клінічно треба відповісти на чотири питання: чи є запалення жовчного міхура, чи є камінь у загальній жовчній протоці, чи є інфекція жовчних шляхів, і чи залучена підшлункова залоза.

Цей матеріал доповнює огляди KDM про гострий апендицит у вагітності, ниркову кольку, гіперемезис вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних, гепатит B, гепатит C, гостру жирову хворобу печінки вагітних, передчасні пологи і материнський сепсис. У реальному чергуванні біль у правому підребер’ї може бути і хірургічним, і акушерським, і гепатологічним.

Скорочення і терміни

УЗД – ультразвукове дослідження. МРТ – магнітно-резонансна томографія. МРХПГ – магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, тобто МРТ-метод оцінки жовчних проток і протоки підшлункової залози без іонізуючого випромінювання. КТ – комп’ютерна томографія. ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія: ендоскопічна процедура, яка дозволяє дістатися до великого дуоденального сосочка, ввести контраст у жовчні протоки і виконати лікування, наприклад видалити камінь або встановити стент.

Жовчна колька – напад болю через тимчасове блокування відтоку жовчі каменем без доведеного запалення. Гострий холецистит – запалення жовчного міхура, найчастіше через камінь у шийці міхура або міхуровій протоці. Холедохолітіаз – камінь у загальній жовчній протоці. Холангіт – інфекція жовчних шляхів на тлі порушення відтоку, потенційно септичний стан. Біліарний панкреатит – запалення підшлункової залози, спричинене каменем або сладжем у ділянці виходу жовчної та панкреатичної проток.

ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, лабораторний маркер запалення. АЛТ – аланінамінотрансфераза, АСТ – аспартатамінотрансфераза, ферменти ушкодження печінкових клітин. ГГТ – гамма-глутамілтрансфераза, ЛФ – лужна фосфатаза; у вагітності ЛФ менш специфічна через плацентарний внесок. Ліпаза – фермент підшлункової залози, ключовий аналіз при підозрі на панкреатит. ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. SAGES – Товариство американських гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів. ACG – Американський коледж гастроентерології. IDSA – Американське товариство інфекційних хвороб. ВТЕ – венозна тромбоемболія.

Чому вагітність підсилює проблему

Під час вагітності підвищується літогенність жовчі, жовчний міхур спорожнюється повільніше, а камені або жовчний сладж можуть ставати симптомними. Біль, нудота і блювання легко списати на гіперемезис або рефлюкс, але для жовчної патології важливі підказки: напад після жирної їжі, біль у правому підребер’ї або епігастрії, іррадіація у праву лопатку чи спину, позитивний симптом Мерфі, гарячка, жовтяниця, темна сеча, світлий кал, свербіж, підвищення білірубіну, АЛТ/АСТ, ГГТ або ліпази.

Ключова помилка – вважати вагітність причиною автоматично відкласти хірургію до післяпологового періоду. ACOG формулює загальний принцип: медично необхідну операцію не можна відмовляти або затримувати незалежно від триместру, якщо затримка може зашкодити матері чи плоду. SAGES 2024 конкретизує це для жовчної патології: при гострому холециститі у вагітних перевага надається лапароскопічній холецистектомії над неоперативним лікуванням; при симптомному холедохолітіазі SAGES підтримує ЕРХПГ порівняно з відкритим дослідженням загальної жовчної протоки.

Початкова оцінка: визначити, що саме перед вами

Перший блок – життєві показники і токсичність стану: температура, пульс, артеріальний тиск, сатурація, вираженість болю, блювання, ознаки дегідратації, сплутаність, жовтяниця, маткова активність. Другий блок – лабораторії: ЗАК, СРБ, білірубін загальний і прямий, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛФ, ліпаза, креатинін, електроліти, коагулограма за тяжкого стану, посіви крові до антибіотика при гарячці або підозрі на холангіт. Третій блок – візуалізація: УЗД правого підребер’я як перший метод.

Візуалізація: УЗД, МРХПГ, коли КТ

УЗД – перший метод при правопідреберному болю у вагітної. Воно показує камені, сладж, потовщення стінки жовчного міхура, перихолецистичну рідину, локальну болючість під датчиком, діаметр загальної жовчної протоки й інколи камінь у протоці. Якщо УЗД не пояснює клініку, але є жовтяниця, холестатичні ферменти або панкреатит, наступним кроком часто є МРХПГ без контрасту.

ACOG щодо візуалізації під час вагітності підкреслює: УЗД і МРТ не пов’язані з іонізуючим випромінюванням і є методами вибору, коли дослідження відповідає на важливе клінічне питання. КТ не є першим методом при жовчній патології у вагітних, але при тяжкому панкреатиті, неясному гострому животі або підозрі на ускладнення вона може бути виправданою після обговорення з радіологом, акушером і хірургом. Як і в матеріалах KDM про травму та апендицит, принцип один: вагітність вимагає оптимізації, а не діагностичної сліпоти.

Неускладнена жовчна колька: чи можна спостерігати

Якщо напад минув, немає гарячки, жовтяниці, лабораторного запалення, панкреатиту або розширення жовчних проток, можна говорити про консервативне ведення: знеболення, протиблювотні, гідратація за потреби, дієтичні поради, амбулаторний план і чіткі ознаки повторного звернення. Але “консервативне” не означає “зникнути до пологів”. Повторні госпіталізації, рецидивні напади, неможливість їсти, прогресування до холециститу або панкреатиту мають змінювати план.

SAGES 2024 робить важливе розмежування: для гострого холециститу перевага за лапароскопічною холецистектомією; для інших біліарних станів у третьому триместрі можливі як оперативні, так і неоперативні варіанти залежно від тяжкості, доступності команди й ризику передчасних пологів. Тому формула має бути індивідуальною: не “всіх оперувати негайно” і не “всіх терпіти до пологів”, а зіставити симптомність, ускладнення, термін, досвід команди й очікуваний ризик рецидиву.

Гострий холецистит: антибіотик не замінює рішення

При гострому холециститі вагітна потребує госпіталізації, знеболення, протиблювотної терапії, корекції дегідратації, антибіотика за локальним протоколом при інфекційній картині й ранньої хірургічної оцінки. Важливо не перетворити антибіотик на спосіб “дотягнути” до пологів у пацієнтки з повторним або тяжким перебігом. Невдале консервативне ведення підвищує ризик рецидиву, повторних госпіталізацій, панкреатиту, холангіту і складнішої операції.

Лапароскопічна холецистектомія у вагітних виконується з тими самими загальними принципами, що й інші лапароскопічні втручання: позиція з урахуванням аортокавальної компресії, введення троакарів відповідно до висоти дна матки, найнижчий ефективний тиск пневмоперитонеуму, контроль вентиляції, мінімізація маніпуляцій маткою, профілактика ВТЕ й акушерський моніторинг за терміном. Практичний тренінг KDM із базових лапароскопічних навичок доречно перелінкувати саме тут, бо рішення залежить не лише від діагнозу, а й від команди.

Холедохолітіаз і ЕРХПГ

Камінь у загальній жовчній протоці підозрюють при жовтяниці, прямій гіпербілірубінемії, холестатичному профілі ферментів, розширеній протоці, холангіті або біліарному панкреатиті. Якщо ризик проміжний, МРХПГ або ендоскопічна ультрасонографія допомагають уникнути непотрібної ЕРХПГ. Якщо ризик високий, є холангіт або триває обструкція, ЕРХПГ стає лікувальною процедурою, а не просто діагностикою.

Під час вагітності ЕРХПГ має виконувати команда, яка вміє мінімізувати або уникати рентгенконтролю, використовувати короткий час процедури, захист, обмеження контрасту за потреби й акушерський супровід. SAGES підтримує ЕРХПГ при симптомному холедохолітіазі під час вагітності порівняно з відкритим дослідженням загальної жовчної протоки. Після очищення протоки залишається питання жовчного міхура: якщо він лишається з каменями, ризик рецидиву зберігається.

Біліарний панкреатит

Біліарний панкреатит треба підозрювати при епігастральному болю з іррадіацією у спину, вираженому блюванні та підвищеній ліпазі. ACG у настанові з гострого панкреатиту підкреслює, що пацієнти з біліарним панкреатитом зазвичай потребують хірургічного лікування для профілактики рецидиву, а рання ЕРХПГ потрібна, якщо перебіг ускладнений холангітом. Для вагітної це означає: не лікувати панкреатит ізольовано від жовчної причини.

Початково важливі госпіталізація, адекватна інфузійна тактика, знеболення, контроль електролітів, раннє ентеральне харчування за переносимістю, моніторинг дихання, діурезу, гематокриту, креатиніну, кальцію, тригліцеридів за показаннями. Якщо є холангіт або персистуюча обструкція, чекати “поки панкреатит мине” небезпечно: треба відновити відтік жовчі.

Акушерський моніторинг і згода

До життєздатного терміну зазвичай достатньо зафіксувати серцебиття плода до і після втручання. На життєздатному терміні потрібні КТГ і оцінка маткової активності до та після процедури; інтраопераційний моніторинг має сенс лише там, де команда здатна виконати невідкладне розродження, якщо це стане необхідним. Кортикостероїди або магній для нейропротекції обговорюють за терміном, якщо є ризик передчасних пологів, але вони не повинні затримувати лікування холангіту, перитоніту або тяжкого панкреатиту.

Згода має бути конкретною: пояснити ризик прогресування без лікування, можливість рецидиву, панкреатиту, холангіту, сепсису, передчасних перейм, конверсії операції, травми жовчної протоки, потреби в ЕРХПГ, дренуванні, антибіотиках, інтенсивній терапії та фетальному моніторингу. Для юридичної частини доречно мати поруч електронний курс KDM з етичних і правових питань та вебінар про лікарські помилки й ризик-менеджмент.

Документаційна фраза

Вагітність __ тижнів. Біль: початок __, локалізація __, іррадіація __, зв’язок із їжею так/ні, тривалість __, блювання так/ні, гарячка/озноб так/ні, жовтяниця/темна сеча/світлий кал так/ні, свербіж так/ні. Життєві показники: температура __, пульс __, тиск __, сатурація __. Огляд: праве підребер’я __, симптом Мерфі __, перитонеальні симптоми так/ні. Лабораторії: ЗАК __, СРБ __, білірубін загальний/прямий __, АЛТ __, АСТ __, ГГТ __, ЛФ __, ліпаза __, креатинін __. УЗД: камені/сладж __, стінка міхура __ мм, перихолецистична рідина так/ні, загальна жовчна протока __ мм, внутрішньопечінкові протоки __. Робочий діагноз: жовчна колька / гострий холецистит / холедохолітіаз / холангіт / біліарний панкреатит. Команда: хірург __, акушер __, анестезіолог __, ендоскопіст __. План: знеболення __, антибіотик __, МРХПГ/ЕРХПГ/лапароскопічна холецистектомія/спостереження __, фетальний моніторинг за терміном __.

Типові помилки

• називати всі камені “жовчною колькою”, не перевіривши холецистит, холангіт, холедохолітіаз і панкреатит;
• не брати ліпазу при епігастральному болю і блюванні;
• заспокоюватися через нормальну ЛФ у вагітної або переоцінювати її ізольоване підвищення;
• відкладати необхідну холецистектомію лише через вагітність;
• робити ЕРХПГ як діагностичну процедуру без достатньої імовірності каменя в протоці;
• лікувати холангіт антибіотиком без відновлення відтоку жовчі;
• не планувати профілактику ВТЕ після операції або тяжкого запального стану у вагітної;
• не повертатися до питання жовчного міхура після ЕРХПГ або біліарного панкреатиту.

Джерела для поглиблення

• SAGES 2024: настанови щодо лапароскопії під час вагітності, включно з біліарною патологією
• База PubMed: SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy
• База PubMed: ACG guideline щодо гострого панкреатиту
• База PubMed: IDSA 2024 щодо візуалізації при гострому холециститі та холангіті, включно з вагітними
• ACOG: неакушерська операція під час вагітності
• ACOG: діагностична візуалізація під час вагітності та лактації

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: гострий апендицит у вагітності
• Огляд KDM: ниркова колька у вагітності
• Огляд KDM: гіперемезис вагітних
• Огляд KDM: внутрішньопечінковий холестаз вагітних
• Огляд KDM: гостра жирова хвороба печінки вагітних
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Інші клінічні огляди KDM