Внутрішньопечінковий холестаз вагітності часто починається як “звичайний свербіж”, але для акушера-гінеколога це діагноз, який змінює спостереження і термін розродження. Клінічна підозра виникає при свербежі без первинного висипу, особливо на долонях і стопах, у другій половині вагітності. Наступний крок – не емпіричне розродження, а лабораторне підтвердження: тотальний жовч кислоти і печінкові трансамінази.

Перший прийом: що перевірити

У картці корисно фіксувати гестаційний термін, характер свербежу, наявність висипу, жовтяниці, темної сечі, світлого калу, болю у правому підребер’ї, нудоти, артеріального тиску та симптомів прееклампсії. Лабораторний мінімум: тотальний жовч кислоти, аланінамінотрансфераза і аспартатамінотрансфераза, білірубін, за потреби – коагулограма, маркери вірусних гепатитів, оцінка жовчного міхура і жовчних шляхів.

Якщо свербіж типовий, а перший рівень жовчних кислот нормальний, це не завжди закриває питання. Симптоми можуть випереджати лабораторне підвищення, тому при збереженні скарг аналіз повторюють. Важливо не пропустити інші діагнози: прееклампсію/гемоліз, підвищені печінкові ферменти і низькі тромбоцити, гостру жирову дистрофію печінки вагітних, вірусний або медикаментозний гепатит, холелітіаз.

урсодезоксихолева кислота: коли і як

Товариство медицини матері та плода розглядає урсодезоксихолева кислота як препарат першої лінії для полегшення материнського свербежу. Практичний стартовий режим: 10-15 мг/кг/добу у 2-3 прийоми. Якщо через 1-2 тижні симптоми залишаються значними, дозу можна титрувати до 21 мг/кг/добу з урахуванням переносимості та локального протоколу.

урсодезоксихолева кислота не слід подавати пацієнтці як гарантований спосіб запобігти мертвонародженню. Його основна практична роль – зменшення свербежу і покращення лабораторної динаміки у частини пацієнток. Рішення щодо розродження базується не на тому, чи призначений урсодезоксихолева кислота, а на рівні жовчних кислот, терміні вагітності та акушерській ситуації.

Жовчні кислоти і термін розродження

Ключовий поріг, який змінює тактику, – тотальний жовч кислоти >=100 мкмоль/л. За Товариство медицини матері та плода у такій ситуації пропонують розродження у 36+0 тижнів, оскільки ризик несприятливого перинатального результату зростає саме при високих значеннях.

Якщо тотальний жовч кислоти <100 мкмоль/л, рекомендований діапазон розродження ширший – 36+0-39+0 тижнів. На практиці рівень <40 мкмоль/л частіше дозволяє рухатися ближче до пізнішої межі, а 40-99 мкмоль/л – до раннішої частини діапазону, особливо якщо є виражені симптоми, супутні акушерські ризики або нестабільна лабораторна динаміка.

Спостереження до пологів

Антенатальне тестування має сенс починати тоді, коли його результат уже змінить дію лікаря, тобто коли при патологічному тесті команда готова розроджувати. Надмірно ранній моніторинг без реалістичного плану дії створює хибне відчуття контролю. При плануванні розродження до 37 тижнів потрібно оцінити показання до антенатальних кортикостероїдів.

Пацієнтку варто попередити, що негайного звернення потребують жовтяниця, виражений біль у правому підребер’ї, сильний головний біль, порушення зору, кровотеча, зменшення рухів плода або будь-яке різке погіршення стану.

Що має бути у висновку

• симптоми і дата їх початку;
• тотальний жовч кислоти із одиницями виміру та датою аналізу;
• аланінамінотрансфераза і аспартатамінотрансфераза, білірубін та інші відхилення;
• доза урсодезоксихолева кислота у мг/добу і режим прийому;
• дата повторного контролю або причина, чому він не потрібен;
• план розродження з конкретним гестаційним терміном або діапазоном.

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Внутрішньопечінковий холестаз вагітних: жовчні кислоти, UDCA і час розродження
• Огляд KDM: Гостра жирова хвороба печінки вагітних: Swansea-критерії, коагулопатія і розродження
• Огляд KDM: Зменшення рухів плода: КТГ, УЗД і рішення про розродження
• Огляд KDM: Загроза передчасних пологів: стероїди, токоліз, магній
• Огляд KDM: Тяжка прееклампсія та еклампсія: магній, тиск і час розродження
• Огляд KDM: Тромбоцитопенія у вагітності: гестаційна, ITP чи HELLP?
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM