Синдром Шихана – це післяпологовий гіпопітуїтаризм, тобто недостатність гормонів гіпофіза, що виникає після ішемічного ушкодження гіпофіза на тлі тяжкої крововтрати, шоку або вираженої гіпотензії під час пологів чи після них. Для акушера-гінеколога це не лише ендокринологічна рідкість. Це діагноз, який можна пропустити саме в тій пацієнтки, яку всі вже вважають “врятованою” після післяпологової кровотечі.

Пастка в тому, що синдром Шихана часто не починається драматично. Пацієнтка не обов’язково приходить із класичною комою або гострою наднирниковою кризою. Вона може просто не мати молока, бути дуже слабкою, мати нудоту, запаморочення, низький натрій, гіпоглікемію, гіпотензію, мерзлякуватість або не відновити менструації. Якщо це списати на анемію, недосипання, тривогу, лактаційну проблему або “складні пологи”, діагноз може затриматися на місяці й роки.

Цей матеріал пов’язаний із нашими оглядами про післяпологову кровотечу, гострий післяпологовий виворіт матки, материнський сепсис, гостре ушкодження нирок, післяпологовий головний біль, щитоподібну залозу у вагітності та після пологів, гостру жирову хворобу печінки вагітних і гіперемезис з електролітними порушеннями. У реальному післяпологовому періоді ці стани можуть давати схожу слабкість, нудоту, порушення натрію або погане відновлення.

Скорочення і терміни

ППК – післяпологова кровотеча. АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ЗАК – загальний аналіз крові. Na – натрій крові. Глюкоза – концентрація цукру в крові. АКТГ – адренокортикотропний гормон, сигнал гіпофіза до наднирників виробляти кортизол. Кортизол – гормон наднирників, критичний для тиску, глюкози й відповіді на стрес. ТТГ – тиреотропний гормон, сигнал гіпофіза до щитоподібної залози. ВТ4 – вільний тироксин, активна фракція гормону щитоподібної залози. ПРЛ – пролактин, гормон лактації. ЛГ – лютеїнізуючий гормон. ФСГ – фолікулостимулюючий гормон. Е2 – естрадіол. МРТ – магнітно-резонансна томографія. ВІТ – відділення інтенсивної терапії.

Гіпопітуїтаризм означає недостатню продукцію одного або кількох гормонів гіпофіза. Пангiпопітуїтаризм – дефіцит більшості або всіх основних гіпофізарних осей. Агалактія – відсутність лактації після пологів, коли молоко не приходить або швидко зникає. Вторинна наднирникова недостатність – низький кортизол через недостатній сигнал АКТГ із гіпофіза, а не через первинне ураження самих наднирників.

Чому гіпофіз вразливий після кровотечі

Під час вагітності гіпофіз фізіологічно збільшується, переважно через пролактинові клітини. Потреба в кровопостачанні зростає. Якщо під час пологів або після них виникає масивна крововтрата, шок, гіпотензія або ДВЗ-синдром, гіпофіз може отримати ішемічне ушкодження. Не кожна тяжка ППК призводить до синдрому Шихана, але будь-яка значна кровотеча з гіпотензією створює контекст, у якому післяпологові ендокринні симптоми треба сприймати серйозно.

Клінічна тяжкість залежить від того, які гормональні осі постраждали. Найнебезпечніша для життя вісь – адренокортикотропний гормон і кортизол. Далі практично важливі тиреотропний гормон і вільний тироксин, пролактин, гонадотропіни, іноді гормон росту. У гострій ситуації лікаря має цікавити не “весь ендокринний профіль ідеально”, а чи є дефіцит кортизолу і чи потрібно негайно лікувати.

Коли підозрювати синдром Шихана

Підозра має виникати не лише в ендокринолога. Її має вміти сформувати акушерська команда, сімейний лікар, лікар післяпологового огляду або черговий лікар приймального відділення.

Гострий сценарій: не чекати лабораторію до лікування

Якщо після тяжкої ППК або шоку пацієнтка має гіпотензію, порушення свідомості, тяжку слабкість, гіпоглікемію, виражену гіпонатріємію, блювання або ознаки наднирникової кризи, перше рішення – не “дочекатися гормонів”. Потрібно взяти кров на кортизол і АКТГ, якщо це не затримує лікування, і негайно дати стресову дозу гідрокортизону за локальним протоколом.

Гідрокортизон у такій ситуації не повинен чекати підтвердження, бо затримка лікування при наднирниковій кризі небезпечніша за тимчасове введення стероїду. Паралельно коригують гіпоглікемію, гіпонатріємію обережно за темпом, гіповолемію, інфекцію, кровотечу, ниркову дисфункцію та інші післяпологові причини нестабільності.

Перший лабораторний пакет

Мінімальний пакет має відповідати клініці. Якщо пацієнтка нестабільна, спершу стабілізація і кортизол. Якщо стан відносно стабільний, можна одразу сформувати гіпофізарну карту.

• Негайно або зранку: кортизол, АКТГ, Na, калій, глюкоза, креатинін, сечовина, ЗАК.
• Тиреоїдна вісь: ТТГ і ВТ4; при центральному гіпотиреозі ТТГ може бути низьким, нормальним або “недостатньо високим”, тому ВТ4 критичний.
• Лактаційна вісь: ПРЛ у контексті часу після пологів і спроб годування.
• Гонадотропна вісь: ЛГ, ФСГ, естрадіол, особливо при аменореї після завершення лактації.
• Інші аналізи за ситуацією: печінкові ферменти, білірубін, коагулограма, фібриноген, С-реактивний білок, посіви або інші тести, якщо диференціал включає сепсис, гостру жирову хворобу печінки, ДВЗ-синдром чи ниркове ушкодження.

Не починати тироксин до кортизолу

Одна з найважливіших практичних помилок – побачити низький ВТ4, призначити левотироксин і не перевірити наднирникову вісь. Тироксин може прискорити метаболізм кортизолу і виявити або погіршити наднирникову недостатність. Тому при підозрі на гіпопітуїтаризм порядок принциповий: спочатку оцінити кортизол і за потреби замістити глюкокортикоїд, потім обережно коригувати тиреоїдну вісь.

У стабільної пацієнтки це означає: ранковий кортизол, АКТГ і ендокринологічне рішення. У нестабільної – гідрокортизон негайно, а тироксин після того, як кортизолова безпека забезпечена. Це треба прямо записати в плані, бо післяпологові пацієнтки часто переходять між акушером, сімейним лікарем, ендокринологом і приймальним відділенням.

МРТ: корисно, але не замінює гормони

МРТ ділянки гіпофіза може показати зміни після ішемічного ушкодження, зменшення або “порожнє турецьке сідло” в пізнішому періоді, а також допомагає виключати інші причини гіпопітуїтаризму: аденому, апоплексію гіпофіза, лімфоцитарний гіпофізит, інфільтративні або запальні процеси. Але нормальна або невиразна МРТ не повинна скасовувати біохімічний діагноз, якщо гормональний профіль і анамнез типові.

Якщо є сильний післяпологовий головний біль, порушення зору, офтальмоплегія, судоми або неврологічний дефіцит, маршрут стає ширшим: потрібно думати про апоплексію гіпофіза, тромбоз венозних синусів, прееклампсію, крововилив, інфекцію або інші причини, описані в огляді KDM про післяпологовий головний біль.

Диференціал: що може маскуватися під синдром Шихана

Післяпологова слабкість має багато причин. Синдром Шихана не треба ставити кожній пацієнтці після кровотечі, але його не можна втрачати, коли симптоми й лабораторії складаються.

Довгострокове ведення

Після гострого етапу пацієнтка потребує ендокринолога і чіткого письмового плану. Замісна терапія залежить від дефіцитних осей. Найважливіше – глюкокортикоїдна безпека: пацієнтка має знати, що робити при гарячці, блюванні, операції, травмі або неможливості прийняти таблетки. Їй потрібна інструкція щодо “стресових доз” і ознак наднирникової кризи за локальним протоколом.

• Глюкокортикоїди: базова замісна терапія і стресові дози при хворобі, операції або пологах у майбутньому.
• Левотироксин: після забезпечення кортизолової безпеки; дозу оцінюють за ВТ4, а не лише за ТТГ.
• Гонадотропна вісь: естроген-гестагенна замісна терапія або інший план залежно від віку, матки, лактації, тромбозного ризику і репродуктивних планів.
• Фертильність: можлива лише з ендокринологічним і репродуктологічним планом, якщо є бажання наступної вагітності.
• Кісткове здоров’я: тривалий гіпоестрогенізм і гіпопітуїтаризм потребують оцінки ризику остеопенії, вітаміну D, кальцію і фізичної активності.

Що сказати пацієнтці

Пояснення має бути коротким і не звинувачувальним. Синдром Шихана – це наслідок порушення кровопостачання гіпофіза під час тяжкої кровотечі або шоку, а не “погана лактація” і не психологічна слабкість. Пацієнтка має розуміти, які симптоми небезпечні: повторне блювання, непритомність, різка слабкість, гарячка з неможливістю прийняти ліки, низький тиск, сплутаність, судоми, сильна гіпоглікемія або погіршення після інфекції.

Також важливо прямо проговорити майбутні контакти з медичною системою: перед будь-якою операцією, значною інфекцією, травмою або наступною вагітністю вона має повідомляти про гіпопітуїтаризм і наднирникову недостатність. У виписці це має бути видно без пошуку в довгому тексті.

Документація

Сильна документація в цьому випадку не лише юридична, а й клінічно захисна. Вона допомагає не втратити діагноз через кілька місяців, коли пацієнтка приходить до іншого лікаря.

• обсяг ППК, найнижчий АТ, потреба в трансфузії, ВІТ, вазопресорах, операції або емболізації;
• час появи агалактії, слабкості, гіпотензії, гіпоглікемії, гіпонатріємії або інших симптомів;
• результати: кортизол, АКТГ, ТТГ, ВТ4, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, естрадіол, Na, глюкоза, креатинін;
• чи вводився гідрокортизон до результатів через підозру на кризу;
• результат МРТ гіпофіза або причина, чому його відкладено;
• консультація ендокринолога, план замісної терапії, стресові дози, контрольні аналізи;
• інструкції пацієнтці і позначка для майбутніх вагітностей або операцій.

Фраза для висновку

Післяпологовий день __ після пологів, ускладнених ППК __ мл / геморагічним шоком / трансфузією __ / ВІТ __. Скарги: відсутність лактації __, слабкість __, нудота/блювання __, запаморочення __, гіпотензія __, гіпоглікемія __, аменорея __. Показники: АТ __, ЧСС __, SpO2 __, температура __. Лабораторії: Hb __, Na __, глюкоза __, креатинін __, кортизол о __: __, АКТГ __, ТТГ __, ВТ4 __, ПРЛ __, ЛГ/ФСГ/Е2 __. Підозра на синдром Шихана / післяпологовий гіпопітуїтаризм. При нестабільності гідрокортизон введено о __ до/після забору крові. Ендокринолог залучений __. План: глюкокортикоїдна замісна терапія __, тиреоїдна терапія після оцінки кортизолу __, МРТ гіпофіза __, контроль електролітів/глюкози __, інструкція щодо наднирникової кризи надана __.

Типові помилки

• пояснити відсутність лактації лише технікою годування після тяжкої ППК;
• лікувати гіпонатріємію без оцінки кортизолу і гіпофіза;
• призначити левотироксин при низькому ВТ4, не перевіривши кортизол;
• очікувати високий ТТГ при центральному гіпотиреозі;
• відкласти гідрокортизон у нестабільної пацієнтки до підтвердження аналізом;
• назвати післяпологову слабкість депресією, не перевіривши натрій, глюкозу і гормональні осі;
• не зафіксувати тяжку ППК як фактор ризику для майбутнього ендокринного маршруту;
• виписати пацієнтку із замісною терапією без інструкції щодо стресових доз і наднирникової кризи.

Джерела для поглиблення

• StatPearls: Sheehan Syndrome
• Endocrine Society: hormone replacement in hypopituitarism
• Society for Endocrinology: emergency guidance for adrenal crisis
• StatPearls: Adrenal Insufficiency
• WHO consolidated guideline: prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: гострий післяпологовий виворіт матки
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: гостре ушкодження нирок у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: щитоподібна залоза у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: гостра жирова хвороба печінки вагітних
• Інші клінічні огляди KDM