Гострий післяпологовий виворіт матки – це рідкісна, але дуже небезпечна акушерська невідкладна ситуація, коли дно матки втягується всередину порожнини і може опускатися через шийку у піхву або навіть назовні. Для команди це не просто ще одна причина післяпологової кровотечі. Це стан, у якому материнський шок може бути раптовим, глибоким і на перший погляд непропорційним видимій крововтраті.

Клінічно виворіт матки найчастіше стає очевидним у третьому періоді пологів або відразу після народження плаценти. Проблема в тому, що перші хвилини легко втратити на пояснення “атонією”, “вазовагальною реакцією”, болем або реакцією на маніпуляцію. Якщо в цей момент продовжувати тягнути за пуповину, агресивно намагатися відокремити плаценту або давати утеротоніки до вправлення, можна зробити репозицію складнішою і посилити кровотечу.

Цей огляд варто читати разом із матеріалами KDM про післяпологову кровотечу, зупинку серця у вагітної та породіллі, амніотичну емболію, материнський сепсис, розрив матки і спектр прирощення плаценти. У пологовій залі ці сценарії часто конкурують між собою в перші хвилини материнського колапсу.

Скорочення і терміни

ППК – післяпологова кровотеча. АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. Hb – гемоглобін. ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання, тобто системне порушення гемостазу з одночасним тромбоутворенням і кровоточивістю. МТП – протокол масивної трансфузії, заздалегідь визначений порядок швидкого отримання еритроцитів, плазми, тромбоцитів, фібриногену або кріопреципітату за локальними правилами. УЗД – ультразвукове дослідження. ВІТ – відділення інтенсивної терапії.

Ручна репозиція дна матки – основний перший спосіб вправлення гострого вивороту. У багатьох англомовних джерелах він описаний як Johnson maneuver; у цьому тексті далі використовується український термін “ручна репозиція”. Гідростатична репозиція – спроба вправити матку тиском теплої стерильної рідини у піхві при герметизації виходу; це не перша дія при нестабільній пацієнтці, а варіант для окремих ситуацій, коли ручна репозиція не вдалася і команда має умови для контрольованого виконання.

Чому шок може бути непропорційним

При звичайній ППК команда часто очікує більш-менш зрозумілої відповідності між кількістю крові та гемодинамікою. При вивороті матки ця відповідність може ламатися. Частина шоку справді геморагічна: матка погано скорочується, плацентарна площадка кровоточить, може швидко розвиватися коагулопатія. Але додатково працює сильний больовий, вагусний і нейрогенний компонент через натяг матки, шийки, зв’язок і очеревини.

Практичний висновок: якщо після пологів пацієнтка раптово блідне, стає холодною, непритомніє, має різкий біль, брадикардію або гіпотензію, а крововтрата “на око” здається недостатньою для такого стану, потрібно не заспокоюватися, а руками перевірити матку. Виворіт матки – один із діагнозів, які не можна виключити поглядом на простирадло.

Коли підозрювати виворіт

Класична картина проста лише в підручнику: маса у піхві або за межами статевої щілини, кровотеча, шок і відсутнє дно матки при пальпації живота. У реальності все може починатися з неповної інверсії, болю, раптової нестабільності й фрази акушерки: “дно не пальпується так, як має”.

• Раптовий біль і колапс відразу після народження дитини або під час третього періоду пологів.
• Кровотеча після пологів, особливо якщо вона поєднується з непропорційним шоком.
• Немає дна матки на животі або відчувається “чашоподібне” втягнення в ділянці дна.
• Маса у піхві, яку можна помилково прийняти за плаценту, згусток або пролабуючу міому.
• Плацента ще прикріплена до вивернутого дна або є історія сильного тракційного натягу за пуповину.
• Матка не скорочується адекватно після народження плаценти або швидко наростає крововтрата попри стандартні дії.

Класифікація, яка має практичний сенс

Для документації можна описувати неповний, повний, пролабований і тотальний виворіт. Але для дій у перші хвилини важливіші три практичні питання.

Фактори ризику: корисні, але не обов’язкові

Виворіт матки може трапитися без очевидного фактора ризику, тому відсутність “пояснення” не повинна заспокоювати. Але є ситуації, де команда має бути особливо уважною в третьому періоді пологів.

• надмірна або рання тракція за пуповину до чітких ознак відділення плаценти;
• фундальна імплантація плаценти, особливо якщо плацента щільно прикріплена;
• підозра на спектр прирощення плаценти або попередні фактори ризику прирощення;
• атонія матки, перерозтягнення матки, багатопліддя, багатоводдя, великий плід;
• коротка пуповина або ситуація, коли пуповина швидко натягується під час маніпуляцій;
• ручне відділення плаценти, складний третій період, попередня тяжка ППК.

Клінічна пастка: якщо плацента затримується, а матка здається м’якою, утеротонік і тракція можуть виглядати логічно. Але при неочікуваному болю, колапсі або зміні форми матки потрібно зупинитися й перевірити, чи не почався виворіт.

Перші п’ять хвилин: що має відбутися одночасно

Найважливіше правило – не перетворювати невідкладну ситуацію на послідовний список. Ручна репозиція, ресусцитація і підготовка крові мають починатися паралельно.

1. Оголосити діагноз або підозру: “Підозра на гострий виворіт матки, материнський шок, ППК. Потрібні анестезіолог, старший акушер, операційна і кров”.
2. Зупинити шкідливі дії: не тягнути за пуповину, не тиснути на дно матки, не намагатися силою відокремити прикріплену плаценту.
3. Почати репозицію: рука в піхві, долоня або пальці на дні вивернутої матки, постійний тиск у напрямку пупка й осі родового каналу.
4. Підтримати кровообіг: два великі венозні доступи, кристалоїд як міст, ранній запит крові, загальний аналіз крові, коагуляція, фібриноген, група та сумісність.
5. Підготувати знеболення і релаксацію: біль заважає репозиції, а щільне шийкове кільце може потребувати анестезіологічної допомоги або короткої релаксації матки.

Утеротоніки до вправлення зазвичай не є пріоритетом: скорочена інвертована матка може фіксуватися у неправильному положенні. Після успішного вправлення логіка змінюється повністю – тоді потрібні утеротоніки, масаж, контроль тонусу і профілактика повторного вивороту.

Ручна репозиція: технічна логіка

Мета ручної репозиції – повернути дно матки через шийкове кільце назад у нормальне положення. Це часто фізично складно, потребує адекватного знеболення і чіткого командного простору навколо пацієнтки. Якщо репозиція можлива одразу, не варто відкладати її заради УЗД або переведення в операційну лише для підтвердження очевидного діагнозу.

• Працюйте широкою поверхнею руки, а не “проколюючим” тиском кінчиками пальців, щоб не травмувати тканини.
• Тиск має бути постійним, спрямованим угору в бік пупка, а не різкими поштовхами.
• Якщо інверсія повна, спершу вправляють ту частину, яка пройшла через шийку останньою, щоб послідовно розгорнути матку назад.
• Після вправлення руку часто залишають у порожнині коротко до появи тонусу, поки починають утеротонік і зовнішній контроль матки.
• Якщо плацента ще прикріплена, не відривайте її силою перед репозицією. Після вправлення оцініть відділення, кровотечу і ризик прирощення.

Якщо перша спроба не вдається через щільне шийкове кільце, це не означає, що треба багаторазово травматично тиснути. Потрібні анестезіолог, адекватне знеболення, можлива коротка медикаментозна релаксація матки, операційна готовність і рішення старшого акушера щодо наступного кроку.

Якщо ручна репозиція не вдалася

Невдала ручна репозиція – це момент для швидкої ескалації, а не для тривалих повторів біля ліжка. Вибір залежить від стабільності пацієнтки, крововтрати, доступності операційної, анестезії й досвіду команди.

Операційні підходи в літературі описують як тракцію за круглі зв’язки з боку черевної порожнини або розсічення щільного шийкового кільця з подальшим вправленням. Для чергового лікаря важливіше не назвати метод, а вчасно визнати: “біля ліжка не вправляється, кровотеча триває, потрібна операційна”.

Кровотеча і коагулопатія

Виворіт матки треба вести як ППК високого ризику, навіть якщо після вправлення кровотеча ніби зменшилась. До моменту репозиції матка не скорочується нормально, плацентарна площадка може бути відкритою, а шок швидко погіршує коагуляцію. Якщо кровотеча значна, корисний не “ще один літр кристалоїду”, а ранній контакт із банком крові і МТП.

• Крововтрата: оцінювати кількісно, фіксувати темп і відповідь на дії.
• Лабораторії: Hb, тромбоцити, протромбіновий час або міжнародне нормалізоване відношення, активований частковий тромбопластиновий час, фібриноген, гази крові або лактат за тяжкістю.
• Транексамова кислота: при клінічній ППК її варто вводити рано за локальним протоколом; у джерелах ВООЗ ключове вікно – перші 3 години від народження.
• Фібриноген: у тяжкій акушерській кровотечі низький рівень має високу прогностичну вагу і потребує швидкої корекції за протоколом.
• Температура і кальцій: гіпотермія та гіпокальціємія під час масивної трансфузії погіршують згортання.

Після вправлення: не розслаблятися

Після успішної репозиції команда має швидко змінити завдання: тепер треба утримати матку в правильному положенні, зупинити ППК і знайти причину, яка могла сприяти події.

1. Утеротоніки після репозиції: окситоцин та інші засоби за локальним протоколом і протипоказаннями.
2. Зовнішній контроль матки: переконатися, що дно пальпується на животі і не втягується повторно.
3. Плацента: якщо не відділена, оцінити відділення обережно; при підозрі на прирощення не переходити до силового відриву.
4. Огляд родових шляхів: виключити розрив шийки, піхви, гематому, додаткову травму після маніпуляцій.
5. Антибіотикопрофілактика: розглянути за локальними правилами після інвазивних ручних маніпуляцій.
6. Нагляд: ВІТ або палата інтенсивного спостереження за тяжкістю шоку, обсягом трансфузії, лабораторіями і ризиком повторної кровотечі.

Якщо після вправлення матка залишається атонічною, працює стандартний ППК-маршрут: утеротоніки, спорожнення сечового міхура, оцінка тканини, балонна тампонада або інший механічний контроль за показаннями, операційна ескалація при неефективності. Але тепер це вже лікування ППК після усунення механічної катастрофи.

Диференційний діагноз материнського колапсу після пологів

Виворіт матки має бути в диференціалі будь-якого раптового колапсу після народження дитини, але він не єдиний. Паралельно команда повинна не втратити інші сценарії.

Документація: що записати одразу

Запис після такої події має бути часовим. Це допомагає клінічно, юридично і для командного розбору. Особливо важливо не писати ретроспективно “ППК, лікування проведено”, якщо був саме виворіт матки: у майбутніх пологах це суттєва інформація.

• час народження дитини, час підозри або діагнозу вивороту, ознаки: відсутність дна, маса у піхві, кровотеча, біль, шок;
• АТ, ЧСС, SpO2, свідомість, орієнтовна або кількісна крововтрата в динаміці;
• стан плаценти: прикріплена, відділена, підозра на прирощення, дії з плацентою;
• час виклику анестезіолога, старшого акушера, операційної, банку крові;
• час і результат ручної репозиції, потреба в знеболенні, релаксації, гідростатичній або операційній репозиції;
• після репозиції: утеротоніки, тонус матки, повторна інверсія так/ні, огляд родових шляхів;
• лабораторії, транексамова кислота, компоненти крові, МТП, діурез, рішення щодо ВІТ;
• розмова з пацієнткою після стабілізації: що сталося, який план наглядy, що повідомляти у майбутніх вагітностях.

Фраза для висновку

Після пологів о __ у третьому періоді / після народження плаценти виникли: біль __, кровотеча __ мл, АТ __/__, ЧСС __, SpO2 __, свідомість __. При огляді: дно матки на животі не пальпується / пальпується втягнення, у піхві/за межами статевої щілини __, плацента прикріплена/відділена __. О __:__ запідозрено гострий післяпологовий виворіт матки. Тракцію за пуповину припинено. Викликано __. Ручна репозиція розпочата о __, успішна/неуспішна __, додаткові методи __. Після вправлення дно матки пальпується __, утеротоніки __, кровотеча __, лабораторії __, транексамова кислота __, компоненти крові __, МТП __. Огляд родових шляхів __. Подальший план: ВІТ/спостереження __, контроль Hb/коагуляції/фібриногену/діурезу __, розбір події з пацієнткою __.

Типові помилки

• лікувати тільки атонію і не перевірити дно матки при раптовому шоку;
• продовжувати тракцію за пуповину, коли з’явилися біль, колапс або незвична форма матки;
• силою відривати прикріплену плаценту до репозиції;
• давати утеротоніки до вправлення і фіксувати інвертовану матку у спазмі;
• затягувати з репозицією через очікування УЗД при очевидній клінічній картині;
• недооцінити крововтрату через нейрогенний компонент шоку і запізно активувати кров;
• після успішного вправлення не контролювати повторну інверсію, атонію і коагулопатію;
• не пояснити пацієнтці подію і не зафіксувати її для майбутніх вагітностей.

Джерела для поглиблення

• StatPearls: Uterine Inversion
• MSD Manual Professional: Uterine Inversion
• MSF Medical Guidelines: Uterine inversion
• WHO consolidated guideline: prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: зупинка серця у вагітної та породіллі
• Огляд KDM: амніотична емболія і ДВЗ-синдром
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: розрив матки
• Огляд KDM: спектр прирощення плаценти
• Огляд KDM: передлежання плаценти
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Інші клінічні огляди KDM