Новини KDM CME Project

Зупинка серця у вагітної: СЛР і реанімаційна гістеротомія

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Клінічна практика Невідкладна допомога
Коротко для практики:

При зупинці серця у вагітної не відкладайте якісну СЛР, дефібриляцію та адреналін через вагітність. Якщо матка на рівні пупка або вище і швидкого відновлення кровообігу немає, команду для реанімаційної гістеротомії треба готувати одразу, з ціллю народження приблизно до 5 хвилин від зупинки серця. Фетальний моніторинг під час материнської зупинки не має затримувати реанімацію.

Зупинка серця у вагітної – це не “звичайна реанімація плюс акушерський консиліум”. Це кодова подія, де якість серцево-легеневої реанімації, швидкість дефібриляції, розвантаження аортокавальної компресії та готовність до реанімаційної гістеротомії мають іти паралельно з перших хвилин. Головна ціль – відновити кровообіг у матері. Саме материнська перфузія є найкращою фетальною реанімацією, а затримка через пошук “ідеального” акушерського плану погіршує шанси для обох.

Цей огляд доповнює вже опубліковані маршрути KDM про амніотичну емболію, анафілаксію у вагітної, венозну тромбоемболію та тромбоемболію легеневої артерії, материнський сепсис, післяпологову кровотечу, тяжку прееклампсію та еклампсію, аритмії у вагітності, гострий інсульт і травму у вагітної. У реальній залі ці стани не лежать у різних підручниках: вони стають диференціальним рядом однієї події – раптового материнського колапсу.

Скорочення і терміни

СЛР – серцево-легенева реанімація: компресії грудної клітки, вентиляція, дефібриляція за показаннями, ліки та пошук оборотних причин. В англомовних рекомендаціях часто використовують CPR, тобто cardiopulmonary resuscitation; далі в тексті використовується українське скорочення СЛР. BLS – базова підтримка життя: розпізнавання зупинки, виклик допомоги, компресії, вентиляція, автоматичний зовнішній дефібрилятор. ALS або ACLS – розширена підтримка життя з моніторингом ритму, ручною дефібриляцією, судинним доступом, ліками, інтубацією та лікуванням оборотних причин.

ROSC – відновлення спонтанного кровообігу; українською – повернення пульсу, перфузії та організованого кровообігу після зупинки. АЗД – автоматичний зовнішній дефібрилятор. ЕКГ – електрокардіографія. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ETCO2 – концентрація вуглекислого газу наприкінці видиху; при інтубованій пацієнтці допомагає оцінювати якість компресій і можливе відновлення кровообігу. В/в доступ – внутрішньовенний доступ, в/к доступ – внутрішньокістковий доступ. РГ – реанімаційна гістеротомія, тобто екстрене відкриття матки під час материнської зупинки серця для розвантаження матки та покращення материнської реанімації. КР – кесарів розтин. У цьому контексті РГ не є “звичайним кесаревим”: це реанімаційна процедура.

ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання, системна коагулопатія з кровоточивістю та мікротромбозом. ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії. AFE – англомовне скорочення amniotic fluid embolism; українською – амніотична емболія. МЛЗМ у цьому тексті означає мануальне ліве зміщення матки: рукою змістити вагітну матку вліво, щоб зменшити здавлення нижньої порожнистої вени й аорти.

Перші секунди: назвати подію вголос

Найважливіше командне речення звучить просто: “Материнська зупинка серця. Почати СЛР. Викликати акушерську, анестезіологічну, неонатальну команду, інтенсивну терапію, банк крові. Готувати реанімаційну гістеротомію, якщо матка на рівні пупка або вище”. Це речення прибирає небезпечну паузу, коли кожен бачить катастрофу, але ніхто не переводить її в алгоритм.

  • Лідер коду: один лікар керує діями, озвучує ритм, час, рішення і наступний крок.
  • Компресії: окрема людина відповідає за глибину, частоту, повне розправлення грудної клітки та заміну виконавця приблизно кожні 2 хвилини.
  • Дихальні шляхи: анестезіолог або підготовлений лікар забезпечує кисень, вентиляцію, інтубацію за показаннями та капнографію, якщо вона доступна.
  • Дефібриляція і ритм: окрема людина підключає монітор або АЗД, заряджає дефібрилятор і не затримує розряд через вагітність.
  • МЛЗМ: член команди постійно зміщує матку вліво руками, поки це не заважає компресіям.
  • Ліки і доступ: внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ бажано вище діафрагми, щоб препарати швидше потрапляли до центрального кровообігу.
  • Час: одна людина фіксує хвилини від зупинки, компресії, розряди, адреналін, рішення про РГ, розріз і народження.
  • РГ-набір: акушерська команда готує мінімальний набір для реанімаційної гістеротомії там, де пацієнтка знаходиться.

Що змінює вагітність у СЛР

Компресії грудної клітки залишаються центральною дією. Пацієнтка має лежати на спині на твердій поверхні, а компресії мають бути глибокими, регулярними й з мінімальними паузами. Спроба нахилити всю пацієнтку на бік часто погіршує якість компресій, тому сучасний практичний підхід – залишити її горизонтально для ефективної СЛР і виконувати ручне ліве зміщення матки.

Дія Як робити у вагітної Чого не робити
Компресії Те саме місце на грудній клітці, висока якість, мінімум пауз, тверда поверхня. Не переносити пацієнтку до операційної, якщо це зупиняє СЛР без чіткої користі.
Матка Мануальне ліве зміщення матки при великій матці або терміні приблизно від 20 тижнів. Не замінювати якісні компресії нестабільним боковим нахилом.
Дефібриляція Стандартні енергії, стандартні показання, розряд без затримки. Не чекати оцінки плода перед дефібриляцією.
Ліки Адреналін та інші препарати за стандартним алгоритмом розширеної підтримки життя. Не зменшувати дозу лише через вагітність.
Судинний доступ Внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ вище діафрагми, якщо це можливо. Не витрачати критичний час на багаторазові невдалі периферичні спроби.
Фетальний моніторинг Після відновлення кровообігу – за терміном і станом матері. Під час зупинки серця не ставити КТГ як дію, що затримує СЛР або РГ.

Вагітна пацієнтка швидше десатурує через зменшений функціональний залишковий об’єм легень, підвищене споживання кисню та ризик аспірації. Тому кисень високим потоком, ефективна вентиляція, раннє залучення анестезіолога й контроль положення трубки після інтубації критично важливі. Але інтубація не повинна зупиняти компресії на довгу паузу: якщо спроба складна, потрібно повернутися до вентиляції мішком із маскою або надгортанним пристроєм за локальним протоколом.

Реанімаційна гістеротомія: не чекати четвертої хвилини, щоб почати думати

У рекомендаціях Американської асоціації серця акцент простий: якщо у вагітної з великою маткою не відновлюється кровообіг, команду для реанімаційної гістеротомії треба готувати від моменту встановлення зупинки серця, а народження бажано досягти приблизно до 5 хвилин. Це не означає, що хтось має стояти з секундоміром і нічого не робити до четвертої хвилини. Навпаки: “4 хвилини” – це операційний тригер, а підготовка починається відразу.

Показовий практичний орієнтир – матка на рівні пупка або вище, що приблизно відповідає терміну від 20 тижнів. У цій ситуації матка може суттєво здавлювати нижню порожнисту вену й аорту, зменшувати венозне повернення, ускладнювати вентиляцію та робити СЛР менш ефективною. Тому РГ є насамперед материнською реанімаційною дією. Фетальний шанс важливий, але рішення не має залежати від тривалої оцінки життєздатності плода, УЗД або пошуку операційної, якщо це затримує втручання.

  • РГ виконується там, де відбувається СЛР, якщо переміщення забирає критичні хвилини.
  • Компресії, вентиляція, дефібриляція та ліки не припиняються на час підготовки.
  • Стерильність важлива, але при зупинці серця вона не може бути причиною відкласти розріз.
  • Потрібен мінімальний інструментальний набір: скальпель, затискачі, ножиці, матеріал для тимчасового контролю кровотечі, відсмоктування, серветки, джерело світла.
  • Неонатальна команда має бути готова прийняти новонародженого, але відсутність повної неонатальної команди не скасовує материнську РГ, якщо вона потрібна.

Алгоритм перших 5 хвилин

Час Командні дії Клінічна логіка
0-1 хв Підтвердити відсутність нормального дихання і пульсу, почати СЛР, викликати повну команду, підключити дефібрилятор, почати МЛЗМ. Не шукати акушерську причину до старту базової реанімації.
1-2 хв Оцінити ритм, дефібриляція за показаннями, кисень, вентиляція, доступ вище діафрагми, адреналін за алгоритмом. Вагітність не змінює показань до дефібриляції та ліків.
2-3 хв Якщо матка велика, акушерська команда готує РГ; лідер озвучує: “якщо немає відновлення кровообігу – розріз”. Підготовка не має починатися лише після провалу кількох циклів.
3-4 хв Повторна оцінка ритму, мінімальні паузи, продовжити МЛЗМ, перевірити оборотні причини. РГ не замінює СЛР, а покращує її умови.
4-5 хв Якщо немає відновлення кровообігу і матка на рівні пупка або вище – виконати РГ на місці. Ціль – декомпресія матки та підвищення шансів материнського відновлення кровообігу.

Оборотні причини: думати широко, лікувати паралельно

Під час СЛР лікарі часто повторюють “гіпоксія, гіповолемія, гіпо-/гіперкаліємія, гіпотермія, тромбоз, тампонада, токсини, напружений пневмоторакс”. У вагітної цей список треба перекласти на акушерську й анестезіологічну реальність.

Причина Ключові підказки Паралельні дії
Кровотеча Пологи, операція, відшарування плаценти, розрив матки, післяпологова кровотеча, шок, блідість, низький фібриноген. Масивна трансфузія, контроль джерела, утеротоніки, транексамова кислота за протоколом, хірургічний контроль кровотечі.
Амніотична емболія Раптова гіпоксія, гіпотензія, ДВЗ-синдром, кровотеча навколо пологів. СЛР, кисень, вазопресори, рання корекція коагулопатії, акушерська й інтенсивна команда.
ТЕЛА Гостра задишка, біль у грудях, колапс, фактори ризику венозної тромбоемболії, ознаки правошлуночкового перевантаження. СЛР, ехокардіографія за доступності без затримки реанімації, антикоагуляція або реперфузійні стратегії після командного рішення.
Еклампсія, інсульт, внутрішньочерепна подія Судоми, тяжка гіпертензія, головний біль, неврологічний дефіцит, порушення свідомості. Магній при еклампсії, контроль тиску після відновлення кровообігу, нейровізуалізація після стабілізації.
Анафілаксія Зв’язок із препаратом, латексом, антибіотиком, анестетиком; бронхоспазм, висип, набряк, гіпотензія. Адреналін, кисень, інфузія, бронходилататори, припинити тригер, триптаза після стабілізації.
Анестезіологічні причини Висока спінальна блокада, токсичність місцевого анестетика, складна інтубація, аспірація, гіпоксія. Дихальні шляхи, вентиляція, ліпідна емульсія при токсичності місцевого анестетика за протоколом, залучення досвідченого анестезіолога.
Кардіальна причина Аритмія, гострий коронарний синдром, розшарування коронарної артерії, кардіоміопатія, вроджена або набута вада серця. Стандартний алгоритм ритму, дефібриляція, ехокардіографія, кардіолог або інтервенційна команда після первинної стабілізації.
Сепсис Лихоманка або гіпотермія, тахікардія до колапсу, хоріоамніоніт, пієлонефрит, післяопераційна або післяпологова інфекція. Антибіотики, контроль джерела, вазопресори, інтенсивна терапія; не чекати посівів для старту лікування.

Чого не робити

  • Не ставити кардіотокографію під час материнської зупинки серця, якщо вона затримує СЛР, дефібриляцію або РГ.
  • Не переносити пацієнтку в операційну лише тому, що “там зручніше”, якщо дорога забирає хвилини без безперервної якісної СЛР.
  • Не чекати ультразвукового підтвердження серцебиття плода перед РГ у пацієнтки з великою маткою і неефективною реанімацією.
  • Не зменшувати енергію дефібриляції або дози реанімаційних препаратів через вагітність.
  • Не вести дискусію про “перимортальний кесарів розтин” як акушерську операцію, коли йдеться про реанімаційну декомпресію матки.
  • Не залишати рішення про РГ одній людині без озвученого командного таймінгу.

Після відновлення кровообігу

Повернення пульсу – не кінець події. Після відновлення кровообігу потрібне ведення у відділенні інтенсивної терапії або операційній з інтенсивною підтримкою, залежно від причини. Команда має оцінити гемодинаміку, оксигенацію, гази крові, лактат, глюкозу, електроліти, температуру, діурез, коагуляцію, фібриноген, гемоглобін, тромбоцити, ЕКГ, ехокардіографію, кровотечу та джерело події. Якщо вагітність триває, фетальний моніторинг повертається після стабілізації матері та за терміном вагітності.

Рішення про подальше розродження після відновлення кровообігу не має бути автоматичним. Воно залежить від причини зупинки, терміну вагітності, стану матері, стану плода, кровотечі, коагулопатії, потреби в операції, доступності інтенсивної терапії та прогнозу. Якщо РГ уже виконана, далі потрібен контроль маткової кровотечі, відновлення об’єму, корекція коагулопатії, хірургічний гемостаз і неонатальний маршрут.

Симуляційна підготовка

Материнська зупинка серця рідкісна, тому її неможливо якісно відпрацювати лише “коли станеться”. Закладу потрібна коротка локальна картка на одну сторінку: кого викликати, де набір для РГ, хто приносить дефібрилятор, хто телефонує в банк крові, хто веде час, як швидко отримати інструменти, де неонатальний набір і хто документує. Такий протокол варто прив’язати до реальних приміщень, а не до ідеальної схеми на конференції.

  • Тренуйте голосові команди: “почати СЛР”, “ритм”, “розряд”, “адреналін”, “готувати РГ”, “час від зупинки”.
  • Окремо тренуйте ручне ліве зміщення матки без втрати якості компресій.
  • Перевіряйте, чи можна фізично відкрити РГ-набір у пологовій залі, приймальному відділенні, операційній і палаті патології вагітності.
  • Після симуляції рахуйте не тільки медичні помилки, а й затримки: хто не почув виклик, хто шукав ключ, хто не знав, де дефібрилятор, хто не мав телефону банку крові.

Документація

Документ має бути хронологічним. Він не повинен виглядати як спроба заднім числом “вгадати діагноз”; він має показувати, що команда лікувала зупинку серця, паралельно тримала акушерський диференціал і діяла за таймінгом.

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. О __:__ виявлено відсутність нормального дихання/пульсу, оголошено материнську зупинку серця, розпочато СЛР. Викликано акушерську, анестезіологічну, неонатальну команду, інтенсивну терапію, банк крові. Ритм __, дефібриляція так/ні, час розрядів __. Мануальне ліве зміщення матки виконано з __:__. Доступ: в/в або в/к __, препарати __. Дихальні шляхи: кисень/вентиляція/інтубація __, ETCO2 __. Матка на рівні пупка або вище: так/ні. О __:__ прийнято рішення готувати/виконати реанімаційну гістеротомію через відсутність відновлення кровообігу; розріз о __:__, народження о __:__. ROSC о __:__ / не досягнуто до __. Диференціал: кровотеча, AFE, ТЕЛА, еклампсія/інсульт, анафілаксія, анестезіологічна причина, сепсис, кардіальна причина. Після стабілізації: АТ __, SpO2 __, лактат __, гемоглобін __, фібриноген __, тромбоцити __, план __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв