Анафілаксія у вагітності – це не “алергія з висипом”, а потенційно блискавичний стан із гіпоксемією, бронхоспазмом, вазодилатацією, витоком плазми в тканини й шоком. Для плода критичні не самі кропив’янка чи свербіж, а зниження материнської оксигенації та матково-плацентарної перфузії. Тому в акушерстві головний принцип простий: швидке лікування матері є найкращим лікуванням плода.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про післяопераційну кропив’янку і анафілаксію в гінекології. Тут акцент інший: вагітна пацієнтка, ліве зміщення матки, фетальний моніторинг, ризик помилкового “спочатку послухаємо серцебиття”, командна взаємодія акушера, анестезіолога, реаніматолога й неонатолога. У диференціалі поруч можуть бути амніотична емболія, материнський сепсис, тромбоемболія легеневої артерії, діабетичний кетоацидоз, уросепсис, висока нейроаксіальна блокада, токсичність місцевого анестетика, кровотеча або аспірація.

Скорочення і терміни

АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. SpO2 – сатурація периферичної крові киснем за пульсоксиметром. ЕКГ – електрокардіографія. КТГ – кардіотокографія, тобто запис серцебиття плода та маткової активності. ABC – airway, breathing, circulation; українською: дихальні шляхи, дихання, кровообіг. IM – intramuscular, тобто внутрішньом’язово. IV – intravenous, тобто внутрішньовенно. ICU – відділення інтенсивної терапії. IgE – імуноглобулін E, антитіло, яке може брати участь у класичній алергічній анафілаксії. Н1-антигістамінний препарат – блокатор гістамінових H1-рецепторів, який може зменшувати свербіж і кропив’янку, але не лікує шок. ASCIA – Австралазійське товариство клінічної імунології та алергії. WAO – Всесвітня алергологічна організація. NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.

Адреналін і епінефрин – це одна й та сама діюча речовина. У тексті використано український термін “адреналін”. Триптаза – фермент опасистих клітин, який може підвищуватися після анафілаксії та допомагає підтвердити механізм реакції, але нормальна триптаза не виключає діагноз.

Чому вагітність змінює ризики

Вагітність не змінює першої лінії лікування анафілаксії: адреналін вводять так само, як і невагітній дорослій пацієнтці. Але вагітність змінює фізіологічну ціну затримки. Зростає споживання кисню, зменшується резерв для гіпоксемії, матка може стискати нижню порожнисту вену в положенні на спині, а плід залежить від материнського тиску, оксигенації й серцевого викиду. Фетальна брадикардія під час анафілаксії часто є маркером материнської гіпоперфузії, а не окремою первинною проблемою плода.

Клінічна помилка – боятися адреналіну через теоретичний вплив на матково-плацентарний кровотік. Насправді нелікована анафілаксія з гіпотензією та бронхоспазмом небезпечніша. ASCIA у вагітність-специфічному алгоритмі прямо підтримує адреналін як першу лінію. Огляд у PubMed щодо гострого ведення анафілаксії у вагітності також формулює практичну дозу для дорослої вагітної: 0,5 мг внутрішньом’язово у середньозовнішню поверхню стегна, з повторенням за потреби.

Тригери, які треба шукати

Анафілаксія може виникнути в антенатальному кабінеті, приймальному відділенні, пологовій залі, операційній або післяпологовій палаті. Часті тригери в акушерстві: антибіотики, окситоцин рідше, препарати для анестезії, міорелаксанти, латекс, хлоргексидин, йодовмісний контраст, препарати заліза, кровопродукти, нестероїдні протизапальні препарати, харчові алергени, укуси комах. У пологах важливо пам’ятати про повторні експозиції: профілактичний антибіотик, обробка шкіри, катетери, рукавички, операційний клей, антисептик, препарати для знеболення.

Алергічний анамнез має бути конкретним. “Алергія на пеніцилін” без опису реакції не дорівнює анафілаксії. Але попередній бронхоспазм, гіпотензія, набряк язика або губ, генералізована кропив’янка з непритомністю, потреба в адреналіні або госпіталізації – це інший рівень ризику. Якщо реакція сталася зараз, не треба відразу писати “алергія на всі антибіотики”; краще фіксувати часову послідовність і підозрювані експозиції, щоб алерголог міг провести дообстеження.

Розпізнавання: не чекайте висипу

Анафілаксія ймовірна, якщо після потенційного тригера швидко з’являються симптоми з боку дихальних шляхів, дихання або кровообігу, навіть якщо шкіра чиста. Шкірні прояви можуть допомагати, але їх відсутність не заспокоює. У вагітної під час пологів або операції гіпотензію легко списати на нейроаксіальну анестезію, кровотечу або вазовагальну реакцію; бронхоспазм – на астму; нудоту й біль у животі – на пологи. Тому важлива не одна ознака, а швидка траєкторія після експозиції.

Перші 5 хвилин

1. Оголосіть анафілаксію і покличте допомогу. Потрібні акушерська, анестезіологічна, реанімаційна та за терміном неонатальна команда. У відділенні має прозвучати не “пацієнтці погано”, а конкретний виклик: “анафілаксія у вагітної”.
2. Припиніть тригер. Зупинити інфузію антибіотика, кровопродукту, препарату заліза, контрасту або іншого підозрюваного препарату, але залишити венозний доступ. Якщо тригер на шкірі, припинити контакт і за можливості прибрати джерело.
3. Введіть адреналін. Дорослій вагітній: 0,5 мг внутрішньом’язово у середньолатеральну поверхню стегна. Не вводити підшкірно. Повторювати кожні приблизно 5 хвилин, якщо немає достатнього покращення дихання й кровообігу.
4. Положення. Покласти пацієнтку горизонтально, не садити різко й не ставити на ноги. Після середини вагітності – лівий нахил або ручне зміщення матки вліво, щоб зменшити аортокавальну компресію. Якщо блювання або загроза аспірації, безпечне положення обирає команда з пріоритетом дихальних шляхів.
5. Кисень і венозний доступ. Кисень високим потоком через маску з резервуаром, монітор SpO2, АТ, ЕКГ. Дві венозні лінії великого діаметра за можливості. При гіпотензії – швидкі болюси кристалоїдів із повторною оцінкою.

Чому антигістамінні не перша лінія

Н1-антигістамінні препарати можуть зменшити свербіж і кропив’янку, але вони не розкривають дихальні шляхи, не лікують бронхоспазм і не відновлюють судинний тонус при шоку. Глюкокортикостероїди теж не працюють достатньо швидко для перших хвилин. Якщо є гіпотензія, стридор, бронхоспазм, гіпоксемія, колапс або швидке прогресування симптомів, очікування “поки подіє антигістамінний” є небезпечним.

Допоміжні препарати можна давати після адреналіну й стабілізації. При бронхоспазмі після адреналіну додають інгаляційний сальбутамол за локальним протоколом. При рефрактерній гіпотензії потрібні повторні дози адреналіну, інфузія адреналіну або вазопресорна підтримка в руках команди, яка має моніторинг і досвід інтенсивної терапії. У пацієнтки, яка отримує бета-блокатор і погано відповідає на адреналін, реаніматолог може розглядати глюкагон, але це вже не перша дія кабінету.

Фетальний моніторинг

До життєздатного терміну достатньо підтвердити серцебиття плода після стабілізації матері. На життєздатному терміні КТГ потрібне, але воно не має затримувати адреналін, кисень, інфузію й контроль дихальних шляхів. Якщо під час анафілаксії на КТГ з’являється брадикардія або виражені децелерації, перша думка – не “терміново кесарів розтин будь-якою ціною”, а “чи відновили ми материнський тиск, оксигенацію і венозне повернення”.

Після ефективного лікування матері фетальний стан може покращитися. Якщо ж материнська нестабільність триває, є зупинка кровообігу, тяжка рефрактерна гіпоксемія або акушерська причина, рішення щодо розродження ухвалюють командно. При материнській зупинці кровообігу в другій половині вагітності команда має діяти за локальним протоколом реанімаційної гістеротомії; це не “операція заради КТГ”, а частина материнської реанімації та декомпресії аортокавального стискання.

Триптаза: коли брати

Триптаза не потрібна для старту лікування. Її беруть після того, як адреналін, кисень, інфузія та командна стабілізація вже розпочаті. NICE NG258 у рекомендаціях щодо анафілаксії підкреслює роль серійного забору триптази для подальшої діагностики. Практично для дорослої пацієнтки з підозрою на анафілаксію варто організувати:

• першу пробу якнайшвидше після стабілізації, бажано в перші 1-2 години від початку симптомів;
• другу пробу приблизно через 2-4 години від початку симптомів, якщо це можливо;
• базову триптазу пізніше, після повного відновлення, часто на алергологічному етапі;
• точний запис часу симптомів, введення адреналіну і забору крові.

Нормальна триптаза не скасовує анафілаксію, особливо якщо реакція була переважно харчовою або лікування розпочато швидко. Але підвищення триптази допомагає підтвердити опасистоклітинний механізм і корисне для майбутньої безпеки: вибору антибіотиків, анестезії, латекс-вільного маршруту, хлоргексидину, контрасту й плану наступних пологів або операцій.

Диференціал колапсу у вагітної

Анафілаксія не повинна ставати “кошиком” для будь-якого колапсу. Якщо є раптове погіршення під час пологів, операції або післяпологового періоду, паралельно перевіряйте кровотечу, високу спінальну або епідуральну блокаду, токсичність місцевого анестетика, аспірацію, тромбоемболію легеневої артерії, амніотичну емболію, сепсис, інфаркт міокарда, аритмію, еклампсію, гіпоглікемію або діабетичний кетоацидоз. Огляд KDM про амніотичну емболію корисний саме тому, що вчить не чекати одного “ідеального” діагнозу при материнському колапсі.

Практичний поділ біля ліжка: анафілаксія частіше має чіткий часовий зв’язок із експозицією, шкіру або слизові у частини пацієнток, бронхоспазм або стридор, швидку відповідь на адреналін. Амніотична емболія частіше асоціюється з раптовою гіпоксемією, гіпотензією, коагулопатією і пологовим контекстом. Сепсис має іншу часову траєкторію, гарячку або джерело інфекції, хоча на старті теж може давати шок. Але перші хвилини можуть бути однаковими: ABC, кисень, венозний доступ, моніторинг, командний виклик.

Спостереження після стабілізації

Після анафілаксії потрібне спостереження через ризик повторної або двофазної реакції. Тривалість залежить від тяжкості, кількості доз адреналіну, наявності астми, бронхоспазму, гіпотензії, віддаленості від допомоги, підозрюваного тригера й акушерського контексту. Вагітна з гіпотензією, бронхоспазмом, повторними дозами адреналіну або невідомим тригером не є кандидаткою на швидке “відпустити, бо стало краще”.

Перед переведенням або випискою потрібні: чіткий запис підозрюваного тригера, список усіх експозицій за 2-3 години до реакції, час симптомів, час і дози адреналіну, показники АТ/SpO2/ЧСС, результати триптази або план їх отримання, рекомендації щодо уникання підозрюваних препаратів до алергологічного висновку, скерування до алерголога, а для перипартальної реакції – план майбутньої анестезії та пологів.

Командний маршрут у пологовій залі

У пологовій залі анафілаксія має бути сценарієм симуляційного тренування. Ролі варто розподіляти заздалегідь: хто вводить адреналін, хто веде час, хто контролює дихальні шляхи, хто ставить другу венозну лінію, хто документує препарати й триптазу, хто відповідає за КТГ, хто готує операційну, хто говорить із родиною. Це зменшує хаос у момент, коли одночасно падає тиск, погіршується сатурація і всі дивляться на фетальний монітор.

Для розбору командної взаємодії доречні вебінар KDM про лікарські помилки та ризик-менеджмент і електронний курс з етичних та юридичних питань. У документації після такого випадку важливі не красиві фрази, а хронологія, рішення, комунікація й те, що пацієнтка отримала реальний план майбутньої безпеки.

Документаційна фраза

Вагітність __ тижнів. О __:__ після експозиції __ з’явилися __. Шкіра/слизові: __. Дихальні шляхи: набряк губ/язика/горла так/ні, стридор так/ні. Дихання: SpO2 __, бронхоспазм/свистяче дихання так/ні, кисень __. Кровообіг: АТ __, ЧСС __, колапс/непритомність так/ні. Тригер припинено о __:__. Адреналін 0,5 мг внутрішньом’язово в середньолатеральну поверхню стегна введено о __:__, повтор __. Положення: лівий нахил/ручне зміщення матки __. Венозний доступ __, кристалоїди __ мл, додаткові препарати __. Команди викликані: акушер __, анестезіолог __, реаніматолог __, неонатолог __. КТГ/серцебиття плода за терміном __. Триптаза: проба 1 о __, проба 2 о __, базова запланована __. Підозрювані експозиції за 2-3 години: __. План: спостереження __, алергологічне скерування __, уникати __ до висновку.

Типові помилки

• затримати адреналін через страх перед вагітністю;
• спершу шукати серцебиття плода, а не відновлювати материнські дихання і кровообіг;
• лікувати гіпотензію та бронхоспазм лише антигістамінним або стероїдом;
• посадити пацієнтку або різко підняти її після колапсу;
• забути про лівий нахил або ручне зміщення матки в другій половині вагітності;
• не взяти триптазу або не записати точний час забору;
• записати занадто широкий allergy label без алергологічного плану;
• виписати без письмових інструкцій, скерування і плану майбутньої анестезії/пологів.

Джерела для поглиблення

• ASCIA 2024: гостре ведення анафілаксії у вагітності
• PubMed: Acute management of anaphylaxis in pregnancy
• Resuscitation Council UK: emergency treatment of anaphylaxis
• NICE NG258: anaphylaxis, assessment and referral after emergency treatment
• World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020
• PubMed: population-based study of anaphylaxis in pregnancy
• PubMed: systematic review of severe anaphylaxis in pregnancy

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: післяопераційна кропив’янка й анафілаксія в гінекології
• Огляд KDM: амніотична емболія і материнський колапс
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: травма у вагітної
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM