Синдром болю сечового міхура – одна з причин, через яку пацієнтка роками ходить між гінекологом, урологом і сімейним лікарем із фразою “у мене знову цистит”, але бактеріального підтвердження немає або воно не пояснює всю картину. Симптоми можуть нагадувати інфекцію сечових шляхів: часті позиви, ургентність, дизурія, надлобковий біль, біль після статевого акту, загострення перед менструацією. Проте клінічна логіка інша: біль часто пов’язаний із наповненням міхура, частково полегшується після сечовипускання і живе поруч із тазовим дном, вульварним болем, ГСМ, ендометріозом або кишковими симптомами.

Для гінеколога ця тема важлива не тому, що потрібно замінити уролога. Навпаки: потрібно впізнати маршрут, не лікувати безкінечно “запалення”, не пропустити червоні прапорці та правильно пов’язати сечові симптоми з хронічним тазовим болем, вульводинією, генітоуринарним синдромом менопаузи і тазовим дном. Саме на гінекологічному прийомі пацієнтка часто вперше описує не “часте сечовипускання”, а біль, сексуальне уникання, страх огляду і циклічні загострення.

Скорочення і терміни

• СБСМ – синдром болю сечового міхура, тобто хронічний біль, тиск або дискомфорт, пов’язаний із сечовим міхуром, без достатнього пояснення інфекцією чи іншою очевидною причиною.
• ІЦ – інтерстиціальний цистит; історичний термін, який часто використовують разом із СБСМ, особливо коли обговорюють запальні зміни слизової міхура або ураження Ганнера.
• ІСШ – інфекція сечових шляхів.
• ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи, гіпоестрогенний стан вульвовагінальних і сечових тканин.
• ГАМ – гіперактивний сечовий міхур; стан, де провідними є ургентність і часті позиви, часто зі страхом нетримання, а не біль при наповненні.
• УЗД – ультразвукове дослідження.
• КТ – комп’ютерна томографія, метод пошарової рентгенівської візуалізації.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія.
• AUA – Американська урологічна асоціація.
• EAU – Європейська асоціація урології.
• NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.

Визначення: чому це не просто “хронічний цистит”

AUA описує СБСМ/ІЦ як неприємне відчуття, біль, тиск або дискомфорт, який пацієнтка пов’язує із сечовим міхуром, у поєднанні з симптомами нижніх сечових шляхів, якщо немає інфекції або іншої очевидної причини. Для практики важливо пам’ятати часовий орієнтир: симптоми, що тривають понад 6 тижнів із негативними або неінформативними посівами, уже не варто вести як черговий короткий епізод інфекції.

Слово “інтерстиціальний цистит” може вводити в оману, бо не кожна пацієнтка має виражене запалення або типові цистоскопічні зміни. Ураження Ганнера – це окрема важлива фенотипічна ознака, яку бачать при цистоскопії в частини пацієнток; вона може змінювати лікування. Але відсутність таких уражень не скасовує больовий синдром. Тому сучасний підхід більше схожий на фенотипування: біль при наповненні, частота сечовипускання, тазове дно, вульварний біль, ГСМ, кишкові симптоми, центральна сенситизація, психологічний дистрес і червоні прапорці.

Що питати на першому прийомі

Починайте не з питання “скільки разів мочитесь”, а з питання “що саме змушує вас йти в туалет”. При СБСМ пацієнтка часто йде мочитися, щоб зменшити біль або тиск. При ГАМ вона частіше боїться не втримати сечу. При ІСШ домінують гострий початок, дизурія, іноді гематурія, бактеріурія і відповідь на антибіотик. При ГСМ є сухість, печіння, мікротріщини, диспареунія, рецидивні “сечові” скарги в менопаузі або лактації.

Уточніть зв’язок із наповненням міхура, полегшення після сечовипускання, нічні позиви, обсяг сечі, біль після статевого акту, біль під час введення тампона або дзеркала, циклічні загострення, харчові тригери, стрес, закрепи, синдром подразненого кишківника, мігрень, фіброміалгію, ендометріоз, попередні операції, катетеризації, променеву терапію, хіміотерапію, камені, кров у сечі та куріння. Часто саме поєднання симптомів, а не один тест, підказує правильну траєкторію.

Мінімальна діагностика без надмірності

Базовий блок включає загальний аналіз сечі, посів сечі при симптомах або сумнівному анамнезі, тест на вагітність за контекстом, оцінку ІПСШ при ризику, огляд вульви і піхви, оцінку ГСМ, вагінального pH і мікроскопії при виділеннях або печінні. Якщо є гематурія, куріння, вік із вищим онкоризиком, рецидивна макрогематурія, біль у боці, лихоманка, схуднення або нові симптоми після онкологічного лікування, маршрут уже не “функціональний”: потрібна урологічна оцінка, візуалізація або цистоскопія за показаннями.

Корисні прості інструменти: щоденник сечовипускання на 2-3 доби, шкала болю, карта провокацій, перелік тригерів, оцінка залишкової сечі після сечовипускання за показаннями, огляд тазового дна. Якщо пацієнтка приносить десятки “поганих аналізів”, не поспішайте. Відділіть підтверджені культури з бактеріальним ростом від лейкоцитурії, контамінації, симптомів після антибіотика і лабораторних результатів без відповідної клініки.

Гінекологічний огляд: де найчастіше губиться діагноз

Огляд має відповісти на кілька запитань. Чи є вагініт, цервіцит або виділення, які пояснюють печіння? Чи є ознаки рецидивного кандидозу? Чи є ГСМ: сухість, блідість, крихкість слизової, мікротріщини, болючість присінка? Чи є локальний біль присінка за типом вульводинії? Чи є глибокий диспареунічний біль, ретроцервікальна болючість або симптоми, що підтримують ендометріоз?

Тазове дно потрібно оцінювати окремо. При СБСМ воно часто перебуває в захисному гіпертонусі: болючі леватори, тригерні точки, біль при введенні одного пальця, відчуття неповного випорожнення, закрепи або загострення після сексу. Якщо лікар бачить тільки сечу і не пальпує тазове дно, він пропускає механізм, який підтримує біль навіть після правильної урологічної діагностики.

Диференційна діагностика

Коли потрібна цистоскопія

Цистоскопія не є обов’язковою для кожної неускладненої пацієнтки з типовими симптомами, якщо немає червоних прапорців. Але вона стає доречною при гематурії, підозрі на камінь, пухлину, стороннє тіло, променевий цистит, нетипову картину, виражений біль, неефективність стартових втручань або потребу знайти ураження Ганнера. Ураження Ганнера важливі, бо їхнє ендоскопічне лікування або місцева терапія можуть давати кращий ефект, ніж загальні поради.

Гломеруляції після гідродистензії самі по собі не повинні ставати “золотим стандартом” діагнозу. Вони можуть траплятися при різних станах і не завжди корелюють із симптомами. Високотискна тривала гідродистензія як лікування має ризики, тому сучасні настанови обережні щодо агресивних ендоскопічних підходів без чіткої мети.

Лікування: що може зробити гінеколог до уролога

Перший крок – пояснити пацієнтці, що це не “невидима інфекція”, яку треба добити сильнішим антибіотиком. Потрібна модель болю: подразнений міхур, тазове дно, слизові, нервова система, сексуальні тригери, сон, стрес і супутні больові синдроми. Така розмова зменшує хаотичне лікування і готує пацієнтку до командної роботи.

Базові втручання: щоденник симптомів, м’яке обмеження індивідуальних харчових тригерів без фанатичних дієт, достатня гідратація, корекція закрепів, лікування ГСМ, уникнення подразників вульви, плановане сечовипускання за потреби, сон і робота зі стресом. Якщо є гіпертонус тазового дна, потрібна фізична терапія на розслаблення, дихання, роботу з тригерними точками і поступову експозицію. Вправи Кегеля при такому фенотипі можуть погіршити біль.

Медикаментозні й внутрішньоміхурові опції зазвичай потребують урологічного або спільного ведення. У настановах обговорюють амітриптилін, циметидин, гідроксизин, пентозан полісульфат, внутрішньоміхурові інстиляції диметилсульфоксиду, гепарину або лідокаїну, ендоскопічне лікування уражень Ганнера, ботулінічний токсин або циклоспорин у вибраних резистентних випадках. Для гінеколога ключове не призначити все це, а знати, коли пацієнтка вийшла за межі первинного маршруту і потребує уролога, больової команди або фізичного терапевта тазового дна.

Пентозан полісульфат: про що попереджати

Якщо пацієнтка вже отримує або розглядає пентозан полісульфат, варто перевірити, чи обговорювався ризик макулопатії – ураження сітківки, пов’язане з цим препаратом. Це не означає, що препарат заборонений для всіх, але означає потребу в інформованому рішенні, оцінці очних симптомів і офтальмологічному моніторингу за локальним протоколом. Для пацієнтки, яка переходить між спеціалістами, саме гінеколог іноді першим помічає, що препарат приймається роками без перегляду ризиків.

Що не варто робити

• Не називати кожне печіння “циститом”, якщо посіви негативні або симптоми не відповідають інфекції.
• Не повторювати антибіотики без підтвердження ІСШ, особливо після кількох неефективних курсів.
• Не списувати сечові симптоми в менопаузі лише на урологію, якщо є ознаки ГСМ.
• Не пропускати тест ватним тампоном і оцінку тазового дна при болю під час сексу або огляду.
• Не призначати вправи Кегеля при гіпертонусі тазового дна.
• Не ігнорувати гематурію, біль у боці, лихоманку, схуднення, куріння або онкоанамнез.
• Не обіцяти швидке вилікування одним препаратом: СБСМ часто потребує фенотипування і поступового комбінованого плану.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарги: надлобковий/міхуровий біль __, частота сечовипускання __/добу, нічні позиви __, ургентність __, дизурія __, полегшення після сечовипускання так/ні, зв’язок із наповненням міхура __. Тривалість симптомів __ тижнів/місяців. Посіви сечі: __, антибіотики й відповідь __. Гематурія/лихоманка/біль у боці/схуднення/онкоанамнез/куріння __. Гінекологічні симптоми: виділення __, сухість __, диспареунія __, циклічний біль __. Огляд: вульва __, pH/мікроскопія __, тест ватним тампоном __, тазове дно __, болючість матки/придатків __. Попередня оцінка: СБСМ/ІЦ імовірний/потребує виключення; альтернативи: ІСШ, ГСМ, ГАМ, вульводинія, ендометріоз, ЗЗОМТ, інше __. План: щоденник сечовипускання, аналіз/посів сечі __, корекція ГСМ __, фізична терапія тазового дна __, уролог __, критерії негайного звернення пояснені.

Джерела для поглиблення

• AUA: діагностика і лікування інтерстиціального циститу / синдрому болю сечового міхура, оновлення 2022
• EAU: настанови щодо хронічного тазового болю
• NICE: інтерстиціальний цистит і сучасні процедурні підходи
• Консенсус щодо ролі гінекологічних знахідок при СБСМ/ІЦ
• PubMed: роль гінекологічних знахідок при СБСМ/ІЦ

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і диференційна діагностика печіння
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади і джерела для лікарів
• Огляд KDM: хронічний тазовий біль на першому прийомі
• Огляд KDM: вульводинія і провокована вестибулодинія
• Огляд KDM: генітоуринарний синдром менопаузи
• Огляд KDM: вагінальні виділення – клінічна шпаргалка
• Огляд KDM: рецидивний вульвовагінальний кандидоз
• Огляд KDM: ЗЗОМТ не пропустити
• Огляд KDM: післяопераційна затримка сечі
• Усі клінічні огляди KDM