Хронічний тазовий біль рідко вкладається в одну причину. Якщо перший прийом побудований лише навколо УЗД або лише навколо “підозри на ендометріоз”, лікар може пропустити запальне захворювання органів малого таза/ІПСШ, сечовий синдром, синдром подразненого кишківника, м’язово-фасціальний біль, нейропатичний компонент або червоні прапорці.

Робоче визначення і структура анамнезу

Практичний часовий орієнтир – біль у ділянці таза тривалістю понад 6 місяців або рецидивний біль, який суттєво порушує функціонування. На першому прийомі варто не “вгадувати діагноз”, а зібрати карту болю: локалізація, іррадіація, циклічність, зв’язок із менструацією, овуляцією, статевим актом, сечовипусканням, дефекацією, фізичним навантаженням, стресом, попередніми операціями та антибіотиками.

Окремо зафіксуйте інтенсивність за числова шкала болю 0-10, дні непрацездатності, потребу в аналгетиках, диспареунію поверхневу чи глибоку, дисменорею з підліткового віку, безпліддя, післяопераційний старт болю і вплив болю на сон та психоемоційний стан.

Червоні прапорці і швидкий маршрут

Швидше направлення потрібне при постменопаузальній кровотечі, нез’ясованій втраті маси тіла, гарячці, нічному болю, гематурії, крові в калі, новому болю після 50 років, пальпованому утворенні, прогресуючому неврологічному дефіциті, підозрі на позаматкову вагітність або гостру хірургічну патологію.

Мінімальний маршрут першого прийому

• Вагітність: тест, якщо вагітність можлива; при позитивному тесті далі оцінюйте локалізацію вагітності та невідкладні ризики.
• Огляд: живіт, рубці, грижі, болючість при пальпації, огляд у дзеркалах, шийка матки, виділення, болючість при русі шийки та придатків.
• ІПСШ/запальне захворювання органів малого таза: тест ампліфікації нуклеїнових кислот на хламідія хламідія трахоматіс або нейсерія гонореї за ризиком, цервіцитом, болючістю шийки/матки/придатків або нетиповими виділеннями.
• УЗД: трансвагінальне УЗД для ендометріоми, аденоміозу, міоми, гідросальпінксу, аднексальної маси або інших структурних причин.
• Сечовий і кишковий блок: дизурія, ургентність, гематурія, біль при наповненні сечового міхура, запор/діарея, кров у калі, зв’язок болю з дефекацією.
• Тазове дно: болючість леватор леватор ані або внутрішній затульний м’яз, тригерні точки, біль при введенні дзеркала, поверхнева диспареунія, захисний спазм.

Коли думати про ендометріоз

Підозру посилюють дисменорея, глибока диспареунія, циклічний кишковий або сечовий біль, безпліддя, ендометріома на УЗД, біль із підліткового віку або недостатня відповідь на нестероїдний протизапальний препарат/КОК. Відсутність змін на УЗД не виключає поверхневий перитонеальний ендометріоз, але допомагає не пропустити ендометріому, аденоміоз або масу.

Що можна почати до остаточного діагнозу

Якщо немає ознаки небезпеки, допустимий структурований план на 6-12 тижнів: аналгезія з оцінкою ефекту, лікування запальне захворювання органів малого таза за клінічної підозри, терапія дисменореї/підозри на ендометріоз відповідно до репродуктивних планів, направлення до фізичного терапевта тазового дна при м’язово-фасціальному компоненті та щоденник болю. Не повторюйте безкінечно однакові призначення, якщо біль не зменшується або з’являються нові симптоми.

Що записати в карті

Добрий запис має містити карту болю, ознаки небезпеки, результат тесту на вагітність, ризик ІПСШ, дані огляду, план УЗД або результат УЗД, підозрювані компоненти болю, критерії повторного звернення і дату оцінки відповіді. Це зменшує хаос у наступному візиті й допомагає пояснити пацієнтці, чому потрібен поетапний, а не “один аналіз на все” маршрут.

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Глибокий ендометріоз після операції: кишечник, сечовід і ознаки небезпеки
• Огляд KDM: Післяопераційний парез кишківника чи ушкодження кишки: алгоритм після лапароскопії
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: ЗЗОМТ/запальне захворювання органів малого таза: чому краще лікувати раніше, ніж чекати ідеального підтвердження
• Огляд KDM: Післяопераційний біль у гінекології: нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, блокади й опіоїдзберігальний підхід
• Огляд KDM: Ендометріоз: клінічна шпаргалка для першого прийому
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM