Пролактинома – це аденома гіпофіза, яка секретує пролактин і може бути причиною ановуляції, галактореї, безпліддя, гіпогонадизму та компресії хіазми зорових нервів при великому розмірі. У практиці акушера-гінеколога це не лише історія про індукцію фертильності. Найскладніша частина починається тоді, коли пацієнтка вже вагітна: чи зупиняти каберголін або бромокриптин, чи контролювати пролактин, коли направляти на поля зору, чи можна робити МРТ, чи дозволяти грудне вигодовування і як не пропустити симптомний ріст макроаденоми.

Цей огляд логічно продовжує матеріали про апоплексію гіпофіза у вагітності, лімфоцитарний гіпофізит, синдром Шихана, нецукровий діабет у вагітності, наднирникову недостатність та щитоподібну залозу у вагітності. У всіх цих темах є спільний клінічний нерв: головний біль, зір, натрій, кортизол, лактація і рішення, коли потрібна мультидисциплінарна команда.

Скорочення і терміни

ПРЛ – пролактин. МРТ – магнітно-резонансна томографія. ТТГ – тиреотропний гормон, сигнал гіпофіза до щитоподібної залози. ВТ4 – вільний тироксин. АКТГ – адренокортикотропний гормон, сигнал гіпофіза до наднирників виробляти кортизол. ЛГ – лютеїнізуючий гормон. ФСГ – фолікулостимулюючий гормон. МДК – мультидисциплінарна команда. Хіазма – перехрест зорових нервів над гіпофізом; її компресія типово дає випадіння зовнішніх половин полів зору. Агоністи дофаміну – препарати, які стимулюють дофамінові рецептори, пригнічують секрецію пролактину і часто зменшують пролактиному; у цій темі найчастіше йдеться про каберголін і бромокриптин.

Мікропролактинома – пролактинома менше 10 мм. Макропролактинома – пролактинома 10 мм або більше. Інвазивна макропролактинома – пухлина, яка виходить за межі турецького сідла, може наближатися до хіазми, проростати в кавернозний синус або давати стійкий мас-ефект. Вагітність змінює поведінку гіпофіза через естроген-стимульоване збільшення лактотрофних клітин, тому один і той самий діагноз має різний ризик залежно від початкового розміру пухлини.

До вагітності: не тільки знизити пролактин

Підготовка до вагітності має починатися не з автоматичного рецепта, а з підтвердження справжньої гіперпролактинемії. Потрібно виключити вагітність, первинний гіпотиреоз, ниркову недостатність, медикаментозні причини, стрес від забору крові та макропролактин, тобто великі комплекси пролактину з антитілами, які можуть давати високий лабораторний показник без типової біологічної активності. Якщо на МРТ є велике утворення гіпофіза, а ПРЛ лише помірно підвищений, лабораторію варто попередити про можливий ефект “гачка”: дуже високий ПРЛ іноді хибно занижується в імунологічному аналізі без розведення зразка.

Перед зачаттям лікарю потрібна відповідь на кілька практичних питань: мікро- чи макроаденома, чи торкається вона хіазми, чи були дефекти полів зору, яка відповідь на каберголін або бромокриптин, чи є дефіцит інших осей гіпофіза, коли було останнє МРТ і чи є план дій після позитивного тесту на вагітність. Для мікропролактиноми мета часто проста: нормалізувати овуляцію, досягти вагітності і після підтвердження вагітності зупинити препарат. Для макропролактиноми мета ширша: досягти не тільки біохімічної відповіді, а й достатнього зменшення пухлини, щоб вагітність не починалася на фоні критично близької до хіазми маси.

Каберголін чи бромокриптин перед зачаттям

Каберголін часто краще переноситься і ефективніше нормалізує ПРЛ, тому до вагітності він зручний для відновлення овуляції та зменшення пухлини. Бромокриптин має найдовший історичний досвід застосування на ранніх термінах вагітності. У реальній практиці вибір залежить від переносимості, попередньої відповіді, розміру пухлини, доступності препарату та плану на момент підтвердження вагітності.

Важливо не говорити пацієнтці “препарат небезпечний, терміново відмінити ще до затримки”. Надто рання відміна може повернути ановуляцію і затягнути лікування без додаткової користі. Частий практичний маршрут: агоніст дофаміну продовжують до підтвердження вагітності, після чого його відміняють у більшості пацієнток із мікропролактиномою або макропролактиномою, яка не наближена до хіазми. Якщо макроаденома інвазивна, велика, залишкова після операції або до вагітності вже давала зорові симптоми, рішення про продовження терапії під час вагітності має бути індивідуальним і бажано прийнятим ще до зачаття разом з ендокринологом та нейроофтальмологом.

Після позитивного тесту

Після підтвердження вагітності потрібно зафіксувати вихідну точку: початковий розмір пролактиноми, останній опис МРТ, наявність або відсутність контакту з хіазмою, попередні поля зору, препарат і дозу на момент зачаття, симптоми головного болю або зору, план спостереження. Це варто записати в акушерську карту, а не залишати у фразі “є аденома гіпофіза в анамнезі”.

Рутинно вимірювати ПРЛ під час вагітності не потрібно. У вагітності пролактин фізіологічно зростає, а його абсолютний рівень погано розрізняє нормальну адаптацію, активність пролактиноми і компресію ніжки гіпофіза. Замість цього пацієнтку треба навчити симптомам, які потребують швидкого звернення: новий або прогресуючий головний біль, погіршення периферичного зору, нечіткість зору, двоїння, птоз, біль за оком, нудота з неврологічними симптомами або раптовий сильний головний біль. Для маршруту диференціації головного болю корисно мати поруч наш огляд про післяпологовий головний біль.

Мікропролактинома: спокійний, але не байдужий маршрут

При мікропролактиномі ризик клінічно значущого росту під час вагітності низький. Зазвичай після підтвердження вагітності агоніст дофаміну відміняють, а спостереження будують на симптомах. Рутинні МРТ, серійні рівні ПРЛ і часті офтальмологічні огляди без скарг переважно не додають безпеки, але додають тривоги і випадкових знахідок.

Це не означає, що мікропролактиному треба ігнорувати. Якщо з’являється новий стійкий головний біль, зорові симптоми або ознаки апоплексії гіпофіза, пацієнтка йде не “планово після пологів”, а в невідкладний маршрут: оцінка зору, неврологічний статус, артеріальний тиск, глюкоза, натрій, кортизол за показаннями, ендокринолог і МРТ без гадолінію, якщо симптоми вказують на мас-ефект або гостре ураження гіпофіза.

Макропролактинома: головне – хіазма і динаміка

Макропролактинома під час вагітності потребує щільнішого плану, особливо якщо до вагітності вона була близько до хіазми або вже давала дефекти полів зору. На початку вагітності варто мати базову нейроофтальмологічну оцінку або принаймні чітко задокументований зоровий статус. Далі частота контролю полів зору залежить від розміру, супраселярного компонента, попередньої відповіді на лікування і симптомів. Якщо макроаденома добре зменшилася на терапії та далека від хіазми, маршрут може бути помірним. Якщо є контакт із хіазмою, попередні дефекти або інвазія, спостереження має бути активнішим.

МРТ під час вагітності не є скринінгом для всіх. Її виконують без гадолінію, коли є симптоми росту або компресії: прогресуючий головний біль, новий дефект поля зору, диплопія, офтальмоплегія, підозра на апоплексію. При стабільній безсимптомній макропролактиномі рішення про планове МРТ відкладають або індивідуалізують, бо клінічна користь має переважати інформаційний шум.

Якщо пухлина росте під час вагітності

Симптомний ріст пролактиноми – це ситуація для швидкої МДК, а не для самостійного збільшення дози препарату в телефонній розмові. Потрібні оцінка полів зору, МРТ без гадолінію, перевірка інших осей гіпофіза за клінікою, акушерська оцінка терміну вагітності і рішення про відновлення агоніста дофаміну. Бромокриптин часто розглядають першим через найдовший досвід у вагітності; каберголін може бути логічним, якщо саме він раніше добре зменшував пухлину або бромокриптин погано переносився. Тут важливі не назви препаратів як такі, а швидкість відповіді пухлини і захист зору.

Якщо зір погіршується швидко або немає відповіді на медикаментозну терапію, потрібне нейрохірургічне рішення. Планова транссфеноїдальна операція, якщо її неможливо уникнути, частіше обговорюється у другому триместрі, але реальний час залежить від загрози зору, терміну вагітності та стабільності матері. У пізні терміни іноді розглядають розродження перед нейрохірургічним втручанням, але пролактинома сама по собі не є автоматичним показанням до кесаревого розтину.

Раптовий головний біль: думати ширше

У пацієнтки з пролактиномою раптовий сильний головний біль не слід списувати на мігрень або “гормони вагітності”. Диференціальний ряд включає апоплексію гіпофіза, прееклампсію, інсульт, тромбоз венозних синусів, менінгіт, субарахноїдальний крововилив, постпункційний головний біль після нейроаксіальної анестезії та інші невідкладні стани. Якщо є блювання, гіпотензія, гіпонатріємія, слабкість, порушення свідомості або зорові симптоми, не можна чекати “планового ендокринолога”. Маршрут апоплексії детально розібраний у окремому огляді KDM.

Наднирникова вісь має практичне значення. При гострому ураженні гіпофіза вторинна наднирникова недостатність може розвиватися швидко. Якщо клініка вказує на дефіцит кортизолу, кров на кортизол і АКТГ бажано взяти до лікування, але гідрокортизон не повинен чекати лабораторії у нестабільної пацієнтки. Детальніше про акушерську логіку стресових доз є в огляді про наднирникову недостатність у вагітності.

Пологи й анестезія

Стабільна пролактинома без симптомного мас-ефекту не визначає спосіб розродження. Вагінальні пологи можливі за акушерськими показаннями. Кесарів розтин потрібен за акушерськими причинами або в рідкісних ситуаціях, коли нейроофтальмологічний чи нейрохірургічний стан робить потуги небажаними. Таке рішення має бути конкретним, а не шаблонним: які поля зору, який розмір пухлини, чи є підвищений внутрішньочерепний тиск, чи є гостра апоплексія, чи потрібна операція.

Для анестезіолога важливо знати не слово “пролактинома”, а ризики: чи є зорові симптоми, чи є гострий головний біль, чи підозрюється апоплексія, чи оцінена кортизолова вісь, чи приймає пацієнтка глюкокортикоїди, чи є нудота і ризик аспірації, чи планується нейрохірургія. Нейроаксіальна анестезія не забороняється автоматично, але при підозрі на підвищений внутрішньочерепний тиск або гостре неврологічне погіршення потрібна індивідуальна оцінка.

Після пологів і лактація

Грудне вигодовування не треба автоматично забороняти кожній пацієнтці з пролактиномою. Якщо пухлина була мікроаденомою або стабільною макроаденомою без симптомів, а агоніст дофаміну не потрібен негайно, лактація зазвичай можлива. Важливо, що агоністи дофаміну пригнічують пролактин і можуть фактично припинити лактацію; тому рішення про відновлення каберголіну або бромокриптину після пологів має враховувати не лише МРТ, а й клінічну потребу у контролі пухлини та бажання пацієнтки годувати грудьми.

Якщо залишкова макропролактинома велика, близька до хіазми, давала симптоми під час вагітності або потребувала відновлення терапії, післяпологовий план має бути більш жорстким: ранній огляд ендокринолога, оцінка зору, вирішення питання про препарат і час МРТ. Якщо пацієнтка годує грудьми і стабільна, повторну оцінку ПРЛ часто логічніше робити після завершення лактації, бо під час активного грудного вигодовування показник має обмежену інтерпретацію. Якщо грудне вигодовування не планується або є симптоми, контроль може бути ранішим.

Коли повернути препарат після пологів

Повернення агоніста дофаміну після пологів не має бути “за замовчуванням у день виписки”. Для мікропролактиноми без симптомів можна спершу дозволити лактацію і переоцінити ситуацію після її завершення або при появі симптомів. Для макропролактиноми, особливо з залишковим супраселярним компонентом, рішення індивідуальне: якщо препарат потрібен для захисту зору або контролю росту, його відновлюють, а грудне вигодовування може бути неможливим. Пацієнтка має знати це заздалегідь, ще під час вагітності, щоб після пологів це не виглядало як раптова заборона.

Каберголін і бромокриптин мають окремі нюанси безпеки у післяпологовому періоді. Їх не варто призначати без оцінки артеріального тиску, головного болю, психічного стану, судинного ризику, супутніх препаратів і потреби в лактації. Якщо після пологів є головний біль або гіпертензія, спершу треба виключити прееклампсію, неврологічні та судинні причини, а не автоматично пов’язувати все з пролактиномою.

Що записати в документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Пролактинома: мікро-/макроаденома, початковий розмір __ мм, останнє МРТ від __, відстань до хіазми/контакт із хіазмою __, інвазія __, поля зору до вагітності __. Лікування до вагітності: каберголін/бромокриптин, доза __, відповідь ПРЛ/розміру __, дата відміни або продовження після позитивного тесту __. Поточні симптоми: головний біль __, зір __, диплопія/птоз __, нудота/блювання __, лактація __. Огляд: поля зору конфронтаційно __, гострота зору __, черепно-мозкові нерви __, артеріальний тиск __, пульс __. Лабораторія за показаннями: натрій __, глюкоза __, кортизол __, АКТГ __, ТТГ __, ВТ4 __. План: спостереження без ПРЛ-моніторингу / поля зору через __ / МРТ без гадолінію через симптоми __ / відновлення агоніста дофаміну __ / МДК __. Післяпологовий план: лактація дозволена/індивідуально обмежена через __, повторний огляд __, МРТ __, препарат після лактації або раніше при симптомах __.

Типові помилки

• контролювати ПРЛ кожні кілька тижнів під час вагітності й приймати рішення за цифрою, а не за симптомами та зором;
• не знати початковий розмір пухлини й близькість до хіазми, але писати “пролактинома, спостереження”;
• автоматично відміняти агоніст дофаміну при інвазивній макропролактиномі без плану контролю зору;
• автоматично продовжувати препарат при мікропролактиномі без пояснення, що це може припинити лактацію після пологів;
• відкладати МРТ при новому дефекті поля зору лише через вагітність;
• списувати раптовий головний біль у пацієнтки з аденомою на мігрень без оцінки зору, тиску, неврологічного статусу і можливості апоплексії;
• вважати пролактиному автоматичним показанням до кесаревого розтину;
• не проговорити післяпологовий план до пологів: лактація, препарат, контроль зору, час МРТ і коли звертатися терміново.

Практичний висновок

Пролактинома у вагітності ведеться не за рівнем пролактину, а за анатомією пухлини й клінікою. У мікропролактиноми зазвичай достатньо відміни препарату після підтвердження вагітності, інформування пацієнтки та симптом-орієнтованого спостереження. У макропролактиноми головне – хіазма, попередні поля зору, відповідь на агоніст дофаміну і готовий план на випадок росту. Лактація можлива у багатьох пацієнток, але не тоді, коли для захисту зору потрібно негайно повернути препарат, що пригнічує ПРЛ.

Джерела

• Endotext: ведення пролактиноми, агоністи дофаміну, макроаденоми та спостереження.
• Endotext: гіпофізарні та наднирникові розлади у вагітності, включно з пролактиномами.
• Клінічна настанова Європейського товариства ендокринології щодо функціональних і нефункціональних аденом гіпофіза у вагітності.
• LactMed: каберголін і лактація.
• LactMed: бромокриптин і лактація.

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: апоплексія гіпофіза у вагітності
• Огляд KDM: лімфоцитарний гіпофізит
• Огляд KDM: синдром Шихана після кровотечі
• Огляд KDM: нецукровий діабет у вагітності
• Огляд KDM: наднирникова недостатність у вагітності
• Огляд KDM: щитоподібна залоза у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: гіперемезис вагітних
• Огляд KDM: синдром гіперстимуляції яєчників і каберголін
• Огляд KDM: перипартальна кардіоміопатія і бромокриптин
• Інші клінічні огляди KDM