Фундальний тиск у другому періоді пологів часто має побутову назву «допомогти зверху». Саме ця фраза робить проблему небезпечною: вона звучить як дрібна технічна підтримка, хоча насправді йдеться про зовнішню силу, яку важко дозувати, важко відтворити, важко описати в документації і майже неможливо відокремити від поганої клінічної тактики, якщо результат стає несприятливим.

Для лікаря важливо назвати дію точно. Якщо медичний працівник натискає на верхню частину матки або живіт роділлі в напрямку до пологових шляхів, це не «підтримка потуги» і не «трохи допомогли». Це фундальний тиск. Класичний силовий варіант, який історично описують як маневр Крістеллера, не повинен бути рутинною відповіддю на затяжне народження голівки, втому пацієнтки, тривогу команди або погіршення кардіотокографії. Всесвітня організація охорони здоров’я прямо не рекомендує ручний фундальний тиск для полегшення народження у другому періоді пологів, а Кокранівський огляд не показує переконливої користі й наголошує на дуже низькій якості доказів для багатьох результатів.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про плечову дистоцію або статтю про оперативні вагінальні пологи. Навпаки, він закриває проміжну ситуацію: команда бачить, що народження не рухається так, як хотілося б, і в когось виникає спокуса замінити діагностику силою. Саме в цей момент потрібен не тиск зверху, а короткий, дисциплінований алгоритм: стан плода, прогрес, позиція голівки, станція, характер потуг, скоротлива активність матки, досвід оператора, запас часу і чесна комунікація з пацієнткою.

Скорочення і терміни

• Фундальний тиск – зовнішній тиск на ділянку дна матки або верхньої частини живота роділлі з наміром посилити вигнання плода у другому періоді пологів. У клінічній документації це слід називати прямо, якщо така дія відбулася.
• Маневр Крістеллера – історична назва силового фундального тиску під час потуги. У сучасній безпечній акушерській практиці його не варто використовувати як рутинний або «допоміжний» прийом.
• Другий період пологів – період від повного розкриття шийки матки до народження дитини. Він включає пасивну фазу опускання та активні потуги; тривалість залежить від паритету, знеболення, позиції плода, сили скорочень і клінічного контексту.
• КТГ – кардіотокографія, одночасна реєстрація частоти серцевих скорочень плода та скоротливої активності матки. У статті КТГ використовується як інструмент оцінки стану плода, а не як самостійний діагноз.
• ЧСС – частота серцевих скорочень. У пологах потрібно чітко відрізняти ЧСС плода від пульсу матері, особливо при тривозі, кровотечі, гіпотензії або втраті якісного сигналу.
• Оперативні вагінальні пологи – народження через природні пологові шляхи з використанням вакуум-екстрактора або акушерських щипців. Вони потребують точної оцінки позиції голівки, станції, показань, протипоказань і компетентного оператора.
• Плечова дистоція – невідкладна ситуація після народження голівки, коли плечики не народжуються звичайною тракцією. Фундальний тиск при плечовій дистоції протипоказаний, бо може посилити вклинення плечика.
• Надлобковий тиск – цілеспрямований тиск над лобковим симфізом при плечовій дистоції для зменшення біакроміального діаметра і ротації переднього плечика. Це інша дія, не фундальний тиск.
• ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. RCOG – Королівський коледж акушерів і гінекологів Великої Британії. NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії. WHO – Всесвітня організація охорони здоров’я. KDM – освітня платформа для лікарів.

Чому «допомогти зверху» не є нейтральною дією

У фундального тиску є ключова методологічна проблема: сила не стандартизована. Один працівник натискає долонею, інший передпліччям, третій усім корпусом; один робить це кілька секунд, інший повторює на кожній потузі; один спрямовує силу вздовж осі таза, інший – майже вертикально донизу. У медичному записі це часто перетворюється на туманну фразу «надано допомогу при потугах», яка не описує ані силу, ані напрямок, ані показання, ані реакцію плода.

Друга проблема – фундальний тиск може маскувати невстановлений діагноз. Якщо голівка не просувається, причиною може бути потилично-задній або поперечний вид, асинклітизм, висока станція, набряк шийки, недостатня скоротлива активність, виснаження, епідуральна аналгезія, неефективна техніка потуг, диспропорція між голівкою та тазом, неправильно обраний момент для інструментального народження або погіршення стану плода. Тиск зверху не відповідає на жодне з цих запитань.

Третя проблема – зовнішня сила може погіршити механіку пологів. Якщо голівка неправильно зігнута або ротація неповна, додатковий тиск може збільшити компресію, набряк передлеглої частини, травму м’яких тканин, складність подальшого інструментального народження і ризик ургентного переходу до кесаревого розтину. Якщо вже відбулася плечова дистоція, фундальний тиск може щільніше заклинити переднє плечико за лобковим симфізом.

Четверта проблема – культура команди. Там, де фундальний тиск нормалізований, він часто стає коротким шляхом замість виклику старшого лікаря, повторної оцінки КТГ, уточнення позиції голівки, підготовки до вакууму або щипців, або своєчасного рішення про кесарів розтин. Тобто проблема не лише в руці на животі. Проблема в тому, що рука на животі часто з’являється тоді, коли команда вже відмовилась від діагностичної дисципліни.

Що каже доказова база

Позиція WHO для практики найпростіша: ручний фундальний тиск для полегшення народження у другому періоді пологів не рекомендований. Це важливо не перебільшувати і не спрощувати. WHO не каже, що кожен контакт із животом є катастрофою; вона говорить, що застосування ручного фундального тиску як способу прискорити народження не має бути частиною рекомендованої допомоги.

Кокранівський огляд щодо фундального тиску у другому періоді пологів показує, чому рутинна впевненість у методі слабка. Для ручного тиску не було переконливого покращення частоти спонтанного вагінального народження у визначений час, частоти інструментальних пологів, кесаревого розтину, тривалості другого періоду, низького показника кислотності у пуповинній крові або низької оцінки за шкалою Апгар на п’ятій хвилині. Багато оцінок мали дуже низьку якість доказів. Це не «доказ безпеки», а радше сигнал, що метод не має достатньої доказової опори для рутинного застосування.

NICE у сучасній настанові з інтранатальної допомоги робить акцент на оцінці прогресу, стану матері й плода, залученні пацієнтки до рішень та структурованому веденні другого періоду. ACOG також розглядає перший і другий періоди пологів через призму індивідуального прогресу, стану плода, паритету, аналгезії та клінічних показань до втручання. Жодна з цих логік не підтримує силовий тиск як універсальну відповідь на повільне народження.

RCOG у матеріалах щодо плечової дистоції відокремлює надлобковий тиск від фундального. Це принципово. Надлобковий тиск може бути частиною алгоритму при плечовій дистоції, коли його виконує команда, яка розуміє напрямок і мету. Фундальний тиск у такій ситуації не повинен використовуватися. У матеріалах щодо оперативних вагінальних пологів RCOG додатково підкреслює значення правильної оцінки позиції голівки, досвіду оператора і припинення процедури, якщо безпечного прогресу немає.

Коли виникає спокуса натиснути

Фундальний тиск рідко з’являється у спокійній, добре структурованій ситуації. Зазвичай це хвилини високого навантаження: голівка видима, але не народжується; пацієнтка виснажена; КТГ викликає занепокоєння; вакуум уже підготовлений або щойно не дав очікуваного прогресу; у команді є відчуття, що «ще трохи – і народиться». Саме тому фундальний тиск так легко сприйняти як малу дію, яка начебто дозволяє уникнути більшого втручання.

Клінічно корисно розпізнавати п’ять сценаріїв ризику. Перший – затяжне прорізування голівки без чіткої повторної оцінки позиції. Другий – погіршення КТГ, коли команда намагається «швидко завершити» без перевірки, чи є умови для безпечного вагінального народження. Третій – плечова дистоція, коли хтось плутає надлобковий тиск із натисканням на дно матки. Четвертий – невдала інструментальна спроба, після якої замість зупинки додають зовнішню силу. П’ятий – організаційний: недостатньо персоналу, немає старшого оператора або команда не домовилась, хто керує ситуацією.

У кожному сценарії бажання натиснути зверху треба трактувати як діагностичний сигнал. Це не команда до дії, а питання: що саме ми не оцінили? Чи справді голівка низько? Чи відома позиція? Чи немає асинклітизму? Чи відповідає клінічна станція реальній кістковій станції, а не лише набряку передлеглої частини? Чи є час на корекцію потуг? Чи потрібен інструмент? Чи безпечніше перейти до операційної?

Алгоритм 60 секунд перед фразою «натиснемо зверху»

Практичний спосіб прибрати фундальний тиск із культури відділення – замінити його короткою командною паузою. Вона не має затягувати ургентну допомогу, але повинна змусити команду вголос проговорити клінічні вузли. Якщо стан плода критичний, пауза стає ще коротшою, але не зникає: рішення має бути не силовим, а маршрутним.

Цей алгоритм добре поєднується зі статтею KDM про КТГ у пологах і внутрішньоутробну реанімацію, бо допомагає не плутати «поганий запис» із реальною гіпоксією, а також зі статтею про тахісистолію матки, де ключовим є не прискорити народження будь-якою ціною, а прибрати причину надмірної стимуляції та оцінити відповідь плода.

Як діяти замість силового тиску

Перший крок – назвати клінічну проблему. «Голівка не народжується» не є діагнозом. Потрібно сказати: повільний прогрес другого періоду; підозра на потилично-задній вид; виснаження пацієнтки; патологічна КТГ при низькій голівці; невдала вакуум-екстракція; плечова дистоція; підозра на диспропорцію. Різні назви ведуть до різних дій.

Другий крок – оцінити прогрес і час. Якщо КТГ заспокійлива, пацієнтка стабільна, голівка поступово просувається, а другий період вкладається в клінічно прийнятний інтервал, найкращою дією може бути спостереження, зміна положення тіла, підтримка ефективних потуг, спорожнення сечового міхура, корекція знеболення і повторна оцінка. Не кожне повільне народження потребує втручання.

Третій крок – якщо прогресу немає, потрібно уточнити механіку. Вагінальне дослідження має відповісти на питання про позицію, згинання голівки, асинклітизм, станцію, конфігурацію, набряк тканин і повне розкриття. Якщо клінічне визначення позиції сумнівне, внутрішньопологове УЗД може бути корисним, особливо перед інструментальним народженням. Це прямо перегукується з оглядом KDM про потилично-задній вид і ручну ротацію.

Четвертий крок – обрати реальний маршрут. Якщо є умови для оперативного вагінального народження, досвідчений оператор і чітке показання, вакуум або щипці можуть бути безпечнішими та чеснішими, ніж неформальний тиск зверху. Якщо умови не виконані, голівка високо, позиція невідома або спроба вже не просувається, правильний маршрут – зупинка і кесарів розтин, а не посилення сили.

Повільний другий період: не всі хвилини однакові

Другий період пологів має різну фізіологію у першороділь і повторнороділь, у пацієнток з епідуральною аналгезією і без неї, при передньому й задньому виді, при сильних і слабких потугах. Тому однакова фраза «довго тужиться» може означати зовсім різні стани. Небезпечним є не сам час, а поєднання часу з відсутністю прогресу, погіршенням стану плода або матері, невизначеною механікою та відсутністю плану.

Якщо КТГ заспокійлива, пульс і тиск матері стабільні, кровотечі немає, голівка поступово опускається, а пацієнтка має ресурс продовжувати, силовий фундальний тиск не додає якості. Якщо КТГ погіршується або з’являється підозра на гіпоксію, фундальний тиск також не додає якості, бо не гарантує швидкого безпечного народження. У цій ситуації потрібно визначити, чи є умови для негайного безпечного вагінального завершення, чи слід переходити до кесаревого розтину.

Окремий варіант – неефективні потуги при епідуральній аналгезії. Тут часто допомагають зміна інструкції, положення, час для опускання голівки, перегляд аналгезії, спорожнення сечового міхура, корекція скоротливої активності за показаннями. Фундальний тиск у цій ситуації є сурогатом потуг, але не лікує причину неефективного вигнання.

Плечова дистоція: де саме не можна помилитися

При плечовій дистоції голівка вже народилася, але плечики не виходять після звичайної обережної тракції. Саме тут плутанина між надлобковим і фундальним тиском може коштувати дуже дорого. Надлобковий тиск спрямований не на «виштовхування дитини», а на зменшення плечового діаметра і ротацію переднього плечика з-під лобкового симфізу. Фундальний тиск, навпаки, може ще сильніше втиснути плечико в перешкоду.

У командному алгоритмі це має звучати коротко: «фундальний тиск не застосовуємо; виконуємо Мак-Робертса, надлобковий тиск, внутрішні маневри за потреби, викликаємо допомогу, фіксуємо час». Якщо у відділенні немає спільної мови, хтось може під час невідкладної ситуації натиснути не там і не так. Тому тренування плечової дистоції повинно включати не лише перелік маневрів, а й заборони: не тягнути грубо, не натискати на дно матки, не втрачати відлік часу, не забувати про документацію.

Практично корисно перечитувати цю статтю разом з оглядом KDM про плечову дистоцію, маневр Мак-Робертса і надлобковий тиск. Там фокус на невідкладному алгоритмі; тут – на запобіганні типовій помилці, яка виглядає як «допомога», але механічно працює проти команди.

Оперативні вагінальні пологи: не компенсувати інструмент тиском

Найгірша комбінація – невпевнене інструментальне народження плюс фундальний тиск. Якщо вакуум або щипці застосовані при невідомій позиції, високій голівці, сумнівній станції або недостатній компетенції оператора, зовнішній тиск не робить процедуру безпечнішою. Він лише додає неконтрольовану силу до вже небезпечної ситуації.

Перед вакуумом або щипцями потрібно проговорити показання, повне розкриття, розрив оболонок, позицію голівки, станцію, відповідність розміру голівки і таза, знеболення, спорожнення сечового міхура, згоду, готовність команди новонародженого, межі кількості тракцій і критерії припинення. Якщо після правильної спроби немає очікуваного прогресу, відповідь – не «натисніть зверху», а зупинитися і перейти до наступного маршруту.

Огляд KDM про вакуум, щипці й оперативні вагінальні пологи варто використовувати як базовий матеріал для таких рішень. Рутинний фундальний тиск під час інструментального народження стирає межу між контрольованою процедурою і силовою імпровізацією.

КТГ: прискорити не означає врятувати

Погіршення КТГ у другому періоді – часта причина панічного бажання «закінчити зараз». Але фраза «закінчити зараз» має бути перекладена в конкретний маршрут. Якщо голівка на тазовому дні, позиція відома, оператор готовий, інструментальні умови виконані, можна діяти вагінально. Якщо голівка високо або позиція сумнівна, зовнішній тиск не є реанімацією плода.

КТГ також може бути технічно хибною. У другому періоді часто втрачається контакт датчика, зчитується пульс матері, змінюється базальна лінія через потуги, компресію голівки або тахісистолію. Тому команда має швидко перевірити якість сигналу, пульс матері, характер децелерацій і скорочень. Якщо є тахісистолія на тлі окситоцину, тактика починається з перегляду стимуляції та внутрішньоутробної реанімації, а не з тиску на дно матки.

Після несприятливого народження саме документація КТГ, часу рішень і маршруту допомоги стає центральною. Якщо у записі є лише «надано допомогу при народженні», а на відео або зі слів пацієнтки видно силовий тиск на живіт, довіра до медичної документації різко падає. Це вже не лише клінічна, а й юридична проблема.

Материнські ризики

Фундальний тиск часто обговорюють через ризик для плода, але материнські наслідки не менш важливі. Потенційні проблеми включають біль, втрату контролю, травму м’яких тканин, посилення перинеальної травми, гематому, кровотечу, травму ребер або черевної стінки, розрив матки у пацієнток із рубцем, а також психологічну травму, якщо дія виконана без пояснення або всупереч волі пацієнтки.

Особлива зона ризику – рубець на матці. При спробі вагінальних пологів після кесаревого розтину будь-який біль, зміна КТГ, втрата станції голівки або нестабільність матері мають змушувати думати про розрив матки. Силовий тиск зверху у такій ситуації не має клінічного виправдання. Якщо пологи перестають бути безпечними, потрібна операційна готовність, а не механічне посилення потуги.

Перинальна травма також може стати наслідком неправильної стратегії. Якщо голівка народжується різко під зовнішньою силою, контрольоване прорізування втрачається. Це важливо читати разом зі свіжим оглядом KDM про епізіотомію і захист промежини: мета команди – не «виштовхнути», а керувати швидкістю і напрямком народження, зберігаючи безпеку матері та дитини.

Неонатальні ризики і післяпологова оцінка

З боку новонародженого небезпека полягає не лише в прямій механічній травмі. Часто ключова проблема – затримка правильного рішення. Якщо команда кілька хвилин намагається «дотиснути» замість переходу до інструментального народження або кесаревого розтину, дитина може втратити час. Після народження з низькою оцінкою за шкалою Апгар, потребою в реанімації або підозрою на ацидоз потрібно не приховувати маршрут пологів, а чесно відновити послідовність подій.

Для цього корисні два пов’язані матеріали KDM: огляд про низьку оцінку за шкалою Апгар і стаття про гази пуповинної крові. Якщо фундальний тиск був застосований, це має бути видно в записі подій: час, причина, хто виконав, скільки разів, яка була КТГ до і після, який подальший маршрут. Відсутність документації не робить подію менш реальною.

Комунікація з пацієнткою

Пацієнтка в другому періоді пологів не повинна раптово отримувати чужу вагу на животі без пояснення. Навіть коли ситуація ургентна, можна сказати коротко і чесно: «Є ознаки, що дитині потрібно народитися швидше. Ми перевірили положення голівки. Найбезпечніший варіант зараз – вакуум / щипці / кесарів розтин. Ми не будемо тиснути на живіт, бо це не є безпечним способом допомоги». Така фраза займає секунди, але змінює якість досвіду.

Якщо фундальний тиск уже відбувся в іншому закладі або під час попередніх пологів, лікар на наступній консультації має не знецінювати досвід пацієнтки. Фрази «так усім допомагають» або «інакше б не народили» погіршують довіру. Краще: «Тиск на верхню частину живота не є методом, який ми використовуємо рутинно. У наступних пологах ми заздалегідь обговоримо план другого періоду, моніторинг, умови для інструментального народження і межі втручань».

Комунікаційна частина прямо пов’язана з вебінаром KDM про лікарські помилки та управління ризиком і курсом про етичні та юридичні питання в практиці лікаря. Для лікаря це не «м’яка тема», а частина безпеки: пацієнтка має розуміти, що з нею роблять, а команда має документувати не лише результат, а й спосіб його досягнення.

Як це вписати в локальний протокол

Локальний протокол другого періоду пологів має містити не тільки показання до вакууму, щипців або кесаревого розтину, а й чітку позицію щодо фундального тиску. Оптимальне формулювання просте: ручний фундальний тиск для прискорення народження у другому періоді не застосовується як рутинний метод; при плечовій дистоції фундальний тиск не використовується; будь-який зовнішній тиск на живіт, якщо він відбувся, документується як клінічна подія з показанням, часом, виконавцем і наслідками.

Окремо варто прописати, хто має право приймати рішення про оперативне вагінальне народження, коли викликається старший лікар, коли готується операційна, хто відповідає за КТГ, хто фіксує час при плечовій дистоції, хто комунікує з пацієнткою, хто викликає неонатальну команду. Фундальний тиск часто виникає саме там, де ролі нечіткі.

Для навчання команди корисний простий симуляційний сценарій: повільний другий період, голівка низько, КТГ сумнівна, один член команди пропонує «натиснути зверху». Мета тренінгу – не лише відпрацювати вакуум або кесарів розтин, а й навчитися зупиняти небезпечну пропозицію без конфлікту: «Ні, фундальний тиск не застосовуємо. Перевіряємо позицію, КТГ, станцію і обираємо безпечний маршрут».

Документація: як не ховати подію

Документація має бути конкретною. Неприпустимо писати «пологи завершені з допомогою» або «підтримка при потугах», якщо фактично був фундальний тиск. Такі формулювання створюють юридичну вразливість і не допомагають аналізувати якість допомоги. Якщо дія не рекомендована, це не привід приховувати її; навпаки, саме такі події потребують чіткого опису і командного розбору.

Мінімальний запис має включати: показання або причину, клінічну ситуацію до дії, стан КТГ, повне розкриття, позицію і станцію голівки, хто прийняв рішення, хто виконав дію, кількість спроб або потуг, реакцію плода і матері, результат, подальші рішення, пояснення пацієнтці після стабілізації. Якщо дія відбулася без явного рішення керівника команди, це також має бути предметом внутрішнього аналізу.

Шаблон запису

Дата і час __. Другий період пологів, повне розкриття підтверджено так/ні, час повного розкриття __. КТГ до рішення: базальна ЧСС __, варіабельність __, децелерації __, скорочення __, якість сигналу __, пульс матері перевірено так/ні. Позиція голівки: __, метод визначення: вагінальне дослідження / УЗД у пологах / інше __. Станція кісткової частини голівки __, набряк передлеглої частини так/ні, асинклітизм так/ні. Клінічна проблема: повільний прогрес / підозра на дистрес плода / виснаження / плечова дистоція / невдала інструментальна спроба / інше __. Рішення команди: фундальний тиск не застосовувати; обрано спостереження / корекцію потуг / вакуум / щипці / кесарів розтин / алгоритм плечової дистоції. Якщо будь-який зовнішній тиск на верхню частину живота відбувся: час __, виконавець __, причина __, кількість потуг __, реакція КТГ __, пояснення пацієнтці __, подальший маршрут __. Народження: час __, стан новонародженого __, оцінка за шкалою Апгар __, гази пуповинної крові взято так/ні, травми матері __, кровотеча __, командний розбір потрібен так/ні.

Типові помилки

• Називати фундальний тиск «легкою допомогою при потузі» і не документувати його як окрему дію.
• Натискати зверху при невідомій позиції голівки або сумнівній станції.
• Плутати надлобковий тиск при плечовій дистоції з фундальним тиском.
• Додавати фундальний тиск до невдалої вакуум-екстракції або невпевненого використання щипців.
• Продовжувати силову тактику, коли немає прогресу після чітко визначеної кількості спроб.
• Не перевірити, чи КТГ справді реєструє ЧСС плода, а не пульс матері.
• Не викликати старшого лікаря, коли ситуація переходить із фізіологічного другого періоду в оперативний сценарій.
• Застосовувати тиск при рубці на матці, болю або зміні КТГ без оцінки ризику розриву матки.
• Не пояснити пацієнтці, що відбувалося, після ургентного народження.
• Не проводити командний розбір після ситуації, де хтось пропонував або застосував фундальний тиск.

Практичний висновок

Фундальний тиск – це не маленька акушерська хитрість, а маркер того, що команда опинилася на межі між контрольованою тактикою і силовою імпровізацією. У сучасній практиці його не слід використовувати як рутинний спосіб прискорити народження у другому періоді пологів. Якщо народження повільне, треба знайти причину. Якщо плід потребує швидкого народження, треба обрати маршрут. Якщо є плечова дистоція, треба виконувати алгоритм без фундального тиску. Якщо інструментальна спроба не працює, треба зупинитися, а не додавати силу.

Найкраща профілактика фундального тиску – не заборонний плакат, а командна мова: «стан плода, позиція, станція, прогрес, оператор, план виходу». Саме цю мову варто тренувати на симуляціях, вписувати в локальні протоколи і підтримувати документацією. Для ширшої клінічної картини варто поєднати цей матеріал із розділом «Бібліотека», оглядами про КТГ у пологах, оперативні вагінальні пологи, плечову дистоцію і післяпологову кровотечу, бо саме на стику цих тем формується безпека другого періоду пологів.

Джерела

• WHO: рекомендації щодо інтранатальної допомоги для позитивного досвіду пологів
• WHO: короткий перелік рекомендацій, зокрема позиція щодо фундального тиску
• Кокранівський огляд: фундальний тиск у другому періоді пологів
• NICE: інтранатальна допомога, оцінка другого періоду і прийняття рішень
• ACOG: ведення першого і другого періодів пологів
• RCOG: настанова щодо плечової дистоції
• RCOG: оперативні вагінальні пологи, безпека інструментального народження

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: плечова дистоція, Мак-Робертс і надлобковий тиск
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи, вакуум і щипці
• Огляд KDM: КТГ у пологах і внутрішньоутробна реанімація
• Огляд KDM: тахісистолія матки, окситоцин, КТГ і токоліз
• Огляд KDM: потилично-задній вид і ручна ротація
• Огляд KDM: епізіотомія і захист промежини
• Огляд KDM: низька оцінка за шкалою Апгар
• Огляд KDM: гази пуповинної крові
• Огляд KDM: розрив матки, рубець і лапаротомія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Усі огляди KDM