Гостра аномальна маткова кровотеча у невагітної – це момент, коли гінеколог має швидко перемкнутися з “знайти причину” на “зберегти гемодинаміку, не пропустити вагітність і безпечно зупинити кров”. У плановому прийомі ми можемо розкладати PALM-COEIN, будувати УЗД-маршрут, обирати LNG-IUS або коригувати залізо. У гострому прийомі перші рішення простіші й жорсткіші: чи стабільна пацієнтка, чи не вагітна вона, скільки крові вже втрачено, які препарати можна призначати саме їй і коли амбулаторний маршрут стає небезпечним.

Ця клінічна шпаргалка створена для ситуації “кровить сьогодні”: приймальне відділення, ургентний гінекологічний кабінет, денний стаціонар або амбулаторія, де треба зрозуміти межу власних можливостей. Вона спирається на ACOG Committee Opinion щодо гострої AUB у невагітних репродуктивного віку, класифікацію FIGO PALM-COEIN, рекомендації NICE NG88 щодо heavy menstrual bleeding, U.S. MEC 2024 для оцінки безпеки гормональної контрацепції, AABB/JAMA transfusion thresholds, ACOG Clinical Consensus щодо menstrual suppression і заяву FIGO про iron deficiency and anaemia.

1. Спочатку стабільність, потім етіологія

Активна кровотеча сьогодні – це тріаж, а не просто HMB. У перші хвилини важливі не красиві діагностичні формулювання, а ознаки гіповолемії: тиск, пульс, ортостатичні симптоми, синкопе або передсинкопе, блідість, холодний піт, сплутаність, задишка, біль у грудях, кількість прокладок за годину, великі згустки, неможливість сидіти або стояти. Пацієнтка може виглядати “нічого”, але описувати заміну супер-прокладки кожні 20-30 хвилин і запаморочення при вставанні. Це вже не косметична скарга.

Якщо є нестабільність, амбулаторне мислення закінчується. Потрібні невідкладна допомога або стаціонар, два венозні доступи за локальним протоколом, інфузійна підтримка, загальний аналіз крові, група/скринінг або crossmatch, коагулограма за показаннями, старший колега, анестезіологічна або трансфузійна команда за потреби. У такій ситуації УЗД, ендометріальна біопсія чи уточнення СПКЯ не повинні затримувати гемостаз.

2. Вагітність виключити рано

Тест на вагітність має з’явитися рано, якщо пацієнтка репродуктивного віку і вагітність можлива. Це не формальність. Позитивний тест переводить кровотечу в інший клінічний світ: рання втрата вагітності, ектопічна вагітність, кровотеча при життєздатній вагітності, трофобластична хвороба або травма шийки під час вагітності. Навіть “регулярні місячні” в анамнезі не завжди захищають від помилки, якщо останній цикл був нетиповим.

Коли тест позитивний або невизначений, не варто називати це гострою AUB у невагітної. Потрібні гінекологічний та акушерський маршрут: локалізація вагітності, життєві показники, біль, b-hCG, трансвагінальне УЗД за показаннями, Rh-питання за локальним протоколом, виключення ектопічної вагітності. Ця шпаргалка стосується саме невагітної пацієнтки; перший обов’язок – довести, що вона справді не вагітна або що вагітність клінічно неможлива.

3. Мінімум аналізів, які змінюють рішення

У стабільної пацієнтки з активною кровотечею мінімум зазвичай включає тест на вагітність, загальний аналіз крові з тромбоцитами і оцінку тяжкості симптомів анемії. Якщо кровотеча рясна, триває, є синкопе, тахікардія, низький тиск, Hb може бути низьким або потрібна госпіталізація, варто одразу думати про групу крові/антитіла або crossmatch за локальним маршрутом. Коагулограму не треба робити всім механічно, але вона потрібна при підозрі на коагулопатію, антикоагулянтах, захворюваннях печінки, дуже рясній кровотечі, тромбоцитопенії або анамнезі кровоточивості.

Окреме питання – порушення гемостазу. Підлітковий дебют рясних менструацій, кровотечі після стоматології або операцій, легке утворення синців, носові кровотечі, сімейний анамнез, післяпологові кровотечі або “все життя дуже рясно” – це не просто фон, а підказка до von Willebrand disease та інших порушень. У гострий день можна не завершити всю гемостазіологічну діагностику, але треба не втратити її в плані. Для підліткової AUB уже є окремий огляд KDM про анемію, гемостаз і von Willebrand.

4. PALM-COEIN не зникає, але чекає своєї черги

FIGO PALM-COEIN корисна саме тому, що не дозволяє звести AUB до “гормонального збою”. Structural-причини – поліп, аденоміоз, лейоміома, malignancy/hyperplasia; non-structural – коагулопатія, овуляторна дисфункція, ендометріальна, ятрогенна, not otherwise classified. Але під час активної кровотечі класифікація не повинна паралізувати гемостаз. Якщо пацієнтка нестабільна, спочатку стабілізація. Якщо стабільна, можна паралельно планувати УЗД, огляд шийки, перегляд ліків і факторів ризику ендометрія.

Трансвагінальне УЗД важливе, але не є перепусткою до лікування. Воно допоможе побачити субмукозну міому, поліп, аденоміоз, товщину та неоднорідність ендометрія, вагітність, залишки тканини в іншому сценарії. Проте чекати “ідеального УЗД” при активній рясній кровотечі, перш ніж дати TXA або гормональний гемостаз, не завжди безпечно. Після зупинки крові причинний маршрут треба повернути: тут поруч стоять огляди KDM про рясні менструальні кровотечі за NICE NG88 і міому матки та кровотечі до операції.

5. Медикаментозний гемостаз: вибір не один

ACOG у гострій AUB наголошує: після первинної оцінки медикаментозне лікування часто є першим вибором, якщо клінічна ситуація це дозволяє. Варіанти включають внутрішньовенний естроген у вибраних пацієнток, багатодозові комбіновані оральні контрацептиви, пероральні прогестини і транексамову кислоту. Але це не меню “що є в шафі”. Кожен варіант має профіль ризику, протипоказання і логіку переходу на підтримувальне лікування.

Естрогеновий гемостаз не можна починати без перевірки протипоказань. У реальному прийомі спокуса велика: дати “схему КОК на кілька днів” і побачити менше крові. Але пацієнтка з мігренню з аурою, перенесеним VTE, неконтрольованою гіпертензією, активним раком молочної залози, тяжкою хворобою печінки або дуже високим тромботичним ризиком не стає безпечною лише тому, що кровить. U.S. MEC тут корисний як дисципліна: спочатку ризик, потім препарат.

6. Приклади схем – тільки як рамка, не як рецепт без контексту

У багатьох протоколах для стабільної гострої AUB використовують багатодозові КГК з 30-35 мкг етинілестрадіолу кілька разів на добу коротким курсом із подальшим зниженням або переходом на підтримку. Інша поширена рамка – медроксипрогестерону ацетат або інший доступний прогестин у високій частоті коротким курсом із подальшим підтримувальним режимом. Транексамову кислоту застосовують перорально під час днів кровотечі за локально дозволеними дозами; NICE для HMB розглядає її як негормональну опцію, а в гострій AUB ACOG також називає TXA серед медикаментозних варіантів.

Чому тут немає “універсальної схеми на всі випадки”? Бо гостра AUB часто приходить із нюансами: вага, ниркова функція, ризик VTE, лактація, контрацептивні потреби, підозра на malignancy, антикоагулянти, кровотеча на тлі препарату, печінкова патологія, вік, куріння, артеріальний тиск. Добрий запис має містити не лише призначення, а й причину вибору: “естроген протипоказаний через…”, “TXA не обрано через…”, “обрана прогестинова стратегія з контролем через…”.

7. Коли амбулаторно вже не можна

Пацієнтка не повинна залишатися в амбулаторії, якщо є гемодинамічна нестабільність, синкопе, виражена ортостатична симптоматика, тахікардія або гіпотензія, задишка, біль у грудях, сплутаність, триваюча дуже рясна кровотеча, великі згустки з погіршенням стану, підозра на вагітність або позитивний тест, тазовий біль із red flags, температура, підозра на PID із тяжким станом, відома коагулопатія, антикоагулянти з неконтрольованою кровотечею, дуже низький або симптомний Hb, неможливість швидкого контролю або соціальна ситуація, де пацієнтка не зможе повернутися при погіршенні.

Госпіталізація – це не поразка амбулаторного гінеколога. Це правильний рівень допомоги, коли кровотеча стала системною проблемою. Частина пацієнток потребує тампонади, гістероскопії, хірургічного контролю, трансфузії, корекції коагулопатії або інтенсивнішого моніторингу. Якщо ви сумніваєтеся між “відпустити з таблетками” і “скерувати”, подивіться не на діагноз, а на траєкторію: чи кров зменшується, чи життєві показники стабільні, чи є відповідальна доросла людина поруч, чи пацієнтка розуміє red flags, чи доступна повторна оцінка.

8. Ендометрій після гемостазу

Якщо кровотечу зупинено, ендометріальний маршрут не зникає. У віці 45 років і старше ендометріальна оцінка часто має нижчий поріг. У молодших пацієнток вона потрібна при факторах ризику unopposed estrogen: ожиріння, СПКЯ або хронічна ановуляція, діабет, непліддя з тривалими ановуляторними циклами, синдром Лінча, тамоксифен, а також при персистентній AUB або неефективності медикаментозного лікування. Якщо кровотеча постменопаузальна, це взагалі окремий маршрут із власною терміновістю.

Найчастіша помилка – зрадіти, що кров зупинилася, і не повернутися до питання “чому вона почалася”. Після гострого епізоду треба запланувати трансвагінальне УЗД, офісну біопсію або гістероскопію за показаннями, переглянути ліки, контрацепцію, овуляторний статус і структурні причини. Тут доречні внутрішні KDM-маршрути: офісна біопсія ендометрія: коли Pipelle, коли гістероскопія, постменопаузальна кровотеча і 4 мм ендометрія, незапланована кровотеча на гормональній контрацепції і посткоїтальна кровотеча, якщо кров має контактний компонент.

9. Підтримка після зупинки крові

Гемостаз – це перша половина роботи. Друга половина – профілактика повтору. Залежно від причини й контрацептивних потреб можна обрати циклічні або безперервні КГК, прогестинові режими, LNG-IUS після виключення вагітності та оцінки порожнини матки, TXA під час менструацій, НПЗП для циклічної HMB, лікування міоми або поліпа, корекцію антикоагулянтного маршруту разом із профільним лікарем, лікування овуляторної дисфункції або направлення на гістероскопію.

ACOG consensus щодо menstrual suppression корисний для довгострокової розмови: пацієнтка не завжди хоче лише “щоб наступна менструація була трохи легша”. Вона може хотіти аменорею, прогнозованість, контрацепцію, лікування болю, менше заліза або контроль перед операцією. Але довгостроковий вибір не треба робити в перші 10 хвилин кровотечі. Спочатку безпека, потім спільне рішення.

10. Залізо і трансфузія

Залізо – це лікування наслідку, а не косметика. Рясна або гостра AUB швидко оголює прихований дефіцит заліза. Пацієнтка може мати Hb на нижній межі, але феритин уже порожній; або Hb значно низький, а вона “звикла” до слабкості. FIGO підкреслює важливість розпізнавання iron deficiency and anaemia у жінок і дівчат. Пероральне залізо доречне, коли стан стабільний і є час. Внутрішньовенне залізо варто розглядати при непереносимості, мальабсорбції, тяжкому дефіциті, потребі швидшого відновлення, перед операцією або коли пероральний курс не працює.

Трансфузія не визначається лише однією цифрою Hb. AABB/JAMA підтримує restrictive transfusion strategy для більшості гемодинамічно стабільних дорослих, часто з порогом близько 7 г/дл, але активна кровотеча, симптоми, серцево-судинний ризик, швидкість падіння Hb і клінічна нестабільність змінюють рішення. У записі корисніше написати не “Hb такий-то, тому…”, а “симптоми, гемодинаміка, триваюча кровотеча, план контролю, консультація/протокол”.

11. Шаблон ургентного запису

Пацієнтка __ років, репродуктивний вік / перименопауза. Скарга: активна маткова кровотеча з __, обсяг __ прокладок/год, згустки __, синкопе/запаморочення __, біль __, температура __. Життєві показники: AT __, Ps __, SpO2 __, ортостаз __, загальний стан __. Вагітність можлива так/ні; тест __. Остання менструація __; контрацепція __; антикоагулянти/гормони/тамоксифен __. Анамнез AUB, міоми, поліпа, СПКЯ, коагулопатії, носових/післяопераційних кровотеч __. Огляд: джерело крові __, шийка __, біль/CMT __, матка/придатки __. Лабораторно: Hb __, тромбоцити __, коагулограма __, група/crossmatch __, феритин план __. Ризик естрогену: VTE __, мігрень з аурою __, AT __, куріння 35+ __, печінка __, рак молочної залози __. Рішення: амбулаторно / стаціонар / невідкладно; гемостаз __; TXA так/ні причина __; КГК так/ні причина __; прогестин так/ні причина __; УЗД __; ендометріальна оцінка __; залізо __; контроль дата/час __; red flags пояснено __.

12. Типові помилки

• Назвати активну AUB “звичайними рясними місячними” без оцінки пульсу, тиску, ортостазу і симптомів гіповолемії.
• Забути тест на вагітність у репродуктивному віці, особливо при нетиповому циклі або болю.
• Чекати УЗД перед гемостазом у пацієнтки, яка продовжує рясно кровити.
• Дати високодозовий естроген або КГК без перевірки тромботичних, судинних і печінкових протипоказань.
• Використати НПЗП як головний засіб при тяжкій активній кровотечі.
• Зупинити кров і не запланувати ендометріальну оцінку в пацієнтки 45+, з ожирінням, СПКЯ, тамоксифеном або персистентною AUB.
• Лікувати анемію тільки словами “їжте гречку”, не призначивши реальний план заліза й контроль.
• Відпустити пацієнтку без конкретних red flags: скільки крові, які симптоми, куди звернутися, коли контроль.

Практичний висновок

Гостра AUB у невагітної – це не одна таблетка і не один діагноз. Це послідовність: стабільність, вагітність, Hb і тромбоцити, ризик коагулопатії, безпечний гемостаз, межа амбулаторії, потім PALM-COEIN, ендометрій, залізо і довгострокова профілактика. Найкращий лікарський хід у цій темі часто звучить просто: “Я не буду зараз доводити причину ціною крововтрати; спочатку зупинимо небезпечне, а потім акуратно доведемо, чому це сталося”.

Джерела для поглиблення

• ACOG: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women
• FIGO PALM-COEIN classification update
• NICE NG88: Heavy menstrual bleeding – recommendations
• CDC: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024
• AABB/JAMA: Red Blood Cell Transfusion Guidelines
• ACOG: General Approaches to Medical Management of Menstrual Suppression
• FIGO: Iron deficiency and anaemia in women and girls

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: рясні менструальні кровотечі за NICE NG88
• Огляд KDM: міома матки, кровотечі та лікування до операції
• Огляд KDM: офісна біопсія ендометрія – Pipelle чи гістероскопія
• Огляд KDM: посткоїтальна кровотеча – шийка, ІПСШ, поліп чи ендометрій
• Огляд KDM: незапланована кровотеча на гормональній контрацепції
• Огляд KDM: контрацепція після 40 і коли її зупиняти
• Огляд KDM: постменопаузальна кровотеча і 4 мм ендометрія
• Огляд KDM: підліткова AUB, анемія, гемостаз і von Willebrand
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM