Посткоїтальна кровотеча здається маленькою скаргою, доки лікар не починає розкладати її на джерела. Кров може походити з шийки матки, піхви, вульви, ендометрія, вагітності, уретри або прямої кишки. Вона може бути наслідком цервіциту, поліпа, ектропіону, травми, атрофії, гормональної контрацепції, інфекції, дисплазії, раку шийки матки або ендометріальної патології. Найгірша коротка відповідь у цій темі – “це ерозія”. Вона нічого не пояснює і часто зупиняє мислення саме там, де треба було почати огляд.

Ця клінічна шпаргалка зібрана для прийому, де часу небагато, а рішення мають бути точними. Вона спирається на CDC STI Treatment Guidelines щодо цервіциту, застереження ASCCP risk-based guidelines про те, що алгоритми скринінгу стосуються безсимптомних пацієнток з результатами screening, а симптоми потребують діагностики, NHS Cervical Screening Programme guidance щодо того, що посткоїтальна кровотеча не є ситуацією “просто взяти мазок”, NICE NG12 для підозрілої шийки, CDC щодо симптомів раку шийки матки, матеріали Cambridge University Hospitals про cervical ectropion, MSD Manual про поліпи шийки матки і український ресурс ДЕЦ МОЗ щодо раку шийки матки.

Почніть не з мазка, а з джерела крові

Перший крок – не “оновити цитологію”, а зрозуміти, що саме кровить. Запитайте, чи це кров після кожного статевого акту або одноразовий епізод, чи є міжменструальні кровотечі, кровомазання після стабільної аменореї, біль, диспареунія, виділення, запах, дизурія, новий партнер, ризик вагітності, травма, сексуальне насильство, антикоагулянти, песарій, контрацепція або менопауза. У пацієнтки після 45 років, у перименопаузі, з ожирінням, СПКЯ, діабетом, тамоксифеном або синдромом Лінча питання ендометрія звучить гучніше. У молодої пацієнтки з новим партнером, гнійно-слизовими виділеннями або болем гучніше звучить цервіцит та ІПСШ.

Після анамнезу потрібен огляд у дзеркалах, якщо це клінічно доречно і пацієнтка дає згоду. Подивіться на вульву, піхву, шийку, наявність крові з цервікального каналу, контактну кровоточивість при дотику, слизово-гнійний ексудат, поліп, ектропіон, виразку, бляшку, пухлиноподібну ділянку, травму, стороннє тіло, атрофію або пролапс. Якщо крові немає, але анамнез типовий, це не знімає питання – просто запис має бути чесним: “джерело крові на момент огляду не візуалізовано”.

Чому screening не замінює діагностику

Посткоїтальна кровотеча не є показанням просто оновити цитологію. Цитологія або HPV-тест можуть бути потрібні, якщо скринінг прострочений або є попередні аномальні результати. Але screening не повинен замінити огляд, STI-блок, оцінку видимої шийки і рішення про кольпоскопію чи біопсію. ASCCP прямо відокремлює безсимптомне ведення аномального screening від ситуацій, де є кровотеча або видимо патологічна шийка. У таких пацієнток потрібне діагностичне мислення: іноді цитологія, іноді кольпоскопія, іноді цервікальна або ендометріальна біопсія, а іноді терміновий маршрут.

NHS-логіка корисна практично: людина з симптомами, сумісними з раком шийки матки, не є просто кандидатом на routine screening. Якщо поширені причини виключені або шийка виглядає підозріло, потрібна оцінка фахівця, який веде патологію шийки. Це не означає, що кожна посткоїтальна кровотеча – рак. Це означає, що не можна лікувати симптом “сліпим мазком”, не подивившись на шийку і не зібравши клінічну картину.

Цервіцит: контактна кровоточивість як STI-підказка

CDC описує цервіцит через два великих клінічних знаки: слизово-гнійний ендоцервікальний ексудат і легко індуковану кровоточивість ендоцервіксу при обережному проходженні ватного тампона. Це не дрібниця. Якщо на огляді є контактна кровоточивість, гнійно-слизові виділення або запальна картина, треба думати не лише про “полікувати ерозію”, а про ТАНК на хламідію і гонорею, трихомоніаз за ризиком і доступністю, BV/кандидоз за симптомами, HSV при виразках або болючих ерозіях, а при персистентному цервіциті – про M. genitalium у правильному контексті.

Цервіцит може бути безсимптомним, але пацієнтка може повідомляти про виділення або міжменструальну кровотечу, особливо після сексу. Практична пастка: якщо є новий партнер і контактна кровоточивість, а лікар бачить ектропіон, він може зупинитися на видимій доброякісній знахідці. Але ектропіон не виключає хламідію, гонорею або трихомоніаз. І навпаки: позитивний STI-тест не скасовує потребу описати шийку, якщо вона виглядає атипово.

Ектропіон: доброякісний, але не діагноз із першої секунди

Ектропіон шийки часто пов’язаний з естрогеновим контекстом: молодий вік, вагітність, комбінована гормональна контрацепція. Він може давати виділення або кров після статевого акту, але сам по собі не є передраком. Саме слово “ектропіон” корисніше за старе “ерозія”, бо не створює у пацієнтки образу рани і не штовхає лікаря до необов’язкового припікання.

Водночас не лікувати ектропіон до виключення інфекції, запалення і неоплазії – базове правило. Cambridge University Hospitals у матеріалі для пацієнток прямо підкреслює, що перед лікуванням ектропіону важливо виключити інфекцію, запалення і можливість аномалії; це може включати мазки, а іноді біопсію. У практиці це означає: якщо симптоми помірні, тести чисті, screening актуальний, шийка виглядає типово і немає red flags, часто достатньо пояснення і спостереження. Якщо симптоми настирні, лікування ектропіону може бути опцією після перевірки, а не замість неї.

Поліп шийки: побачити, прибрати, але не забути про фон

Цервікальний поліп часто видно в дзеркалах: рожеве або червонувате утворення з каналу, іноді крихке, іноді з виділеннями. MSD Manual зазначає, що більшість поліпів безсимптомні, але деякі спричиняють кровотечу між менструаціями або після статевого акту, а симптомні поліпи зазвичай видаляють. Це добра новина: іноді причина справді локальна і вирішувана в амбулаторному маршруті.

Але поліп не повинен закрити всю діагностику. Якщо пацієнтка постменопаузальна, має AUB, фактори ризику ендометрія або кровотеча триває після видалення поліпа, треба повернутися до матки. Якщо кровотеча триває після видалення поліпа, думайте про ендометрій, а не про “поліп погано відкрутили”. Також поліп із атиповим виглядом, некрозом, широкою основою, вираженою кровоточивістю або підозрою на неоплазію потребує гістології й акуратного маршруту.

Коли шийка виглядає підозріло

Видима підозріла шийка – це діагностичний маршрут, а не “почекаємо результат цитології”. NICE NG12 рекомендує розглядати suspected cancer pathway, якщо при огляді вигляд шийки узгоджується з раком шийки матки. CDC також нагадує, що незвична вагінальна кровотеча, зокрема після сексу, може бути симптомом раку шийки матки, хоча причини можуть бути й іншими. Саме тому фраза “мабуть, після сексу травмувалась” без огляду або при атиповій шийці небезпечна.

Підозрілі ознаки: екзофітне або виразкове ураження, нерівна крихка тканина, некроз, атипові судини, кровоточивість із однієї ділянки, щільна інфільтрація, патологічні виділення з кров’ю, біль, контактна кровотеча при мінімальному дотику, невідповідність між “доброякісним” поясненням і картиною. У такій ситуації не треба агресивно терти щіткою, повторювати мазки або припікати. Потрібні кольпоскопія, біопсія за показаннями, правильне направлення і зрозумілий запис.

Не забути про вагітність і ендометрій

Тест на вагітність не потрібен кожній пацієнтці автоматично, але потрібен, якщо вагітність можлива або кровотеча не вписується в очікуваний цикл. Рання вагітність, загроза переривання, ектопічна вагітність, цервікальна кровоточивість при вагітності, травма після сексу або інфекція можуть маскуватися під “посткоїтальне”. Якщо є затримка, біль, однобічний біль, запаморочення, позитивний тест або невизначений менструальний статус, маршрут змінюється негайно.

Ендометрій стає ключовим, коли кровотеча не лише контактна. Постменопаузальна кров – окремий маршрут. Нова міжменструальна кровотеча у віці 45+, ожиріння, хронічна ановуляція, СПКЯ, діабет, синдром Лінча, тамоксифен, анемія або персистентна AUB потребують думати про ендометріальну біопсію або гістероскопію. Тут цей огляд навмисно перетинається з KDM-матеріалами про незаплановану кровотечу на гормональній контрацепції, офісну біопсію ендометрія і постменопаузальну кровотечу.

Практична таблиця для прийому

Алгоритм у 8 кроків

1. Визначити сценарій. Окремо: посткоїтальна, міжменструальна, постменопаузальна, після маніпуляції, після травми, під час вагітності або на контрацепції.
2. Перевірити вагітність за контекстом. Не пропустити ектопічну вагітність або ранню втрату, якщо є затримка, біль чи невизначений цикл.
3. Оглянути джерело крові. Вульва, піхва, шийка, цервікальний канал, поліп, ектропіон, виразки, травма, атрофія, пролапс, стороннє тіло.
4. Відокремити цервіцит. Слизово-гнійний ексудат, контактна кровоточивість, виділення, STI-ризик, ТАНК, партнерський маршрут.
5. Перевірити screening-історію. HPV/цитологія, попередні аномальні результати, кольпоскопія, лікування CIN, прострочений скринінг.
6. Не замінювати симптоми screening-тестом. Симптомна кровотеча і видима патологія потребують діагностичного рішення, а не лише routine smear.
7. Подумати про ендометрій. Вік, постменопауза, AUB, фактори ризику, тамоксифен, анемія, персистенція після локального лікування.
8. Закрити контроль. Результати тестів, повторний огляд, що робити при повторній крові, кому передати пацієнтку, що записати в направленні.

Що сказати пацієнтці

Корисна фраза: “Кров після сексу часто має доброякісні причини – запалення, поліп, ектропіон або сухість слизової. Але ми не можемо чесно назвати причину без огляду і кількох перевірок. Сьогодні наше завдання – зрозуміти, звідки кров, чи є інфекція, чи актуальний screening шийки, і чи немає ознак, через які потрібна швидша діагностика”. Така розмова не лякає, але й не знецінює симптом.

Не варто говорити “це точно ерозія” або “рак виключений, бо мазок був нормальний рік тому”. Нормальний screening знижує ризик, але не замінює оцінку нової симптомної кровотечі. І навпаки, не треба кожну пацієнтку вести в паніці. Пояснення має бути спокійним: більшість причин не злоякісні, проте маршрут потрібен саме для того, щоб відокремити часте від небезпечного.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарга: кров після статевого акту __ разів / кожен раз / одноразово; обсяг __; біль __; виділення __; запах __; диспареунія __; дизурія __; міжменструальні кровотечі __; постменопауза так/ні __. Вагітність можлива так/ні; тест __. Контрацепція __; новий партнер/ІПСШ-ризик __; насильство/травма делікатно оцінено __. Screening шийки: останній HPV/цитологія __, результат __, попередня кольпоскопія/лікування CIN __. Огляд: вульва __, піхва __, шийка __, джерело крові __, поліп __, ектропіон __, слизово-гнійний ексудат __, контактна кровоточивість __, підозрілі ознаки __, CMT/матка/придатки __. Тести: ТАНК хламідія/гонорея __, трихомонада __, BV/кандидоз __, HPV/цитологія за показаннями __, біопсія/кольпоскопія __. Ендометріальний ризик: вік __, BMI __, СПКЯ/ановуляція __, діабет __, тамоксифен __, постменопауза __; план ендометрію __. Попередній висновок: цервіцит / ектропіон / поліп / атрофія / AUB / підозра на патологію шийки / інше __. План: лікування/видалення/направлення/контроль результатів дата __; red flags пояснені __.

Типові помилки

• Назвати будь-яку контактну кровотечу “ерозією” без опису шийки.
• Взяти цитологію або HPV і вважати, що діагностика симптомної кровотечі завершена.
• Не зробити STI-блок при цервіциті, новому партнері або гнійно-слизових виділеннях.
• Припекти ектропіон до виключення інфекції, запалення і атипії.
• Видалити поліп і не запланувати подальшу оцінку, якщо кровотеча триває.
• Не скерувати підозрілу шийку на кольпоскопію/біопсію, бо “мазок ще прийде”.
• Списати постменопаузальну кров на секс, атрофію, песарій або антикоагулянти без ендометріального маршруту.
• Не повідомити пацієнтці, коли саме повертатися: повторна кров, біль, температура, рясна кровотеча, позитивні тести або незрозумілі результати.

Практичний висновок

Посткоїтальна кровотеча – це маленький симптом із великим диференціалом. Найкращий маршрут починається з простого: побачити джерело крові, описати шийку, перевірити вагітність за контекстом, відокремити цервіцит та ІПСШ, не підмінити діагностику скринінговим мазком, не лікувати ектропіон до виключення небезпечного, не забути про ендометрій у відповідній пацієнтки і швидко скерувати підозрілу шийку. Добра консультація тут не обов’язково довга, але вона має бути дисциплінованою: жодної “ерозії” як фінального діагнозу без маршруту.

Джерела для поглиблення

• CDC STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis
• CDC: Symptoms of Cervical Cancer
• 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines
• NICE NG12: Suspected cancer – gynaecological cancers
• NHS Cervical Screening Programme: good practice guidance for sample takers
• Cambridge University Hospitals: Cervical Ectropion
• MSD Manual Professional Edition: Cervical Polyps
• ДЕЦ МОЗ України: рак шийки матки

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит, ТАНК і партнери
• Огляд KDM: Mycoplasma genitalium, персистентний цервіцит і резистентність
• Огляд KDM: вагінальні виділення – клінічна шпаргалка
• Огляд KDM: незапланована кровотеча на гормональній контрацепції
• Огляд KDM: офісна біопсія ендометрія – коли Pipelle, коли гістероскопія
• Огляд KDM: постменопаузальна кровотеча і 4 мм ендометрія
• Огляд KDM: рак шийки матки у вагітності
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM