Mycoplasma genitalium у гінекологічному кабінеті часто з’являється запізно: після кількох курсів “від цервіциту”, повторних свічок, негативних ТАНК на хламідію/гонорею і фрази “ерозія все одно кровить”. У цьому місці лікарю потрібна не ще одна емпірична схема, а акуратний маршрут: коли тестувати, коли не тестувати, як не виростити резистентність і як не пропустити запальне захворювання органів малого таза.

Ця клінічна шпаргалка спирається на CDC STI Treatment Guidelines щодо Mycoplasma genitalium, розділи CDC про уретрит і цервіцит та PID, європейську настанову IUSTI і проєкт оновленої настанови BASHH щодо M. genitalium. Завдання не в тому, щоб кожен мазок перетворити на молекулярну панель, а в тому, щоб у потрібний момент перейти від “ще раз пролікуємо” до доказового тесту й резистентно-орієнтованого лікування.

Коли взагалі думати про M. genitalium

M. genitalium асоціюється з негонококовим уретритом у чоловіків, а в жінок може бути пов’язана з цервіцитом, PID, ендометритом, безпліддям і несприятливими репродуктивними наслідками. Але зв’язок не означає, що її треба шукати в кожної пацієнтки без симптомів. Важливо тримати баланс: недотестування веде до персистентних симптомів і передачі, перетестування – до тривоги, зайвого лікування і резистентності.

Практичний поріг для гінеколога: тестування варто розглядати при персистентному або рецидивному цервіциті, коли вже перевірені або проліковані частіші причини, а реінфекція і невиконання терапії не пояснюють ситуацію. CDC також дозволяє розглядати тестування при PID. Натомість не скринінг безсимптомних пацієнток – базове правило, якщо немає спеціального локального протоколу або епідеміологічного сценарію.

Перед тестом: не пропустіть простіші пояснення

Перед тим як відправляти M. genitalium NAAT, варто повернутись на один крок назад. Чи був огляд у дзеркалах? Чи справді є слизово-гнійний ексудат або контактна кровоточивість шийки? Чи взято ТАНК на хламідію й гонорею валідованим методом? Чи виключено трихомоніаз, BV, кандидоз після антибіотиків, HSV за клінікою, поліп шийки, ектопію, хімічне подразнення, стороннє тіло, дисплазію або іншу патологію шийки?

Цей фільтр не бюрократія. Якщо пацієнтка насправді має BV, трихомоніаз або цервікальний поліп, позитивний чи негативний тест на M. genitalium може тільки заплутати. Саме тому цей огляд доповнює KDM-матеріали про вагінальні виділення, слизово-гнійний цервіцит, рецидивний бактеріальний вагіноз і трихомоніаз, партнерів і ретестування.

Де M. genitalium стоїть у цервіциті

У первинному цервіциті першим лабораторним блоком залишаються хламідія і гонорея, а також трихомонада за ризиком і доступністю тесту. M. genitalium не повинна витісняти цей базовий блок. Її місце – переважно там, де симптоми або об’єктивні ознаки зберігаються після коректної первинної оцінки, партнерський маршрут не провалився, а повторна експозиція малоймовірна.

Клінічна помилка виглядає так: “хламідія негативна, гонорея негативна, дамо азитроміцин 1 г про всяк випадок”. Для M. genitalium це небезпечна логіка. Одноразовий азитроміцин 1 г не має бути стартовою терапією, бо така тактика сприяє формуванню макролідної резистентності. Якщо ви думаєте про M. genitalium, краще тестувати і лікувати послідовно, ніж стріляти макролідом навмання.

Тестування: NAAT і резистентність

Для M. genitalium потрібен молекулярний тест, зазвичай NAAT. Рутинна мікроскопія, звичайний “посів на флору”, пошук уреаплазми або умовно-патогенних бактерій не дають відповіді на це питання. Якщо лабораторія пропонує тест із макролідною резистентністю, це клінічно сильніший варіант, бо лікування різне для macrolide-sensitive і macrolide-resistant інфекції.

У направленні варто писати не тільки “M. genitalium”, а й контекст: персистентний цервіцит, PID-підозра, попередні антибіотики, вагітність/лактація, алергії, ризик фторхінолонів, партнерський статус. Якщо тест без резистентності, план має одразу враховувати, що макролідна резистентність поширена і що азитроміцин без контролю може бути слабким рішенням.

Лікування: двоетапна логіка, а не одна капсула

CDC підтримує послідовний підхід: перший етап знижує бактеріальне навантаження, другий етап добиває інфекцію з урахуванням резистентності. Базова стартова частина: doxycycline 100 мг 2 рази на добу 7 днів. Далі рішення залежить від того, чи відома макролідна чутливість.

Це не рецепт для самостійного копіювання без оцінки пацієнтки. Доксициклін, азитроміцин і моксифлоксацин мають протипоказання, взаємодії і вагітнісні обмеження. Моксифлоксацин потребує особливої обережності при ризику подовження QT, аритміях, одночасних QT-препаратах, тяжких реакціях на фторхінолони в анамнезі, сухожильних ускладненнях, нейропатії, значущих печінкових проблемах або ситуаціях, де безпечніший маршрут має обговорити спеціаліст.

PID: не перетворюйте M. genitalium на єдиний діагноз

M. genitalium може бути пов’язана з PID, але пацієнтка з тазовим болем не повинна чекати ідеального тесту. Якщо є клінічна підозра на PID, діють правила раннього лікування PID: виключити вагітність і невідкладні стани, взяти тести, оцінити тяжкість і почати покриття за локальним протоколом. PID не можна лікувати як M. genitalium-only, бо стандартний PID-маршрут має покривати гонорею, хламідію, анаероби та інші компоненти висхідного запалення.

Якщо M. genitalium виявлена при PID або симптоми персистують після стандартної терапії, треба переглянути маршрут: чи була госпіталізація потрібна раніше, чи є тубооваріальний абсцес, чи виконано лікування партнерів, чи є реінфекція, чи потрібна схема з моксифлоксацином і яка її тривалість за локальним протоколом. CDC описує ефективність moxifloxacin 400 мг щодня протягом 14 днів для ерадикації M. genitalium у PID-контексті, але це не означає, що ним можна замінити стартову PID-терапію в пацієнтки з ризиком гонореї або тяжким станом.

Коли не чекати амбулаторного контролю

• вагітність або позитивний тест на ХГЛ із болем чи кровотечею;
• гарячка, блювання, виражена слабкість, перитонеальні симптоми;
• болючість матки або придатків із погіршенням;
• підозра на тубооваріальний абсцес;
• неможливість приймати пероральні препарати;
• відсутність покращення через 48-72 години при PID-терапії;
• підозра на сексуальне насильство або неможливість безпечного партнерського маршруту.

Партнери: без них “персистенція” часто є реінфекцією

Перед тим як назвати лікування невдалим, треба перевірити партнерську частину. Чи партнер тестований? Чи лікувався? Чи були статеві контакти до завершення лікування? Чи використовували презерватив? Чи з’явився новий партнер? Для M. genitalium доказова база щодо партнерського лікування складніша, ніж для хламідії, але практична логіка така: якщо партнер інфікований і не пролікований, пацієнтка легко повернеться з тим самим сценарієм.

CDC радить тестувати партнерів пацієнтів із симптомною M. genitalium, якщо це можливо, і лікувати позитивних. Якщо тестування партнера недоступне, рішення про лікування партнера має відповідати локальним правилам і ризику. У карті треба записати, що саме було рекомендовано: тестування, лікування, утримання від сексу до завершення маршруту, презервативи й дата контролю.

Контроль і test-of-cure

Test-of-cure не потрібен кожній безсимптомній пацієнтці після рекомендованого режиму. Але він потрібен, якщо симптоми зберігаються, якщо використано альтернативний режим без моксифлоксацину, якщо резистентність невідома і схема була компромісною, якщо є вагітність/планування вагітності в складному сценарії або якщо локальний протокол вимагає підтвердження ерадикації. Надто ранній тест може ловити залишкову нуклеїнову кислоту, тому для альтернативних схем CDC орієнтує на контроль не раніше ніж через 21 день після завершення терапії.

Контрольний візит має оцінити не лише лабораторію. Запитайте про симптоми, виділення, кровоточивість, біль, диспареунію, побічні ефекти, завершення курсу, пропуски доз, партнерів, нові контакти, вагітність і чи не з’явилися PID-ознаки. Якщо об’єктивний цервіцит зберігається, але M. genitalium негативна, не продовжуйте антибіотики за інерцією: поверніться до шийки, вагініту, поліпа, дерматиту, стороннього тіла, цитології/HPV і кольпоскопічної логіки.

Вагітність і лактація

Вагітність різко змінює вибір антибіотиків. Доксициклін і моксифлоксацин не є простими рутинними препаратами для вагітної, а персистентні виділення або цервіцит у вагітності мають паралельно проходити акушерський фільтр: кровотеча, біль, загроза переривання, підтікання вод, хоріоамніоніт, ІПСШ, партнерське насильство. Якщо M. genitalium виявлена у вагітної з симптомами, рішення варто узгоджувати зі спеціалістом, локальними протоколами й лабораторними можливостями, а не переносити стандартну невагітну схему автоматично.

У лактації також важливі сумісність препаратів, вік дитини, прематурність, супутні ризики й альтернативи. Якщо потрібен моксифлоксацин або інша нестандартна схема, краще не робити це телефонно між двома прийомами: пацієнтка має отримати зрозумілу інструкцію, що приймати, які побічні ефекти відстежувати і хто відповідає за результат.

Практичний алгоритм

1. Підтвердити синдром. Є об’єктивний цервіцит, персистентні симптоми або PID-контекст, а не просто “аналіз на все”.
2. Перевірити базу. Хламідія, гонорея, трихомонада, BV/кандидоз, огляд шийки, вагітність і партнерський ризик.
3. Відсіяти реінфекцію. Партнер, статеві контакти до завершення лікування, пропуски доз, повторна експозиція.
4. Взяти NAAT на M. genitalium. Якщо доступно – з макролідною резистентністю.
5. Не давати азитроміцин 1 г наосліп. Позитивний тест веде до послідовної схеми, а не до випадкового макроліду.
6. Лікувати за резистентністю. Доксициклін як старт з подальшим azithromycin при чутливості або moxifloxacin при резистентності/невідомій резистентності.
7. Окремо вести PID. Не замінювати стандартне PID-покриття M. genitalium-схемою.
8. Закрити партнерів і контроль. Тестування/лікування партнерів, секс-пауза, дата результатів і test-of-cure за показаннями.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Вагітність можлива/ні; тест __. Скарги: виділення __, посткоїтальна/міжменструальна кровотеча __, біль унизу живота __, диспареунія __, дизурія __. Огляд: шийка __, слизово-гнійний ексудат так/ні, контактна кровоточивість так/ні, болючість при русі шийки __, матка/придатки __, температура __. Попередні тести: хламідія __, гонорея __, трихомонада __, BV/кандидоз __, HPV/цитологія за віком __. Попередні антибіотики: __; прихильність __; статеві контакти після лікування __; партнер тестований/лікований __. Підстава для M. genitalium NAAT: персистентний цервіцит / рецидив / PID-контекст / інше __. Резистентність доступна так/ні __. План: doxycycline __, подальша терапія за резистентністю __, moxifloxacin-ризики перевірені __, PID-покриття окремо так/ні __, партнери __, утримання/презервативи __, контроль результатів дата __, test-of-cure потрібен так/ні і коли __. Red flags пояснені: гарячка, наростаючий біль, блювання, вагітність/кровотеча, відсутність покращення 48-72 год при PID.

Типові помилки

• Тестувати M. genitalium як скринінг у безсимптомної пацієнтки без клінічного питання.
• Не оглянути шийку і лікувати “виділення” як вагініт, хоча є цервіцит.
• Не виключити хламідію, гонорею, трихомонаду, BV або реінфекцію від партнера.
• Дати azithromycin 1 г одноразово “про всяк випадок”.
• Призначити moxifloxacin без оцінки QT, взаємодій, фторхінолонових ризиків і вагітності.
• Лікувати PID тільки як M. genitalium і пропустити гонококове/анаеробне покриття.
• Не організувати партнерське тестування або лікування і назвати повернення симптомів “резистентністю”.
• Повторити NAAT занадто рано й отримати результат, який складно інтерпретувати.

Практичний висновок

M. genitalium – це тест не для всіх, а для правильно поставленого питання. У персистентному цервіциті вона допомагає не ходити колами між “ерозією”, свічками і повторними макролідами. Але її сила розкривається тільки разом із резистентною логікою, партнерським маршрутом і окремою настороженістю щодо PID. Найкраща тактика звучить майже нудно: підтвердити синдром, виключити часті причини, взяти правильний NAAT, не давати азитроміцин наосліп, лікувати послідовно й перевірити, що партнер не повертає пацієнтку в початок історії.

Джерела для поглиблення

• CDC STI Treatment Guidelines: Mycoplasma genitalium
• CDC STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis
• CDC STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease
• IUSTI European guideline on Mycoplasma genitalium infections
• BASHH draft guideline: management of infection with Mycoplasma genitalium

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит, ТАНК і партнери
• Огляд KDM: PID/ЗЗОМТ – чому краще лікувати раніше
• Огляд KDM: вагінальні виділення – клінічна шпаргалка
• Огляд KDM: рецидивний бактеріальний вагіноз
• Огляд KDM: трихомоніаз, партнери і ретестування
• Огляд KDM: незапланована кровотеча на гормональній контрацепції
• Огляд KDM: LARC-консультування і STI-логіка
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM