Слизово-гнійний цервіцит – це клінічний синдром, який часто губиться між двома спрощеннями. Перше: будь-які виділення автоматично називають вагінітом і лікують місцевими препаратами без огляду шийки матки. Друге: почервоніння або ектопію шийки називають “ерозією” і спрямовують пацієнтку на деструкцію, не відповівши на головне питання: чи є запалення ендоцервікального каналу, інфекція, що передається статевим шляхом, або ознаки висхідного процесу.

Для лікаря цервіцит важливий не самою назвою, а маршрутом. Слизово-гнійний ексудат з каналу шийки матки, кровоточивість після легкого дотику тампоном, міжменструальні або посткоїтальні кров’янисті виділення, дизурія без переконливої інфекції сечових шляхів, новий партнер чи партнер із уретритом мають перевести прийом з режиму “виділення” у режим пошуку ІПСШ, оцінки ризику ЗЗОМТ і роботи з партнерами.

Цей огляд доповнює вже опубліковану клінічну шпаргалку KDM про вагінальні виділення на прийомі. Там логіка ширша: вагініт, кандидоз, бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, цервіцит і ЗЗОМТ. Тут фокус саме на шийці матки: що лікар має побачити, які тести взяти, коли лікувати емпірично, коли не повторювати антибіотики і як не перетворювати ектопію на хибний діагноз “ерозія”.

Скорочення і терміни

• ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом. У контексті цервіциту насамперед ідеться про хламідійну, гонококову і трихомонадну інфекції, а також про мікоплазму геніталіум у персистентних випадках.
• ТАНК – тест ампліфікації нуклеїнових кислот. Це молекулярний метод виявлення генетичного матеріалу збудника; він є ключовим тестом для хламідійної та гонококової інфекцій.
• ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція, один із варіантів молекулярного тестування. У побуті ПЛР часто називають будь-який молекулярний тест, але в документації краще писати конкретний метод лабораторії.
• ЗЗОМТ – запальні захворювання органів малого таза: ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес або інші форми висхідного запалення. Цервіцит може бути “нижнім” проявом процесу, який уже піднявся вище.
• ВІЛ – вірус імунодефіциту людини. При діагнозі цервіциту доцільно оцінити потребу в тестуванні на ВІЛ та сифіліс відповідно до ризику і локальних правил.
• ВПЛ – вірус папіломи людини. Він важливий для скринінгу і патології шийки матки, але не є типовим поясненням гострого слизово-гнійного цервіциту.
• БВ – бактеріальний вагіноз. Він може співіснувати з цервіцитом і давати виділення та запах, але не замінює тестування на ІПСШ при запальних знахідках шийки.
• ВВК – вульвовагінальний кандидоз. Свербіж і сирнисті виділення більше підтримують ВВК, але контактна кровоточивість і слизово-гнійний ексудат з каналу шийки потребують іншого маршруту.
• Ектопія шийки матки – вихід циліндричного епітелію ендоцервікального каналу на видиму вагінальну частину шийки. Це часта доброякісна знахідка, яка може давати слизові виділення або контактне кровомазання, але діагноз ставлять після виключення інфекції та іншої патології.

Дві ознаки, які роблять цервіцит клінічним

Найпрактичніше визначення тримається на двох видимих ознаках. Перша – гнійний або слизово-гнійний ексудат в ендоцервікальному каналі чи на ендоцервікальному тампоні. Друга – стійка кровоточивість, яка легко виникає після обережного проведення ватним тампоном через зовнішнє вічко шийки. Достатньо однієї з цих ознак, але їх поєднання робить діагностичну підозру сильнішою.

Скарги можуть бути мінімальними або відсутніми. Частина пацієнток говорить лише про “більше виділень”, “маже після сексу” або “пече при сечовипусканні”. Саме тому огляд у дзеркалах має значення: без нього лікар не відрізнить вагінальне джерело від цервікального і не побачить контактну кровоточивість. Якщо є нижньоабдомінальний біль, гарячка, болючість при русі шийки, болючість матки або придатків, маршрут одразу розширюється до ЗЗОМТ.

Не все, що виглядає як “виділення”, є вагінітом

Вагініт частіше починається з піхвових симптомів: свербіж, печіння, запах, зміна консистенції виділень, дискомфорт у піхві, зміна кислотності та мікроскопії. Цервіцит починається з шийки: ексудат у каналі, кровоточивість, посткоїтальне кровомазання, ризик ІПСШ або партнер із симптомами. У реальності ці стани можуть співіснувати, тому “або-або” не працює.

Якщо пацієнтка має свербіж і рецидиви після протигрибкових препаратів, корисно повернутися до огляду KDM про рецидивний вульвовагінальний кандидоз. Якщо є запальний мазок, підвищена кислотність, парабазальні клітини і мало лактобацил, доречний матеріал про десквамативний запальний вагініт. Якщо кислотність зберігається кислою, лактобацили домінують, а кандидоз не доведений, подивіться огляд про цитолітичний вагіноз. Але при слизово-гнійному ексудаті з шийки ці диференціали не скасовують ТАНК на ІПСШ.

Що питати в анамнезі

• вік, вагітність або можливість вагітності, післяпологовий або післяабортний контекст;
• новий партнер, кілька партнерів, партнер із виділеннями або дизурією, непостійне використання презерватива;
• попередні ІПСШ, ЗЗОМТ, безпліддя, позаматкова вагітність, хронічний тазовий біль;
• міжменструальні або посткоїтальні кров’янисті виділення, біль унизу живота, диспареунія, дизурія;
• самолікування антибіотиками, антисептиками, спринцювання, вагінальні засоби “для профілактики”;
• дата останнього скринінгу шийки матки, попередні патологічні результати, лікування шийки або конізація.

Анамнез не замінює тестування. Навіть низький ризик за словами пацієнтки не робить цервіцит “неінфекційним”, якщо лікар бачить об’єктивні ознаки запалення. Але анамнез визначає, чи чекати результатів, чи починати емпіричну терапію, як активно залучати партнера і чи потрібне тестування на додаткові інфекції.

Огляд: що саме записати

Фраза “шийка ерозована” малоінформативна. Краще записати морфологію: ексудат у каналі є чи немає; колір і консистенція виділень; кровоточивість після легкого дотику; ектопія, поліп, виразка, пухлиноподібна ділянка або травма; болючість при русі шийки; болючість матки і придатків; запах; ознаки вагініту, атрофії або дерматозу вульви.

Якщо є видима патологічна ділянка шийки, контактні кровотечі, підозра на дисплазію чи пухлину, цервіцит не має стати ширмою. Доречно тримати поруч матеріал KDM про скринінг шийки матки і навчальну подію про патологію шийки матки та кольпоскопічні рішення. Інфекція й неоплазія не взаємовиключні: іноді обидві потребують паралельного маршруту.

Діагностичний мінімум

Перший лабораторний блок при об’єктивному цервіциті – ТАНК на хламідійну та гонококову інфекції. Зразком може бути вагінальний або цервікальний мазок чи перша порція сечі, залежно від валідованої методики лабораторії. Важливо не називати негативний мікроскопічний мазок “виключенням хламідії”: для цього потрібен молекулярний тест.

Другий блок – одночасна оцінка вагінальних причин виділень: кислотність, мікроскопія, амінний тест за локальною практикою, ознаки БВ, ВВК і трихомоніазу. Мікроскопія має нижчу чутливість для трихомонад, тому при симптомах, цервіциті або ризику, але негативному нативному препараті, потрібен ТАНК, посів або інший валідований тест на трихомонаду.

Третій блок – за показаннями: тестування на мікоплазму геніталіум при персистентному або рецидивному цервіциті, особливо після виключення повторного контакту з нелікованим партнером; тестування на ВІЛ і сифіліс за локальним протоколом; тест на вагітність, якщо результат змінить вибір антибіотика або маршрут. Генітальний посів “на всю флору”, пошук уреаплазми чи стрептокока групи В як пояснення цервіциту зазвичай не дають якісної відповіді і можуть вести до зайвого лікування.

Коли лікувати емпірично

Ідеальний сценарій – лікування за збудником. Але в реальній амбулаторній практиці іноді потрібно почати терапію до результатів. Емпіричне лікування хламідійної і, за ризиком, гонококової інфекції виправдане, якщо пацієнтка молодша 25 років, має нового партнера або партнера з ІПСШ, є високий ризик втрати контакту, неможливо швидко зробити ТАНК, або клінічна підозра висока.

У пацієнтки з нижчим ризиком, стабільним станом, без тазового болю і з можливістю отримати результати можна відкласти антибіотик до тестів. Це не означає “нічого не робити”: потрібно взяти матеріал, пояснити обмеження статевих контактів до уточнення, домовитися про канал зв’язку, оцінити партнера і зафіксувати критерії негайного звернення.

Лікування має відповідати збуднику, вагітності, алергіям, локальній резистентності і національним протоколам. Не варто давати “свічки плюс антибіотик плюс протигрибковий препарат” лише для психологічного відчуття повноти. Така тактика погіршує антибіотикову обачність, підвищує ризик побічних реакцій і не вирішує проблему партнера.

Партнери: без цього цервіцит повертається

Якщо виявлено або підозрюється хламідійна, гонококова чи трихомонадна інфекція, партнери за попередні 60 днів мають отримати оцінку, тестування і лікування за відповідним маршрутом. Навіть якщо останній контакт був давніше, останній партнер усе одно потребує уваги. Без цього “рецидив” часто є не провалом препарату, а повторним зараженням.

Пацієнтці треба прямо пояснити: статеві контакти без презерватива небажані до завершення лікування, зникнення симптомів і лікування партнера. Якщо конкретний збудник підтверджений, контрольне тестування через приблизно 3 місяці потрібне не тому, що препарат “слабкий”, а через високу частоту повторного зараження. У вагітності правила контролю жорсткіші; детальніше це розібрано в огляді KDM про хламідійну та гонококову інфекції у вагітності.

Персистентний цервіцит: не повторювати схему без питання

Якщо симптоми або об’єктивні ознаки зберігаються після лікування, перше питання – не “який сильніший антибіотик?”, а чи була повторна експозиція, чи партнер пролікований, чи пацієнтка завершила курс, чи правильний збудник був знайдений, чи не пропущено трихомоніаз, БВ, вагініт, ЗЗОМТ або неінфекційну патологію шийки.

Мікоплазму геніталіум варто розглядати при персистентному або рецидивному цервіциті після виключення реінфекції та невиконання терапії. Водночас повторні або тривалі курси антибіотиків без діагностичного підтвердження мають слабку логіку. Якщо ексудат і кровоточивість тривають, а тести на основні ІПСШ негативні, маршрут має включати вагінальну флору, ектопію, поліп, дисплазію, стороннє тіло, хімічні подразники і кольпоскопічну оцінку за показаннями.

Ектопія, “ерозія” і припікання

Ектопія шийки матки може виглядати червоною, крихкою і давати слизові виділення або контактне кровомазання. Але це не синонім інфекції, не доказ передраку і не автоматичне показання до деструкції. Перед будь-яким локальним лікуванням потрібно впевнитися, що немає активного цервіциту, вагітності, підозрілої патології шийки, простроченого скринінгу або симптомів ЗЗОМТ.

Слово “ерозія” часто шкодить, бо змішує ектопію, запалення, травму, дисплазію, поліп і рак в одну неясну категорію. Для документації краще писати конкретно: ектопія, контактна кровоточивість, слиз, поліп, підозріла ділянка, результати тестів і план. Якщо пацієнтці вже виконували петльову ексцизію або конізацію, варто окремо врахувати післяопераційні зміни; суміжний маршрут є в огляді KDM про ведення після ексцизії шийки матки.

Вагітність і післяпологовий контекст

У вагітної цервіцит не стає “нормальними виділеннями” лише тому, що вагітність часто супроводжується лейкореєю. Ризики хламідійної і гонококової інфекцій стосуються не лише матері, а й новонародженого, тому тестування, вибір безпечної терапії і лікування партнера мають бути організовані швидко. Якщо є кровотеча, біль, перейми, підтікання вод або гарячка, це вже акушерський тріаж, а не звичайний амбулаторний цервіцит.

Післяпологові або післяабортні виділення мають власний диференціал: ендометрит, залишки тканин, травма шийки, інфекція, нормальні лохії, лактаційна гіпоестрогенія. Але слизово-гнійний ексудат з каналу і контактна кровоточивість усе одно потребують оцінки ІПСШ, особливо якщо є новий ризик або партнерські симптоми.

Алгоритм для прийому

1. Побачити шийку. Дзеркала, джерело виділень, ексудат у каналі, контактна кровоточивість, ектопія, поліп, виразка або підозріла ділянка.
2. Відсіяти ЗЗОМТ. Біль унизу живота, болючість при русі шийки, болючість матки або придатків, гарячка, нудота, виражена слабкість – привід діяти ширше.
3. Взяти ТАНК. Хламідійна і гонококова інфекції – базовий блок; трихомонада і мікоплазма за клінічним сценарієм.
4. Оцінити вагініт. Кислотність, мікроскопія, БВ, ВВК, трихомоніаз; не зупинятися на вагініті, якщо шийка об’єктивно запалена.
5. Вирішити щодо емпіричного лікування. Високий ризик або ненадійний контроль – лікувати одразу; низький ризик і доступні тести – можна чекати результатів.
6. Залучити партнера. Пояснити інфекційний маршрут, обмеження контактів, лікування партнера і повторне тестування.
7. Планувати контроль. Переконатися, що цервіцит зник, результати отримані, партнер не втрачений, а неінфекційні причини не пропущені.

Типові помилки

• лікувати виділення без огляду шийки матки;
• назвати ектопію “ерозією” і призначити деструкцію до виключення ІПСШ;
• вважати негативну мікроскопію достатньою для виключення хламідійної або гонококової інфекції;
• не оцінити ЗЗОМТ при тазовому болю і болючості при русі шийки;
• призначати повторні антибіотики без питання про партнера і реінфекцію;
• ігнорувати посткоїтальну кровотечу як можливий симптом патології шийки матки;
• не пояснити пацієнтці, що лікування партнера є частиною її лікування.

Шаблон запису

Пацієнтка __ років. Вагітність можлива/ні, тест __. Скарги: виділення __, запах __, свербіж __, печіння __, дизурія __, біль унизу живота __, диспареунія __, міжменструальні/посткоїтальні кров’янисті виділення __. Ризики ІПСШ: новий партнер __, кілька партнерів __, презерватив __, партнер із симптомами __, попередні ІПСШ __. Огляд: вульва __, піхва __, шийка матки __, ексудат з каналу так/ні, контактна кровоточивість так/ні, ектопія/поліп/виразка/підозріла ділянка __. Болючість при русі шийки __, матка __, придатки __, температура __. Попередній висновок: цервіцит імовірний/не підтверджений; вагініт __; ЗЗОМТ підозрюється так/ні. Взято: ТАНК на хламідійну і гонококову інфекції __, трихомонаду __, мікоплазму __, мікроскопія/кислотність __, ВІЛ/сифіліс __. План: емпірична терапія так/ні, обґрунтування __; партнер __; статеві контакти до завершення маршруту __; контроль __; симптоми негайного звернення пояснені.

Практичний висновок

Цервіцит – це діагноз, який починається з уважного погляду на шийку матки. Якщо лікар бачить слизово-гнійний ексудат або легку контактну кровоточивість, прийом не можна завершувати “свічками від виділень” або планом припікання. Потрібен конкретний маршрут: ТАНК, оцінка вагініту, виключення ЗЗОМТ, рішення щодо емпіричної терапії, партнер і контроль.

Найцінніша зміна в практиці – прибрати слово “ерозія” як універсальне пояснення. Пацієнтка має отримати не ярлик, а зрозумілий план: що саме побачено, які інфекції виключаються, що робити партнеру, коли чекати результатів і за яких симптомів повертатися негайно.

Джерела для поглиблення

• Настанова Центрів з контролю та профілактики захворювань США щодо уретриту і цервіциту
• Настанова щодо хламідійної інфекції у підлітків і дорослих
• Настанова щодо гонококової інфекції у підлітків і дорослих
• Настанова щодо мікоплазми геніталіум
• Настанова щодо трихомоніазу
• Настанова щодо запальних захворювань органів малого таза
• Настанова щодо вагінальних виділень і вульвовагінальних станів
• Інформаційний матеріал лікарні Челсі та Вестмінстер щодо ектопії шийки матки
• Професійний довідник щодо цервіциту

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Архівний вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Подія KDM: патологія шийки матки та кольпоскопічні рішення
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання практики лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: вагінальні виділення на прийомі
• Огляд KDM: десквамативний запальний вагініт
• Огляд KDM: цитолітичний вагіноз
• Огляд KDM: рецидивний вульвовагінальний кандидоз
• Огляд KDM: ЗЗОМТ не пропустити
• Огляд KDM: хламідійна та гонококова інфекції у вагітності
• Огляд KDM: скринінг шийки матки
• Огляд KDM: після ексцизії або конізації шийки матки
• Огляд KDM: вульводинія і тазове дно
• Огляд KDM: рецидивні інфекції сечових шляхів
• Інші клінічні огляди KDM