Десквамативний запальний вагініт – це одна з тих тем, де лікар легко губиться між “молочниця”, “бактеріальний вагіноз”, “атрофія”, “вульводинія” і “психосоматика”. Пацієнтка має печіння, диспареунію, жовтуваті або гнійно-серозні виділення, подразнення, іноді контактну кровоточивість. Посіви можуть бути невиразними, протигрибкові не допомагають, стандартні схеми від бактеріального вагінозу дають короткий або нульовий ефект. Саме тут потрібні pH, нативна мікроскопія і дисципліна диференційного діагнозу.

ДЗВ не слід перетворювати на “діагноз для всього незрозумілого”. Це діагноз виключення, але не діагноз відчаю. Він має клінічний профіль: запальна слизова, підвищений pH, багато нейтрофілів у нативному препараті, парабазальні клітини, зниження лактобацилярної домінанти, відсутність типових ознак кандидозу, бактеріального вагінозу або трихомоніазу. Якщо лікар не робить мікроскопію або хоча б не вибудовує лабораторний маршрут, ДЗВ легко стає ярликом без доказів.

Цей огляд доповнює наші матеріали про плоский лишай вульви і піхви, генітоуринарний синдром менопаузи і рецидивні інфекції сечових шляхів та вульводинію. Його практична мета – дати лікарю алгоритм: коли думати про ДЗВ, що саме дивитися під мікроскопом, які інфекції виключити, коли потрібна біопсія або дерматологічний маршрут, і як планувати терапію без нескінченних емпіричних курсів.

Скорочення і терміни

• ДЗВ – десквамативний запальний вагініт, хронічний неінфекційний або змішано-мікробний запальний синдром піхви з виділеннями, печінням, підвищеним pH, нейтрофілами і парабазальними клітинами.
• АВ – аеробний вагініт, стан із порушенням лактобацилярної домінанти, запаленням і переважанням аеробних мікроорганізмів; частково перетинається з ДЗВ, але не є повним синонімом.
• БВ – бактеріальний вагіноз, дисбіоз із характерним запахом, підвищеним pH і ключовими клітинами, але зазвичай без вираженої запальної реакції.
• ВВК – вульвовагінальний кандидоз, дріжджова інфекція з свербежем, печінням і сирнистими або іншими виділеннями; потребує мікроскопічного або культурального підтвердження при рецидивах.
• ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи, естроген-дефіцитний стан із сухістю, печінням, диспареунією та сечовими симптомами.
• ПЛ – плоский лишай, імунозапальний дерматоз шкіри та слизових; ерозивний ПЛ може імітувати ДЗВ і призводити до вагінальних синехій або стенозу.
• ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема трихомоніаз, хламідійна і гонококова інфекції, герпес.
• ТАНК – тест ампліфікації нуклеїнових кислот; високочутливий метод виявлення збудників, корисний для трихомоніазу, хламідійної і гонококової інфекцій.
• pH – показник кислотності середовища. У нормі в репродуктивному віці вагінальне середовище зазвичай кисле; підвищення pH не є діагнозом, але допомагає спрямувати диференційний пошук.
• Парабазальні клітини – незрілі епітеліальні клітини, які частіше з’являються при атрофії, запаленні або порушенні дозрівання епітелію.
• Нейтрофіли – лейкоцити гострого запалення. Їхня велика кількість у нативному препараті підтримує запальний, а не лише дисбіотичний процес.

Коли підозрювати ДЗВ

Типова пацієнтка має хронічні або рецидивні скарги: печіння, подразнення, біль при статевому акті, жовтуваті виділення, іноді контактну кровоточивість, дискомфорт при введенні дзеркала. Часто в анамнезі вже є кілька курсів флуконазолу, місцевих протигрибкових препаратів або метронідазолу. Частина пацієнток помічає тимчасове полегшення від антибактеріальних засобів, але швидкий рецидив після завершення курсу.

Огляд може показати дифузну еритему піхви, петехії, легку кровоточивість, жовтуваті виділення, болючість присінка, іноді супутнє подразнення вульви. Запах не є головною ознакою, на відміну від типового БВ. Якщо домінує різкий запах без запалення і є ключові клітини, це інша логіка. Якщо домінують глибокі ерозії, рубцювання, синехії або ураження рота, потрібно думати про ерозивний плоский лишай.

pH і нативна мікроскопія

pH потрібно брати з бокової стінки піхви, не з шийкового слизу, крові або одразу після лубриканта. Підвищений pH сам по собі не доводить ДЗВ: він буває при БВ, трихомоніазі, ГСМ, крові, спермі, деяких інфекціях і після локальних втручань. Але нормальний кислий pH робить класичний ДЗВ менш імовірним і має змусити переглянути діагноз.

Нативна мікроскопія – центральна частина маршруту. При ДЗВ очікують багато нейтрофілів, парабазальні клітини, зменшення лактобацил, відсутність типових дріжджових елементів, трихомонад і виразних ключових клітин. Важливе співвідношення: якщо нейтрофілів багато, а епітеліальних клітин мало, це не “просто дисбіоз”. Якщо парабазальні клітини є у постменопаузі, потрібно відрізнити ДЗВ від ГСМ; якщо у молодої пацієнтки – думати про запалення, гормональний контекст або інші ураження слизової.

Мікроскопія має бути записана в карті. Фраза “мазок запальний” недостатня. Практичний запис: pH __; лактобацили знижені/наявні; нейтрофіли багато/помірно/мало; парабазальні клітини так/ні; дріжджові елементи так/ні; трихомонади так/ні; ключові клітини так/ні; запаховий тест так/ні за потреби. Саме такий запис дозволяє порівняти відповідь на терапію.

Що обов’язково виключити

• Трихомоніаз. Нативна мікроскопія має обмежену чутливість, тому при ризику або підозрі потрібен ТАНК. Не можна називати ДЗВ будь-який запальний вагініт без виключення трихомоніазу.
• Хламідійна і гонококова інфекції. Цервіцит може давати виділення, кровоточивість і запалення. Оцінюйте шийку матки, сексуальні ризики і показання до ТАНК.
• ВВК. Рецидивний кандидоз має бути підтверджений, бажано з видовою ідентифікацією при невдачах лікування. Печіння без грибів у препараті не варто автоматично лікувати флуконазолом.
• БВ. Підвищений pH і виділення можуть збивати з пантелику, але при БВ запалення зазвичай не є настільки вираженим. Ключові клітини і запах мають значення.
• ГСМ. У постменопаузі атрофічний епітелій, парабазальні клітини і високий pH можуть імітувати ДЗВ. Інтерлінк для суміжного маршруту: ГСМ, посів і профілактика рецидивних інфекцій сечових шляхів.
• ПЛ. Ерозії, вагінальні синехії, стеноз, ураження рота або ясен – це не типовий ДЗВ. Потрібен маршрут плоского лишаю і, часто, біопсія.
• Неоплазія або стороннє тіло. Контактна кровоточивість, однобічна ерозія, маса, неприємний запах із кров’ю або резистентність до лікування потребують огляду шийки матки, вульви, піхви і за показаннями біопсії.

ДЗВ, АВ і мікробіом

У літературі ДЗВ і АВ іноді накладаються. АВ більше описує мікробіологічний і мікроскопічний профіль із втратою лактобацил, запаленням і появою аеробних бактерій. ДЗВ частіше використовується як клінічний синдром із десквамацією, запаленням, парабазальними клітинами і симптомами. У практиці це не має перетворюватися на суперечку про назву. Важливіше відповісти на питання: чи є запалення, чи виключені ІПСШ, чи немає ерозивного дерматозу, чи потрібне протимікробне, протизапальне або гормональне втручання.

Посів може бути корисним при рецидивах, невдачах терапії, підозрі на нетипову флору або потребі уникнути зайвих препаратів. Але посів без мікроскопії часто не вирішує питання: умовно-патогенні бактерії можуть бути знахідкою, а не причиною. Лікувати треба клініко-мікроскопічний синдром, а не один рядок лабораторного бланка.

Лікування: кліндаміцин, гідрокортизон і логіка вибору

У клінічних джерелах найчастіше обговорюють два напрямки: інтравагінальний кліндаміцин і інтравагінальний гідрокортизон. Кліндаміцин корисний, коли є підозра на бактеріальний компонент або профіль АВ/ДЗВ. Гідрокортизон підкреслює протизапальну логіку, особливо коли домінує стерильне або маломікробне запалення. У реальній практиці вибір залежить від мікроскопії, посіву, віку, ГСМ, попередніх курсів, ризику кандидозу і доступності лікарських форм.

Приклад індукційної логіки: кліндаміцин вагінально на ніч протягом кількох тижнів або гідрокортизон вагінально за локально доступною формою і протоколом. Деяким пацієнткам потрібен перехід на підтримувальний режим, бо рецидиви після повного припинення часті. Але підтримка має ґрунтуватися на повторній оцінці симптомів, pH і мікроскопії, а не на автоматичному безкінечному лікуванні.

Потрібно попереджати про ризик кандидозу після антибактеріальних схем, подразнення від основи препарату, контактну алергію і необхідність повторного візиту. Якщо після старту лікування печіння різко посилюється, це може бути не “очищення”, а непереносимість, контактний дерматит, кандидоз або помилковий діагноз.

Рецидив: що перевірити перед другим курсом

Рецидив після початкового полегшення – часта ситуація. Перед повторенням тієї ж схеми варто перевірити п’ять речей. Перше – чи був діагноз документований pH і мікроскопією. Друге – чи виключені трихомоніаз, цервіцит і кандидоз. Третє – чи немає ГСМ, який потребує місцевої естрогенної терапії. Четверте – чи немає ерозивного ПЛ, ліхену склерозусу або контактного дерматиту. П’яте – чи не підтримують симптоми лубриканти, сперміциди, ароматизовані засоби, щоденні прокладки або часте промивання.

Якщо кожен рецидив лікується без огляду, лікар ризикує пропустити інший діагноз. У пацієнтки з болем і нормалізованою мікроскопією треба думати про вульводинію або м’язово-фасціальний компонент. У пацієнтки з повторними ерозіями – про ПЛ або неоплазію. У постменопаузі без естрогенної підтримки лікування ДЗВ може бути нестійким.

Коли потрібна біопсія або направлення

ДЗВ сам по собі не є показанням до біопсії кожній пацієнтці. Але біопсія потрібна, якщо є локальна незагойна ерозія, ущільнення, гіперкератоз, пігментація, контактна кровоточивість з однієї ділянки, підозра на ПЛ, ліхен склерозус, ВІН або рак. Також біопсію варто розглянути при невідповіді на адекватне лікування і невідповідності між симптомами та лабораторними даними.

Направлення до спеціаліста з вульвовагінальної патології або дерматолога доречне при рецидивах, підозрі на ерозивний ПЛ, стенозі, складному болю, потребі в тривалій протизапальній терапії або сумніві щодо неоплазії. Для онконастороженості й ВПЛ-асоційованих уражень корисний наш огляд про ВПЛ, цитологію, кольпоскопію та ексцизію.

Сексуальний біль і тазове дно

ДЗВ часто залишає після себе не тільки лабораторну проблему, а й больовий сценарій. Якщо активне запалення зменшилося, а статевий акт або введення тампона все ще болючі, треба оцінити присінок, м’язи тазового дна, страх очікування болю, сухість, рубці або супутній дерматоз. У такій ситуації повторний антибіотик без огляду може погіршити довіру і не допомогти.

План може включати лубрикант без подразників, лікування ГСМ, фізичну терапію тазового дна, поступове повернення до сексуальної активності та роботу з болем. Для цього доречна внутрішня навігація до огляду про вульводинію і тазове дно.

Алгоритм для прийому

1. Не ставити ДЗВ лише за скаргами. Печіння і виділення – старт, але потрібні pH, огляд і мікроскопія.
2. Зібрати інфекційний контекст. Сексуальні ризики, новий партнер, цервіцит, кровоточивість, попередні ІПСШ, антибіотики, рецидивний кандидоз.
3. Зробити pH правильно. Бокова стінка піхви, без крові, сперми, лубриканта і шийкового слизу.
4. Описати нативну мікроскопію. Нейтрофіли, парабазальні клітини, лактобацили, дріжджові елементи, трихомонади, ключові клітини.
5. Виключити маски. Трихомоніаз, хламідійна і гонококова інфекції, ВВК, БВ, ГСМ, ПЛ, контактний дерматит, неоплазія.
6. Обрати терапію за фенотипом. Кліндаміцин при бактеріально-запальному профілі, гідрокортизон при вираженій запальній домінанті, естроген при ГСМ, інший маршрут при ПЛ.
7. Запланувати контроль. Не лише “якщо не допоможе”; краще повторити симптоми, pH і мікроскопію через визначений термін.
8. При рецидиві не дублювати схему автоматично. Перевірити діагноз, інфекції, ГСМ, дерматози, контактні подразники і больовий компонент.

Шаблон запису в карті

Скарги: печіння __, свербіж __, диспареунія __, виділення __, запах __, контактна кровоточивість __, тривалість __. Попереднє лікування: флуконазол/інші протигрибкові __, метронідазол __, кліндаміцин __, естроген __, місцеві засоби __. Ризики ІПСШ: __. Огляд: вульва __, присінок __, піхва еритема __, петехії __, контактна кровоточивість __, шийка матки __, ерозії/виразки/ущільнення __. pH __. Нативна мікроскопія: лактобацили __, нейтрофіли __, парабазальні клітини __, дріжджові елементи __, трихомонади __, ключові клітини __. ТАНК/посів: __. Попередній висновок: ДЗВ імовірний / АВ / БВ / ВВК / ГСМ / ПЛ / інше __. План: кліндаміцин __ / гідрокортизон __ / місцевий естроген __ / додаткове тестування __ / біопсія __ / контроль через __.

Короткий висновок для практики

ДЗВ – це не “ще один вагініт”, який можна вести тільки за кольором виділень. Його сила як діагнозу з’являється лише тоді, коли лікар бачить запальний фенотип: підвищений pH, нейтрофіли, парабазальні клітини, зниження лактобацил і відсутність типових доказів кандидозу, БВ або трихомоніазу. Найкраща практика – документувати мікроскопію, виключати ІПСШ і дерматози, лікувати індивідуально, планувати контроль і не забувати, що після запалення може залишатися сексуальний біль.

Джерела для поглиблення

• Огляд діагностичної цінності вагінальних виділень, pH і нативної мікроскопії
• Дослідження вагінального мікробіому при аеробному вагініті та бактеріальному вагінозі
• Клінічний розбір десквамативного запального вагініту після токсичної вагінальної реакції
• Професійний медичний довідник: запальний вагініт
• Клінічні рекомендації щодо вагінальних виділень та інфекцій, що передаються статевим шляхом
• Міжнародне товариство з вивчення вульвовагінальних захворювань: матеріал щодо вульвовагінітів

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: плоский лишай вульви і піхви
• Огляд KDM: ліхен склерозус вульви
• Огляд KDM: ГСМ і рецидивні інфекції сечових шляхів
• Огляд KDM: вульводинія, вестибулодинія і тазове дно
• Огляд KDM: ВПЛ, цитологія, кольпоскопія та ексцизія
• Усі клінічні огляди KDM