Новини KDM CME Project

Плоский лишай вульви і піхви: ерозії, стеноз і біопсія

Клінічна шпаргалка Гінекологія Дерматологія Клінічна практика
Коротко для практики:

Ерозивний плоский лишай вульви і піхви потрібно шукати у пацієнток із болючими ерозіями, печінням, кров'янистими контактними виділеннями, диспареунією, вагінальним стенозом або одночасними ураженнями слизової рота. Ключові кроки: огляд вульви, піхви і ротової порожнини, біопсія нетипових або резистентних ділянок, виключення інфекції та неоплазії, індукційна протизапальна терапія, профілактика синехій і довгий контроль.

Плоский лишай вульви і піхви часто програє у клінічній увазі двом діагнозам: склерозуючому лишаю і “рецидивній молочниці”. Але саме ерозивний плоский лишай може створити найбільш виснажливий сценарій: печіння, болючі ерозії, контактну кровоточивість, диспареунію, вагінальні синехії, стеноз піхви і тривале уникнення оглядів через біль. Якщо лікар дивиться лише на шкіру вульви і не оглядає піхву та слизову рота, діагноз легко залишається непоміченим.

Практична різниця з ліхеном склерозусом вульви принципова. Ліхен склерозус частіше дає білі бляшки, свербіж і втрату архітектури вульви, але зазвичай не уражає піхву. Ерозивний плоский лишай, навпаки, може бути вульвовагінальним, із болючими ерозіями, вагінальним запаленням, синехіями, стенозом і слизовими проявами в роті. Тому питання “чи є вагінальне залучення?” не є деталлю, а визначає маршрут лікування.

Цей огляд зібраний як клінічна шпаргалка для прийому: як запідозрити ерозивний плоский лишай, що шукати на огляді, коли робити біопсію, як не сплутати його з ГСМ, кандидозом, герпесом, вульводинією або неоплазією, і як думати про профілактику стенозу, а не тільки про тимчасове зменшення печіння.

Скорочення і терміни

  • ПЛ – плоский лишай, хронічне імунозапальне захворювання шкіри та слизових оболонок.
  • ЕПЛ – ерозивний плоский лишай, форма ПЛ з болючими ерозіями, почервонінням, печінням і ризиком рубцювання.
  • ВВПЛ – вульвовагінальний плоский лишай, тобто ураження вульви та/або піхви.
  • ВВГС – вульвовагінально-гінгівальний синдром: поєднання ураження вульви, піхви та ясен або іншої слизової рота.
  • ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи, естроген-дефіцитний стан із сухістю, печінням, диспареунією і сечовими симптомами; він може співіснувати з ПЛ, але не пояснює виражені ерозії та синехії.
  • ДЗВ – десквамативний запальний вагініт, неінфекційний запальний стан піхви з виділеннями, печінням, підвищеним pH і запальними клітинами; може бути диференційним діагнозом або супутнім фенотипом.
  • ВІН – вульварна інтраепітеліальна неоплазія, передракове ураження епітелію вульви.
  • ПЛРВ – плоскоклітинний рак вульви. При ПЛ він трапляється рідко, але незагойна ерозія, ущільнення або стійкий гіперкератоз потребують біопсії.
  • МКС – місцевий кортикостероїд, основа протизапального лікування ерозивного ПЛ.
  • ІГХ – імуногістохімія, додаткові методи фарбування тканини в патології, які можуть допомогти при сумніві щодо неоплазії або іншого дерматозу.

Коли думати про ерозивний ПЛ

Найтиповіша скарга – не просто свербіж, а печіння і біль. Пацієнтка може говорити: “усе пече”, “шкіра здерта”, “після сексу кровить”, “не можу ввести тампон”, “огляд дзеркалом неможливий”, “постійно лікують молочницю, а посіви чисті”. Часто є поверхнева диспареунія, контактна кровоточивість, жовтуваті або кров’янисті виділення, біль після сечовипускання через контакт сечі з ерозіями, а також страх огляду.

На вульві шукайте яскраво-червоні ерозії, глянцеву запалену слизову, болючість присінка, тріщини, білу мереживну облямівку, рубцеві зміни. У піхві можуть бути ерозії, контактна кровоточивість, злипання стінок, укорочення або звуження каналу, неможливість розкрити дзеркало, гнійно-серозні виділення без типової інфекції. У роті – білуваті лінії на слизовій щік, ерозії, гінгівіт, болючість ясен або скарги стоматолога на незрозуміле запалення.

Важливо запитувати прямо. Пацієнтка не завжди пов’язує рот і вульву в один діагноз, а стоматолог не завжди знає про гінекологічні симптоми. Якщо є болючі ерозії вульви або піхви, коротке питання про слизову рота й огляд щік та ясен може змінити весь маршрут.

Чим ПЛ відрізняється від склерозуючого лишаю

У реальній практиці ці стани можуть співіснувати або маскувати один одного, але базова відмінність корисна. Ліхен склерозус переважно уражає шкіру вульви і періанальну ділянку, дає білі бляшки, свербіж, тріщини, гіперкератоз і архітектурні втрати. Піхва при ньому зазвичай не залучена. ПЛ частіше має слизовий характер: ерозії, яскраве запалення, контактна кровоточивість, болючість, вагінальні синехії і можливе ураження рота.

Це має терапевтичне значення. При склерозуючому лишаї достатньо часто вести фокус на шкірі вульви, клобетазолі та онконастороженості щодо диференційованої ВІН. При ерозивному ПЛ потрібно думати про піхву, дилататори, вагінальні аплікації протизапальних препаратів, профілактику стенозу, сексуальну функцію і мультидисциплінарний контроль.

Диференційний діагноз

  • Кандидоз. Печіння і свербіж можливі, але повторні емпіричні курси без мікроскопії або посіву затягують діагноз. Ерозії, синехії і контактна кровоточивість не пояснюються звичайною молочницею.
  • ГСМ. У постменопаузі сухість і диспареунія часті, але виражені ерозії, злипання стінок і ураження рота вимагають іншого пояснення. Суміжний матеріал: ГСМ і рецидивні інфекції сечових шляхів.
  • Герпетична інфекція. Болісні ерозії можуть бути схожими. При гострому початку, везикулах, системних симптомах або атиповій картині потрібне тестування на вірус простого герпесу.
  • Контактний дерматит. Прокладки, місцеві антисептики, ароматизовані засоби, лубриканти і багаторазове самолікування можуть підтримувати печіння, але не пояснюють глибокі синехії піхви.
  • ДЗВ. Печіння, виділення, підвищений pH і запальна мікроскопія можуть нагадувати ПЛ. Якщо є ерозії, рубцювання або ураження рота, ПЛ потрібно активно виключати.
  • Вульводинія. Після зменшення активного запалення біль може залишатися через сенситизацію або м’язово-фасціальний компонент. Тут доречний наш огляд про вульводинію, тампон-тест і тазове дно.
  • ВІН або ПЛРВ. Незагойна ерозія, ущільнення, гіперкератоз, однобічна кровоточива ділянка або нове утворення не мають місяцями лікуватися як дерматоз без біопсії.

Огляд: не пропустити піхву і рот

Огляд починається до дзеркала. Оцініть ходу, напруження, страх дотику, можливість розвести статеві губи, біль при ватному дотику. Далі описуйте вульву: колір, ерозії, тріщини, рубці, зони гіперкератозу, синехії, вхід до піхви. Якщо дзеркало неможливе через біль або стеноз, це вже діагностична інформація, а не “погана співпраця”.

Вагінальний огляд має бути максимально атравматичним: мале дзеркало, лубрикант без подразників, повільне введення, припинення при різкому болю. Якщо є контактна кровоточивість, злипання стінок, звуження або укорочення піхви, це треба записати. Окремо огляньте ротову порожнину: щоки, язик, ясна. Якщо є симптоми або зміни, варто залучити стоматолога чи дерматолога, який знає слизові дерматози.

Коли потрібна біопсія

Біопсія не завжди потрібна при очевидному слизовому ПЛ, але низький поріг виправданий. Вона потрібна, якщо діагноз непевний; є стійка ерозія, гіперкератоз, ущільнення, пігментація або однобічна ділянка; немає відповіді на адекватне лікування; передбачається системна імуносупресивна терапія; є підозра на ВІН або ПЛРВ; клініка не збігається з попереднім висновком патолога.

Важливо брати тканину з інформативної зони. Біопсія з центру ерозії може дати лише неспецифічне запалення; часто краще брати з активного краю ерозії або ділянки з білою сітчастою облямівкою. Якщо підозрюється рак, зразок має бути достатньо глибоким і репрезентативним. Після процедури використайте інструкції, подібні до тих, що описані в нашому огляді про ведення після біопсії або малої ексцизії вульви.

Лікування: індукція, а не випадкова мазь

Першою лінією зазвичай є потужний або надпотужний МКС. На вульві це може бути мазь із чітко вказаною ділянкою нанесення. При вагінальному залученні потрібні вагінальні форми або адаптовані схеми, які мають призначатися обережно, з контролем слизової, інфекцій і побічних ефектів. У складних випадках краще вести пацієнтку разом із дерматологом або спеціалістом із вульварної патології.

Головна помилка – лікувати лише вульву, коли піхва вже рубцюється. Друга – не пояснити, як саме наносити препарат. Третя – зупинити терапію після першого полегшення, не перевіривши ерозії та синехії. Четверта – лікувати печіння дедалі сильнішими препаратами без повторної оцінки інфекції, контакту, ГСМ і неоплазії.

Місцеві інгібітори кальциневрину, наприклад такролімус або пімекролімус, іноді використовують при резистентності або непереносимості МКС, але вони можуть викликати печіння і не замінюють біопсію підозрілої ділянки. Системна терапія, зокрема гідроксихлорохін, метотрексат, мікофенолат або інші імуносупресивні підходи, належить до спеціалізованого маршруту з оцінкою ризиків, лабораторним контролем і чіткою метою лікування.

Стеноз і синехії: лікувати запалення замало

У ВВПЛ рубцювання може прогресувати навіть тоді, коли пацієнтка вже звикла до болю і рідко має сексуальні контакти. Лікар має активно питати про можливість введення тампона, статевий акт, вагінальні огляди, кровоточивість і відчуття “звуження”. Якщо піхва звужується, мета лікування – не лише зменшити печіння, а зберегти прохідність і функцію.

Після контролю активного запалення можуть бути потрібні вагінальні дилататори, місцевий естроген при ГСМ, лубриканти, фізична терапія тазового дна, повільне повернення до сексуальної активності. Дилататори не варто призначати як покарання або “тренування через біль”: вони працюють лише тоді, коли запалення пригнічене, пацієнтка розуміє мету, має правильний розмір, лубрикант і план частоти.

Якщо стеноз уже значний, просте розведення рубців без контролю запалення часто дає рецидив. Хірургічні втручання мають сенс лише в ретельно відібраних випадках, у команді, яка розуміє активність дерматозу, післяопераційну протизапальну терапію і роботу з дилататорами.

Контроль і онконастороженість

Після старту лікування перший контроль часто потрібен через 6-12 тижнів. Далі інтервал залежить від активності хвороби, вагінального залучення, стенозу, потреби в системній терапії і ризику пропуску неоплазії. Пацієнтка з активним ерозивним процесом не є кандидатом на контроль “через рік”.

Онкоризик при ПЛ нижчий і менш чітко прогнозований, ніж при ліхені склерозусі, але він не нульовий. Будь-яка незагойна ерозія, нове ущільнення, стійкий гіперкератоз, однобічна кровоточивість або ділянка, яка не відповідає на лікування, потребує біопсії. Якщо паралельно є ВПЛ-асоційована патологія, логіка оцінки доповнюється маршрутами, описаними в огляді про ВПЛ, цитологію, кольпоскопію та ексцизію.

Комунікація з пацієнткою

Пацієнтка часто приходить уже виснаженою: її лікували від інфекції, казали “аналізи нормальні”, пропонували терпіти сухість або уникати сексу. Варто прямо пояснити: це хронічне запальне захворювання слизових, воно не є інфекцією і не є наслідком поганої гігієни. Мета лікування – загоїти ерозії, зменшити біль, попередити рубцювання і зберегти можливість оглядів та сексуального життя.

Не обіцяйте швидкого повного вилікування. Краще дати план: індукція, контроль, корекція техніки, оцінка піхви, за потреби рот/стоматолог, підтримка, біопсія підозрілих ділянок. Така структура знижує тривогу і підвищує прихильність до тривалого лікування.

Алгоритм для прийому

  1. Запідозрити ВВПЛ. Біль, печіння, ерозії, контактна кровоточивість, диспареунія, стеноз, виділення без типової інфекції, ураження рота.
  2. Оглянути три зони. Вульва, піхва, слизова рота. Якщо дзеркало неможливе, записати причину і не травмувати пацієнтку силою.
  3. Виключити маски. Кандидоз, герпес, контактний дерматит, ГСМ, ДЗВ, вульводинія, ВІН або рак.
  4. Вирішити питання біопсії. Невпевненість, гіперкератоз, ущільнення, пігментація, однобічність, незагойна ерозія або невідповідь на терапію – біопсія.
  5. Почати протизапальне лікування. Чітка ділянка, форма препарату, тривалість індукції, план контролю і профілактика подразнення.
  6. Оцінити піхву як функціональний орган. Синехії, стеноз, можливість огляду, секс, тампони, дилататори після зменшення запалення.
  7. Переглянути план через 6-12 тижнів. Якщо ерозія лишається, не списувати її автоматично на “хронічність”; переглянути діагноз, техніку і потребу в біопсії.

Шаблон запису в карті

Скарги: печіння __, свербіж __, біль __, диспареунія __, контактна кровоточивість __, виділення __, неможливість тампона/огляду __, симптоми рота/ясен __. Тривалість __. Попереднє лікування: протигрибкові __, місцеві естрогени __, стероїди __, антибіотики __, подразники __. Огляд вульви: ерозії __, еритема __, тріщини __, білі сітчасті зміни __, рубці __, гіперкератоз __, ущільнення __. Піхва: дзеркало переноситься так/ні, ерозії __, контактна кровоточивість __, синехії __, стеноз __, довжина/прохідність __. Рот: щоки __, ясна __, ерозії __. Попередній висновок: ЕПЛ / ВВПЛ / ВВГС / інший діагноз __. Біопсія: показана так/ні, локалізація __. План: МКС __, вагінальна терапія __, лікування ГСМ __, виключення інфекції __, дилататори після контролю запалення __, дерматолог/стоматолог __, контроль через __ тижнів. Ознаки для швидкого звернення: нова виразка, ущільнення, кровоточивість, швидке звуження, неможливість сечовипускання або різке посилення болю.

Короткий висновок для практики

Ерозивний плоский лишай вульви і піхви – це діагноз, який лікар часто пропускає не через складність, а через неповний огляд. Якщо є болючі ерозії, контактна кровоточивість, піхвове залучення або симптоми рота, думайте ширше за кандидоз і ГСМ. Найкраща тактика: описати вульву, оцінити піхву і рот, біопсувати підозріле, лікувати запалення структуровано, не забути про стеноз і повернути пацієнтці можливість огляду та сексуального життя без болю.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв