Цитолітичний вагіноз – це діагноз, про який згадують рідше, ніж про кандидоз або бактеріальний вагіноз, але саме він часто пояснює клінічно незручний сценарій: пацієнтка має циклічний свербіж, печіння, подразнення, білуваті виділення, дискомфорт при статевому акті, вже отримала кілька протигрибкових курсів, а мікроскопічного підтвердження кандидозу немає. Для лікаря ця тема цінна не як нова етикетка для всіх “негативних мазків”, а як спосіб дисциплінувати диференційну діагностику вагінальних симптомів.

Ключова логіка проста: при цитолітичному вагінозі середовище зазвичай залишається кислим, лактобацили не зникають, а навпаки домінують, епітеліальні клітини мають ознаки цитолізу, лейкоцитарна реакція відсутня або помірна, а типових ознак кандидозу, бактеріального вагінозу чи трихомоніазу немає. Саме поєднання симптомів, pH і мікроскопії важливіше за окремий пункт.

Термінологія не повністю уніфікована. У літературі поруч використовують назви “цитолітичний вагіноз”, “цитолітичний вагініт”, “синдром надмірного росту лактобацил” і “лактобацильоз”. Частина авторів розрізняє цитолітичний вагіноз і лактобацильоз за мікроскопічною морфологією лактобацил, частина описує їх як близькі або перехресні стани. Тому в практиці важливо не сперечатися лише про назву, а документувати те, що лікар реально бачить: pH, кількість лактобацил, цитоліз, лейкоцити, відсутність дріжджових елементів, клітин-підказок і трихомонад.

Цей огляд логічно читати разом із матеріалом про десквамативний запальний вагініт. Там pH підвищений, запалення виразне, лактобацилярна домінанта втрачена. Тут навпаки: pH кислий, лактобацили домінують, а головна помилка – роками лікувати “кандидоз”, не доводячи його лабораторно.

Скорочення і базові терміни

• ЦВ – цитолітичний вагіноз, симптомний стан із кислим pH, великою кількістю лактобацил, цитолізом епітеліальних клітин і відсутністю типових доказів кандидозу, бактеріального вагінозу або трихомоніазу.
• ЛБЗ – лактобацильоз, стан, при якому у вагінальному препараті описують надмірну кількість лактобацил, іноді з дуже довгими формами; клінічно може нагадувати ЦВ.
• ВВК – вульвовагінальний кандидоз, дріжджова інфекція вульви та піхви, яку бажано підтверджувати мікроскопією або посівом при рецидивах і нетиповому перебігу.
• БВ – бактеріальний вагіноз, дисбіоз із підвищеним pH, амінним запахом, клітинами-підказками і зниженням лактобацилярної домінанти.
• ДЗВ – десквамативний запальний вагініт, хронічний запальний синдром із підвищеним pH, нейтрофілами, парабазальними клітинами і зменшенням лактобацил.
• ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи, естроген-дефіцитний стан із сухістю, печінням, диспареунією, сечовими симптомами і часто підвищеним pH.
• ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема трихомоніаз, хламідійна, гонококова інфекція і герпес.
• ТАНК – тест ампліфікації нуклеїнових кислот, високочутливий метод виявлення збудників, корисний при підозрі на ІПСШ.
• pH – показник кислотності середовища. Для репродуктивного віку нормальним зазвичай є кисле вагінальне середовище; підвищення pH спрямовує пошук у бік БВ, трихомоніазу, ДЗВ або ГСМ.
• Цитоліз – руйнування епітеліальних клітин із появою фрагментів цитоплазми та “голих” ядер у препараті.
• Клітини-підказки – епітеліальні клітини, поверхня яких вкрита бактеріями; вони підтримують діагноз БВ, а не ЦВ.

Коли думати про ЦВ

Підозра виникає не через один симптом, а через клінічний малюнок. Найчастіше це жінка репродуктивного віку з повторними або циклічними скаргами на свербіж, печіння, білуваті виділення, подразнення вульви, дискомфорт при статевому акті або введенні тампона. Часто симптоми посилюються у лютеїновій фазі або перед менструацією, а після менструації тимчасово слабшають. Такий цикл не є діагностичним критерієм, але він корисний для анамнезу.

Сценарій, який має насторожити лікаря: пацієнтка багато разів отримувала флуконазол або місцеві протигрибкові засоби; інколи їй ставили “молочницю” лише за скаргами; посіви або мікроскопія неодноразово не підтверджували дріжджові гриби; pH був кислим; запаху, характерного для БВ, немає; після лікування ефект короткий або відсутній. У такій ситуації продовжувати протигрибкові курси без підтвердження діагнозу – погана клінічна інерція.

Водночас ЦВ не слід ставити при будь-якому “чистому” мазку. Свербіж і печіння можуть бути наслідком контактного дерматиту, вульводинії, естроген-дефіциту, плоского лишаю, ліхен склерозусу, герпесу, цервіциту або змішаної інфекції. Якщо є ерозії, рубці, стеноз, білі бляшки, петехії, кровоточивість або локалізований біль при дотику, діагностичний маршрут має виходити за межі мікробіології. Для таких випадків корисні наші огляди про плоский лишай вульви і піхви, ліхен склерозус вульви та вульводинію.

pH як перша розвилка

pH не ставить діагноз, але він швидко руйнує хибні припущення. Для ЦВ очікуваний профіль – кисле середовище, часто в межах приблизно 3.5-4.5. Для БВ, трихомоніазу, ДЗВ і ГСМ pH частіше підвищений. Якщо пацієнтка має виражені виділення, але pH стабільно кислий, це не виключає ВВК, однак робить БВ, трихомоніаз, ДЗВ і ГСМ менш імовірними без додаткових ознак.

Помилка техніки вимірювання pH може повністю зіпсувати логіку. Матеріал беруть із бокової стінки піхви, не з шийкового слизу, не після статевого контакту, не за наявності крові, не після лубриканта або вагінальних засобів. Якщо pH отриманий у “забруднених” умовах, краще повторити вимірювання, ніж будувати на ньому діагноз.

Мікроскопія: що саме шукати

Нативна мікроскопія при підозрі на ЦВ має бути описовою, а не формальною. Лікарю або лабораторії потрібно відповісти на кілька запитань: чи багато лактобацил, чи є цитоліз епітелію, чи багато лейкоцитів, чи видно дріжджові бруньки або псевдогіфи, чи є клітини-підказки, чи є трихомонади, чи є парабазальні клітини.

Якщо мікроскопія недоступна, лікар опиняється у зоні невизначеності. У такому випадку краще чесно написати “підозра на ЦВ, потрібне підтвердження мікроскопією” і організувати маршрут, ніж призначати чергову емпіричну схему. У матеріалах Бібліотеки KDM варто тримати під рукою джерела з діагностики вагінальних виділень і вагінітів, бо саме ці дрібні технічні деталі змінюють лікування.

Диференційний діагноз

ВВК. Найчастіша пастка. Свербіж, печіння і білуваті виділення легко підштовхують до слова “кандидоз”, але симптоми самі по собі недостатні. При рецидивах, нетиповому перебігу або неефективності лікування потрібне підтвердження. Якщо pH кислий, дріжджові елементи не видно, посіви негативні, а лактобацили й цитоліз виражені, повторний флуконазол не є раціональним рішенням.

БВ. Для БВ очікують підвищений pH, запах, клітини-підказки, зниження лактобацилярної домінанти. При ЦВ pH кислий, лактобацили домінують, запах не є провідною скаргою. Якщо лікар лікує ЦВ як БВ, антибактеріальна терапія може лише посилити дискомфорт і змінити мікробіом.

Трихомоніаз і цервіцит. Вони можуть давати виділення, печіння, контактну кровоточивість, біль, підвищений pH або запальну мікроскопію. При ризиках ІПСШ, новому партнері, цервіциті, кров’янистих виділеннях або виражених нейтрофілах потрібні ТАНК чи інший валідований тест, а не припущення про ЦВ.

ДЗВ. Це важливий контраст. Для ДЗВ типові підвищений pH, багато нейтрофілів, парабазальні клітини, зменшення лактобацил і хронічний запальний фенотип. Якщо в препараті багато лактобацил, pH кислий, а лейкоцитарна реакція невелика, ДЗВ менш імовірний.

ГСМ. У перименопаузі й постменопаузі печіння, сухість, диспареунія і сечові скарги можуть імітувати інфекцію. Для ГСМ характерні ознаки естроген-дефіциту, інколи підвищений pH і парабазальні клітини. Докладніше цей маршрут розібраний у матеріалі про генітоуринарний синдром менопаузи і рецидивні інфекції сечових шляхів.

Дерматози вульви і біль. Якщо пацієнтка каже “свербить усередині”, але при огляді є вульварні бляшки, тріщини, ерозії, рубці, звуження входу до піхви або локальний біль при дотику, мікробіом може бути не головною проблемою. Тут потрібні огляд вульви, вульвоскопія за показаннями, біопсія підозрілих ділянок і оцінка тазового дна.

Лікування: що можна сказати чесно

Доказова база лікування ЦВ обмежена. На відміну від ВВК, БВ або трихомоніазу, немає такої ж міцної системи великих рандомізованих досліджень і стандартизованих схем. Тому в тексті для пацієнтки і в медичній документації краще не писати “призначено стандарт лікування”, а формулювати обережніше: “план ведення при підозрі на ЦВ після виключення частіших причин”.

Перший крок – прибрати те, що підтримує коло помилок: повторні протигрибкові засоби без підтвердженого ВВК, непотрібні антибактеріальні курси, спринцювання, агресивні гігієнічні засоби, ароматизовані прокладки, часте використання місцевих препаратів “про всяк випадок”. У багатьох пацієнток саме накопичення місцевих втручань підтримує подразнення і недовіру до лікування.

У літературі описують підхід із тимчасовим підлуженням вагінального середовища розчином натрію гідрокарбонату або ванночками. Але це не має перетворюватися на універсальну пораду для всіх пацієнток зі свербежем. Перед таким кроком потрібні: кислий pH, мікроскопічний профіль на користь ЦВ, відсутність доказів ВВК, БВ, трихомоніазу й цервіциту, зрозуміла інструкція щодо тривалості та припинення при погіршенні. Під час вагітності, при кровотечі, ерозіях, вираженому болю або підозрі на ІПСШ самолікування і емпіричне підлуження недоречні.

Контроль варто планувати, а не залишати фразою “якщо не допоможе”. На повторному огляді оцінюють симптоми, pH, мікроскопію, подразники, сексуальний біль, ознаки дерматозів і якість попереднього діагностичного матеріалу. Якщо pH став підвищеним, з’явилися нейтрофіли, запах, клітини-підказки або дріжджові елементи, діагностична гіпотеза змінюється.

Алгоритм для прийому

1. Не починати з рецепта. Зафіксувати симптоми, циклічність, попередні протигрибкові й антибактеріальні курси, місцеві засоби, сексуальні ризики, вагітність, менопаузальний статус.
2. Оглянути вульву і піхву. Шукати тріщини, ерозії, бляшки, рубці, контактну кровоточивість, атрофічні зміни, цервіцит, локальний біль.
3. Правильно виміряти pH. Якщо pH підвищений, ЦВ стає менш імовірним і треба активніше шукати БВ, трихомоніаз, ДЗВ або ГСМ.
4. Описати мікроскопію. Лактобацили, цитоліз, лейкоцити, дріжджові елементи, клітини-підказки, трихомонади, парабазальні клітини.
5. Не пропустити ІПСШ. При ризиках, цервіциті, кровоточивості, болю або вираженому запаленні виконати ТАНК чи інший валідований тест.
6. Зупинити зайві препарати. Якщо ВВК не підтверджений, не повторювати протигрибкові курси автоматично.
7. Пояснити невизначеність. Сказати пацієнтці, що це не “інфекція, яку треба добити”, а можливий дисбаланс кислого середовища і лактобацилярної домінанти.
8. Призначити контроль. Повторити pH і мікроскопію після втручання або при поверненні симптомів, а не змінювати лікування телефоном без огляду.

Шаблон запису в карті

Скарги: свербіж __, печіння __, виділення __, запах __, диспареунія __, циклічність __, зв’язок із менструацією __. Попередні курси: протигрибкові __, антибактеріальні __, місцеві засоби __, спринцювання/гігієнічні подразники __. Ризики ІПСШ: __. Огляд: вульва __, тріщини/ерозії/бляшки __, піхва __, шийка матки __, локальний біль __. pH __. Мікроскопія: лактобацили __, цитоліз __, лейкоцити __, дріжджові елементи __, клітини-підказки __, трихомонади __, парабазальні клітини __. Попередній висновок: ЦВ імовірний / ВВК / БВ / ДЗВ / ГСМ / дерматоз / інше __. План: усунути подразники __, не повторювати протигрибкові без підтвердження __, додаткові тести __, контроль pH і мікроскопії через __.

Комунікація з пацієнткою

Пацієнтка з роками “молочниці” часто приходить не лише з симптомами, а й із виснаженням. Вона може бути впевнена, що має стійкий грибок, алергію на все або “поганий імунітет”. Корисна фраза для прийому: “Ми не бачимо доказів кандидозу сьогодні. Ваш pH кислий, а під мікроскопом багато лактобацил і ознаки руйнування клітин. Тому повторювати протигрибкове лікування зараз не найкраща ідея. Нам потрібно змінити маршрут і перевірити, чи симптоми пов’язані з цитолітичним вагінозом або іншим неінфекційним станом”.

Таке пояснення зменшує конфлікт навколо фрази “у вас нічого немає”. У пацієнтки є симптоми, але вони не обов’язково означають грибкову інфекцію. Для лікаря це питання точності: лікувати не назву скарги, а підтверджений механізм.

Короткий висновок для практики

ЦВ варто підозрювати при повторних “кандидозоподібних” симптомах без доказів ВВК, кислому pH, великій кількості лактобацил, цитолізі й мінімальній запальній реакції. Найбільша клінічна користь цього діагнозу – не в тому, щоб усім призначати нову схему, а в тому, щоб припинити автоматичне протигрибкове або антибактеріальне лікування, повернути мікроскопію в центр рішення і не пропустити ДЗВ, ГСМ, ІПСШ, дерматози вульви та вульводинію.

Джерела для поглиблення

• Огляд літератури щодо цитолітичного вагінозу
• Клінічний матеріал про лактобацильоз і цитолітичний вагініт
• Огляд дисбіотичних станів вагінального мікробіому
• Дослідження мікробіому при цитолітичному вагінозі методом секвенування
• Рекомендації Центрів з контролю та профілактики захворювань США щодо вагінальних виділень
• Міжнародні рекомендації щодо діагностики та лікування вагінітів

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Архівний вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і кандидоз
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: десквамативний запальний вагініт
• Огляд KDM: плоский лишай вульви і піхви
• Огляд KDM: ліхен склерозус вульви
• Огляд KDM: генітоуринарний синдром менопаузи і рецидивні інфекції сечових шляхів
• Огляд KDM: вульводинія, вестибулодинія і тазове дно
• Усі клінічні огляди KDM