Рецидивний бактеріальний вагіноз часто лікують як “ще один курс метронідазол”, але для лікаря важливо спочатку підтвердити діагноз і зрозуміти, чи це справді бактеріальний вагіноз, змішана інфекція, кандидоз після антибіотика, трихомоніаз або дерматологічна причина виділень.

Діагноз, який варто підтвердити

Центри з контролю та профілактики захворювань США залишає клінічно корисними критерії Амсель: гомогенні тонкі виділення, показник кислотності вагінального секрету >4.5, позитивний амінний тест тест із гідроксид калію і ключові клітини при мікроскопії. Для дослідницьких або референтних ситуацій використовують Ньюджент шкала за фарбування за Грамом. Якщо є виражений свербіж, біль, контактна кровоточивість, виразки або ризик інфекції, що передаються статевим шляхом, одного показник кислотності недостатньо.

Стартові режими Центри з контролю та профілактики захворювань США

• метронідазол 500 мг перорально 2 рази/добу 7 днів;
• або метронідазол гель 0.75%, 5 г інтравагінально 1 раз/добу 5 днів;
• або кліндаміцин крем 2%, 5 г інтравагінально на ніч 7 днів.

Вибір залежить від переносимості, вагітності, лактації, ризику кандидозу після антибіотика, бажання пацієнтки й доступності препарату. При алергії або непереносимості нітроімідазол Центри з контролю та профілактики захворювань США віддає перевагу інтравагінальний кліндаміцин.

Перший рецидив

Після першого повернення симптомів можна повторити той самий рекомендований режим, якщо він був ефективний і добре переносився. Альтернатива – змінити шлях введення або клас: наприклад, перейти з пероральний метронідазол на інтравагінальний кліндаміцин чи метронідазол гель. Важливо не призначати “профілактичні” антибіотики без симптомів і підтвердження, бо це збільшує ризик кандидозу та резистентної мікробіоти.

Множинні рецидиви

При кількох рецидивах після повного курсу Центри з контролю та профілактики захворювань США описує супресивні маршрути. Один варіант – метронідазол гель 0.75% або 750 мг вагінальний метронідазол супозиторій двічі на тиждень більше 3 місяців. Ефект зменшує частоту рецидивів під час застосування, але може не зберігатися після припинення.

Інший варіант для множинних рецидивів: пероральний метронідазол або тинідазол 500 мг 2 рази/добу 7 днів, потім борна кислота 600 мг інтравагінально щоденно 21 день, далі метронідазол гель 0.75% двічі на тиждень 4-6 місяців. борна кислота не застосовують під час вагітності, а пацієнтку потрібно чітко попередити, що це тільки інтравагінальний використання, не перорально.

Партнер і сексуальна поведінка

Рутинне лікування чоловічого партнера при бактеріальний вагіноз не рекомендується, бо воно не показало стабільного зниження рецидивів у партнерки. Але варто обговорити презервативи на період лікування, уникнення спринцювання, зв’язок рецидивів із новим партнером або кількома партнерами та потребу тестування на інфекції, що передаються статевим шляхом, якщо клінічна картина не типова для бактеріальний вагіноз.

Вагітність

Симптомний бактеріальний вагіноз у вагітної треба лікувати, бо він асоційований із передчасний пологи, передчасний розрив оболонки, інтра-амніотичний інфекція і післяпологовий період ендометрит. Центри з контролю та профілактики захворювань США допускає пероральний метронідазол 500 мг 2 рази/добу 7 днів; дані щодо метронідазол у вагітність не демонструють тератогенного або мутагенного ризику. тинідазол під час вагітності слід уникати.

Контроль

Якщо симптоми зникли, рутинний тест- -одужання не потрібен. Контроль варто запланувати при поверненні запаху/виділень, болю, кров’янистих виділень, вагітності, імуносупресії або підозрі на інфекції, що передаються статевим шляхом. У картці краще фіксувати критерії діагнозу, режим, переносимість, кандидоз після лікування і дату можливого початку супресивної схеми.

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Трихомоніаз: лікування жінки, партнерів і контроль реінфекції
• Огляд KDM: Рецидивний вульвовагінальний кандидоз: схема Центри з контролю та профілактики захворювань США і коли потрібен посів
• Огляд KDM: Після абсцесу бартолінової залози: дренувальний катетер, антибіотики, рецидив і біопсія після 40 років
• Огляд KDM: Вагінальні виділення: клінічна шпаргалка для першого рішення
• Огляд KDM: Загроза передчасних пологів: стероїди, токоліз, магній
• Огляд KDM: Гострий пієлонефрит у вагітності: госпіталізація, антибіотики і уросепсис
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM