Новини KDM CME Project

Постменопаузальна кровотеча і 4 мм ендометрія: коли УЗД уже не достатньо

Короткий клінічний апдейт Аномальні маткові кровотечі Менопауза Онкогінекологія
Коротко для практики:

Будь-яка постменопаузальна кровотеча потребує оцінки. Тонкий ендометрій до 4 мм на якісному ТВУЗД має високу негативну прогностичну цінність у першому епізоді, але не скасовує біопсію при рецидивній/персистуючій кровотечі, факторах ризику, неадекватній візуалізації або підозрі на фокальну патологію. Американський коледж акушерів і гінекологів у 2026 році підкреслив: ендометріальне тканинне дослідження і ТВУЗД не слід протиставляти, а маршрут має вчасно давати гістологію.

Поріг 4 мм у постменопаузальній кровотечі багато років був зручним орієнтиром: якщо ендометрій тонкий, ризик раку низький. Проблема в тому, що цей поріг часто почали використовувати як повну заміну клінічному мисленню. Оновлена позиція Американський коледж акушерів і гінекологів 2026 повертає баланс: ТВУЗД важливе, але ендометріальне тканинне дослідження має виконуватися вчасно, особливо коли кровотеча рецидивує або ризик не низький.

Постменопаузальна кровотеча – це симптом, а не діагноз

Постменопаузальною вважають кровотечу після 12 місяців аменореї без іншої фізіологічної причини. У першому контакті важливо не обмежитись фразою “маже”. Потрібно уточнити дату останньої менструації, інтенсивність, тривалість, рецидиви, антикоагулянти, менопаузальна гормональна терапія, тамоксифен, незбалансований естроген, ожиріння, діабет, синдром полікістозних яєчників/ановуляція в анамнезі, синдром Лінча синдром, сімейний анамнез, результати попередніх біопсій і чи була шийка матки джерелом крові.

Огляд має включати вульву, вагіну, шийку матки, ознаки атрофії, травми, поліпа, цервіциту, пухлини або пролапсу. цервікальний скринінг не замінює оцінку ендометрія, але видима патологія шийки чи вагіни має бути розглянута одразу.

Що означає 4 мм

За попередньою Американський коледж акушерів і гінекологів висновок комітету, ендометріальний товщина 4 мм або менше при якісному трансвагінальний ультразвукове дослідження у пацієнтки з першим епізодом постменопаузальної кровотечі має негативну прогностичну цінність понад 99% для раку ендометрія. Це хороший сортування-порог, але лише якщо зображення якісне, межі ендометрія видимі, немає підозри на фокальне ураження і кровотеча не повторюється.

Якщо ендометрій понад 4 мм, не візуалізується повністю, є внутрішньоматкова рідина з потовщеними краями, поліпоподібна структура, субмукозний вузол, неоднорідність або персистуюча кровотеча, потрібна гістологічна оцінка. УЗД не має “закривати” маршрут при недостатній якості.

Що змінило оновлення Американський коледж акушерів і гінекологів 2026

Американський коледж акушерів і гінекологів у 2026 році опублікував оновлену настанова з акцентом на те, що оцінка постменопаузальної кровотечі має включати ендометріальне тканинне дослідження і трансвагінальний ультразвукове дослідження у продуманій послідовності. У практиці це означає: не варто покладатися тільки на “тонкий ендометрій”, якщо клінічна картина не низькоризикова або кровотеча повторюється.

Особливо низький поріг для біопсії потрібен при ожиріння, діабет, тамоксифен, синдром Лінча синдром, сімейному анамнезі раку ендометрія/колоректального раку, тривалому незбалансований естроген, рецидивний кровотеча, а також якщо попередній зразок був недостатній. Серозні та світлоклітинний карциноми можуть не завжди давати значне дифузне потовщення ендометрія, тому симптоми важливіші за комфортну цифру.

Коли робити біопсію одразу

  • ендометрій понад 4 мм при постменопаузальній кровотечі;
  • рецидивна або персистуюча кровотеча незалежно від товщини;
  • недостатня візуалізація ендометрія на ТВУЗД;
  • фактори високого ризику раку ендометрія;
  • підозра на поліп, фокальне ураження або неоднорідний ендометрій;
  • недостатній або недіагностичний попередня біопсія, якщо симптоми тривають;
  • кровотеча на тамоксифен, де товщина ендометрія менш надійна через кістозні зміни.

Офісна аспірація біопсія зручна, але вона сліпа. Якщо зразок неінформативний, кровотеча не припинилась або є фокальна знахідка, наступним кроком має бути гістероскопія-спрямований біопсія або гістероскопія з видаленням поліпа за показаннями.

Як не пропустити фокальну патологію

Поліп ендометрія, локальна гіперплазія або невелика пухлина можуть давати кровотечу при не дуже вражаючій середній товщині. Якщо УЗД описує вогнищевий ураження, внутрішньопорожнинний утворення, харчування судина або неоднорідність, краще планувати гістероскопія-спрямований оцінка. Сліпа біопсія може не потрапити у фокус, а повторне “спостереження” затягує діагноз.

Що записати в план

У висновку має бути: джерело крові за оглядом, якість ТВУЗД, ендометріальний товщина у мм, чи повністю візуалізований ендометрій, фактори ризику, показання до біопсії або причина її відтермінування, коли пацієнтка має звернутися повторно. Фраза “ендометрій 3 мм, контроль за потреби” недостатня, якщо це вже другий епізод кровотечі або в пацієнтки є високий ризик.

Пов’язані матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв