Цервікальний поліп або endocervical polyp – часта знахідка на огляді в дзеркалах. Він може бути випадковим, а може стояти в центрі скарг: посткоїтальна кровотеча, міжменструальні кров’янисті виділення, контактна кровоточивість, слизові виділення або тривога після фрази “щось росте на шийці”. Для акушера-гінеколога головне не те, що більшість поліпів доброякісні, а те, що поліп не повинен зупинити мислення. Треба відповісти: чи це справді поліп, чи немає підозрілої шийки, чи не маскується цервіцит, чи актуальний screening, чи не потрібна оцінка ендометрія, і чи можна безпечно виконати поліпектомію зараз.

Цей матеріал доповнює загальну KDM-шпаргалку про посткоїтальну кровотечу, але не дублює її. Тут фокус вужчий: що робити, коли поліп уже видно або підозрюється. Опорні джерела – NCBI Bookshelf / StatPearls щодо cervical polyps, MSD Manual Professional про cervical polyps, NHS Cervical Screening Programme guidance для sample takers, ASCCP risk-based guidelines як нагадування про межі screening-алгоритмів, а також NICE NG12 і CDC/NCI-подібна симптомна логіка щодо раку шийки.

1. Починайте не з щипців, а з питання: що кровить?

Поліп часто легко побачити: гладке червоне або рожеве утворення, що виходить із цервікального каналу або розташоване на ектоцервіксі, іноді на ніжці, іноді з широкою основою. Але кров може походити не лише з поліпа. Джерелом може бути цервіцит, ектропіон, CIN/cancer, атрофія, вагінальна травма, вагітність, ендометрій, песарій, ВМС, уретра або пряма кишка. Тому перший запис має описати джерело, а не тільки назвати поліп.

Запитайте: кров після сексу чи між менструаціями; одноразово чи повторно; є виділення, запах, біль, диспареунія, дизурія; новий партнер або ризик ІПСШ; вагітність можлива чи ні; коли була остання менструація; чи є гормональна контрацепція, LNG-IUS, антикоагулянти, тамоксифен; чи є постменопауза. У пацієнтки після менопаузи навіть видимий поліп шийки не закриває питання ендометрія.

2. Огляд: як описати поліп так, щоб це було клінічно корисно

У дзеркалах опишіть не лише “поліп +”. Вкажіть локалізацію, розмір, форму, ніжку або широку основу, колір, гладкість поверхні, контактну кровоточивість, чи виходить із цервікального каналу, чи видно основу, чи є слизово-гнійний ексудат, ектропіон, виразка, бляшка, некроз, friable lesion або пухлиноподібна ділянка. Якщо шийка виглядає підозріло, це вже не проста поліпектомія.

3. Screening не є діагностикою симптомної шийки

Важлива пастка: побачити поліп або кровоточиву шийку і сказати “зробимо ПАП/HPV, якщо нормальний – все добре”. Скринінг працює для безсимптомних пацієнток у програмі, а не замінює діагностику симптомної або підозрілої шийки. ASCCP risk-based guidelines побудовані навколо abnormal screening tests і risk-based management; якщо є симптом або видиме ураження, потрібна клінічна оцінка, біопсія або кольпоскопія за показаннями, а не лише “оновити мазок”.

NHS guidance для sample takers корисний саме цією дисципліною: скринінговий зразок не має бути способом розв’язати симптомну проблему. Якщо у пацієнтки кров після статевого акту, міжменструальна кровотеча, підозрілий вигляд шийки або значний біль, спершу потрібен діагностичний маршрут. Актуальний HPV/цитологія важливі, але вони не мають ставати ширмою перед оглядом і біопсією.

4. Коли поліп можна видалити амбулаторно

Амбулаторна поліпектомія доречна, якщо поліп має типовий доброякісний вигляд, добре видно його основу або ніжку, немає підозрілих ознак шийки, пацієнтка не вагітна або вагітність виключена за потреби, bleeding-risk прийнятний, а пацієнтка розуміє мету процедури. Симптоми, через які видалення зазвичай має сенс: повторна посткоїтальна кровотеча, міжменструальні кров’янисті виділення, контактна кровоточивість, надокучливі слизові виділення, рецидивне травмування поліпа, тривога пацієнтки після пояснення ризиків і альтернатив.

MSD Manual Professional описує цервікальні поліпи як зазвичай доброякісні утворення, які можуть кровити або давати виділення, а лікування часто полягає у видаленні. StatPearls також підкреслює, що поліпи часто безсимптомні, але симптомні або атипові потребують видалення й гістологічної оцінки. У практиці це означає: не кожен крихітний безсимптомний поліп у пременопаузі потребує термінової процедури, але кожен видалений поліп має піти на гістологію.

5. Як видаляти: техніка без зайвої героїки

Для маленького поліпа на ніжці часто достатньо захопити його кільцевими щипцями або інструментом, обережно обертати до відокремлення, потім забезпечити гемостаз: тиск, silver nitrate, електрокоагуляція або інший локальний метод за доступністю. Якщо основа широка, поліп великий, кровить активно, пацієнтка на антикоагулянтах, шийка підозріла або поліп іде високо в канал, краще не робити “силове відкручування” в кабінеті.

Перед процедурою перевірте: вагітність можлива чи ні; алергії; антикоагулянти/антиагреганти; схильність до кровотеч; чи потрібно знеболення; чи пацієнтка розуміє, що процедура може викликати біль, мажучі виділення, рідко кровотечу або інфекцію. Після видалення зафіксуйте розмір і вигляд зразка, метод гемостазу, чи була активна кровотеча, і що матеріал відправлено на histology.

6. Що обов’язково відправити на гістологію

Практичне правило просте: видалений цервікальний поліп відправляйте на гістологію. Не викидайте “типовий” поліп у смітник тільки тому, що він виглядав доброякісним. Гістологія потрібна не через високу частоту раку, а через те, що клінічний вигляд не є морфологічним діагнозом. У направленні вкажіть вік, менопаузальний статус, симптоми, посткоїтальну/міжменструальну/постменопаузальну кровотечу, вагітність, тамоксифен, HPV/цитологію, вигляд шийки й чи була підозра на широку основу або ендоцервікальне походження.

Якщо гістологія показала benign endocervical polyp, а симптоми зникли, зазвичай достатньо routine follow-up і актуального cervical screening. Якщо є CIN/HSIL, AIS, malignancy, atypia, неповний або невідповідний матеріал, повторна кровотеча або підозрілий огляд, пацієнтка переходить у кольпоскопічний або онкогінекологічний маршрут.

7. Цервіцит і ІПСШ: поліп не лікує інфекцію

Поліп може кровити при дотику, але слизово-гнійний ексудат, контактна кровоточивість шийки, pelvic pain, CMT, новий партнер або високий ризик ІПСШ мають запустити інфекційний маршрут. CDC STI Treatment Guidelines щодо urethritis and cervicitis підтримують оцінку на chlamydia, gonorrhea, trichomoniasis та інші причини за контекстом. Якщо є ознаки PID, це вже не процедура “видалити поліп і забути”, а оцінка болю, вагітності, TOA-risk і лікування за синдромом.

Для детальної інфекційної логіки поруч стоїть KDM-матеріал про слизово-гнійний цервіцит, NAAT і партнерів. Поліпектомію можна відкласти, якщо шийка дуже запалена, пацієнтка має активну інфекцію або є підозра на PID. Спершу стабілізуйте інфекційний маршрут, потім поверніться до поліпа, якщо він залишається симптомним або потребує гістології.

8. Постменопауза: не закривайте ендометрій поліпом шийки

Постменопаузальна кровотеча – це постменопаузальна кровотеча, навіть якщо на шийці видно поліп. Якщо поліп явно кровить при дотику, його треба видалити і відправити на гістологію, але це не автоматично скасовує оцінку ендометрія. Для цього є окрема KDM-шпаргалка про постменопаузальну кровотечу і 4 мм ендометрій. У пацієнтки на тамоксифені додайте логіку з огляду KDM про тамоксифен, ендометрій і кровотечу.

У перименопаузі або у віці 45+ також не варто механічно списувати нерегулярну кровотечу на поліп шийки. Якщо є ожиріння, diabetes, PCOS/ановуляція, Lynch syndrome, тривала оліго- або аменорея, tamoxifen або persistent intermenstrual bleeding, ендометріальна оцінка може бути потрібна паралельно. Для цього корисний KDM-матеріал про офісну біопсію ендометрія і гістероскопію.

9. Коли можна спостерігати, а коли потрібен канал/порожнина

Не кожний випадково знайдений поліп потребує негайної процедури в той самий день. Якщо пацієнтка пременопаузальна, поліп маленький, гладкий, без контактної кровоточивості, screening актуальний, немає посткоїтальної або міжменструальної кровотечі, немає виділень чи болю, можна спокійно обговорити спостереження або планове видалення. Але спостереження має бути свідомим рішенням із safety-net, а не фразою “нічого страшного” без опису.

Є ситуації, де поліп шийки може бути лише видимою частиною проблеми в цервікальному каналі або порожнині матки. Подумайте про hysteroscopy або додаткову візуалізацію, якщо поліп рецидивує, має широку основу, високо заходить у канал, після видалення кровотеча не зникає, УЗД показує фокальну ендометріальну знахідку, є infertility/AUB-контекст або постменопаузальний статус. У таких випадках “відкрутити те, що видно” може дати хибне відчуття завершеного маршруту.

Рецидивний поліп також не треба трактувати автоматично як рак. Частіше це означає, що залишилася основа, є хронічне подразнення/цервіцит, гормональний або ендометріальний фон, або первинне утворення не було повністю оцінене. Але рецидив – причина уважніше переглянути гістологію, screening, якість огляду, чи справді це cervical polyp, і чи не потрібна кольпоскопія або гістероскопія.

10. Вагітність: не відкручуйте все, що виступає з каналу

Цервікальний поліп у вагітності – окрема пастка. Кровотеча лякає пацієнтку, лікар бачить поліп і хоче “прибрати причину”, але вагітна шийка більш васкуляризована, а частина утворень може бути decidual polyp або зміною, що пов’язана з вагітністю. Open-access робота про роль ultrasound у веденні cervical polyps during pregnancy підкреслює, що походження поліпа, розмір, кровотеча і симптоми мають значення для тактики.

Практично: у вагітної не робіть рутинну blind polypectomy тільки тому, що поліп видно. Спочатку виключіть акушерські причини кровотечі за терміном, оцініть шийку, placenta location за показаннями, інфекційні симптоми, ризик threatened miscarriage/preterm birth, і залучіть спеціаліста, якщо поліп великий, кровить, підозрілий, високо в каналі або походження неясне. Якщо є підозра на рак шийки, вагітність не є причиною ігнорувати біопсію, але маршрут має бути спеціалізованим.

11. Коли потрібна кольпоскопія або швидке скерування

NICE NG12 використовують для маршрутизації підозри на рак, зокрема коли шийка виглядає підозріло. CDC щодо симптомів раку шийки матки нагадує пацієнткам і лікарям про abnormal vaginal bleeding, bleeding after sex, unusual discharge and pelvic pain як симптоми, які не треба зводити до “поліпа”.

Кольпоскопія або швидше скерування потрібні, якщо є: підозрілий вигляд шийки; тверде або фіксоване утворення; виразка, некроз, atypical vessels; контактна кровоточивість не лише з поліпа; abnormal screening; persistent postcoital bleeding після видалення поліпа; поліп із широкою основою або походженням високо в каналі; postmenopausal bleeding; повторний поліп із незрозумілою гістологією; пацієнтка імуносупресована або має високий HPV/cervical neoplasia risk.

12. Після поліпектомії: що сказати і коли повернути

Після амбулаторного видалення поясніть, що легке мажуче виділення і помірний дискомфорт можуть бути очікуваними кілька днів. Дайте письмові red flags: кровотеча як менструація або сильніша, великі згустки, запаморочення, температура, наростаючий тазовий біль, неприємний запах, гнійні виділення, вагітність або повторна посткоїтальна кровотеча. Домовтеся, хто і коли перегляне гістологію, бо “ми подзвонимо, якщо щось погане” – слабкий план.

Якщо симптоми зберігаються після benign histology, поверніться до диференціалу: цервіцит, ектропіон, вагінальна атрофія/GSM, травма, endometrial polyp, AUB на гормональній контрацепції, CIN/cancer, pregnancy-related bleeding або інше джерело. Для unscheduled bleeding на гормональній контрацепції є окремий KDM-матеріал про незаплановану кровотечу на контрацепції.

13. Шаблон запису

Пацієнтка __ років. Скарги: postcoital bleeding / intermenstrual bleeding / слизові виділення / випадкова знахідка / інше __; тривалість __, повтори __, обсяг __. Вагітність можлива так/ні, тест __. Менопаузальний статус: пре-/пери-/постменопауза __; LMP __. Ризики: новий партнер/ІПСШ __, тамоксифен __, антикоагулянти __, abnormal HPV/cytology/CIN history __. Огляд: вульва __, піхва __, шийка __; поліп: endocervical/ectocervical __, розмір __ мм, ніжка/широка основа __, колір/поверхня __, контактна кровоточивість __, підозрілі ознаки так/ні __, слизово-гнійний ексудат __, CMT/матка/придатки __. Screening шийки: актуальний так/ні, результат __; симптомний маршрут пояснено. Тести: NAAT chlamydia/gonorrhea/trichomonas __, pregnancy test __, ендометріальний маршрут __. Рішення: спостереження / амбулаторна поліпектомія / кольпоскопія / гістероскопія / онкогінеколог __. Процедура: інформована згода, поліп видалено __ методом, гемостаз __, матеріал на histology так/ні, ускладнення __. План: histology review дата __, red flags пояснені, контроль __.

14. Типові помилки

• Взяти ПАП/HPV замість діагностики при симптомній або підозрілій шийці.
• Не відправити видалений поліп на гістологію, бо він “виглядав типовим”.
• Відкрутити широку або підозрілу основу без плану біопсії, кольпоскопії чи гемостазу.
• Списати постменопаузальну кровотечу на поліп і не оцінити ендометрій.
• Не перевірити цервіцит/ІПСШ, якщо є слизово-гнійні виділення, контактна кровоточивість, pelvic pain або новий партнер.
• Рутинно видаляти поліп у вагітності без оцінки походження, кровотечі, шийки та акушерського ризику.
• Не закрити гістологію: результат має бути переглянутий, пояснений пацієнтці й прив’язаний до подальшого плану.

15. Практичний підсумок

Цервікальний поліп зазвичай не є драмою, але це маленька знахідка з кількома великими пастками. Не плутайте screening із діагностикою симптомної шийки. Не забувайте про цервіцит, вагітність і ендометрій. Видаляйте типовий симптомний поліп у правильних умовах, забезпечуйте гемостаз і завжди відправляйте матеріал на гістологію. Якщо вигляд нетиповий, основа широка, кровотеча постменопаузальна або пацієнтка вагітна, найкращий крок – не швидші щипці, а правильніший маршрут.

Джерела для поглиблення

• NCBI Bookshelf / StatPearls: Cervical Polyps
• MSD Manual Professional Edition: Cervical Polyps
• NICE NG12: suspected cancer – gynaecological cancers
• CDC STI Treatment Guidelines: Urethritis and Cervicitis
• CDC: Symptoms of Cervical Cancer
• 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines
• NHS Cervical Screening Programme: good practice guidance for sample takers
• Role of ultrasound in managing cervical polyps during pregnancy

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: посткоїтальна кровотеча – шийка, ІПСШ, поліп чи ендометрій
• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит, NAAT і партнери
• Огляд KDM: незапланована кровотеча на гормональній контрацепції
• Огляд KDM: офісна біопсія ендометрія і гістероскопія
• Огляд KDM: постменопаузальна кровотеча
• Огляд KDM: тамоксифен, ендометрій і кровотеча
• Курс KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Бібліотека KDM
• Архів клінічних оглядів KDM