Незапланована кровотеча на МГТ – одна з найчастіших причин, чому пацієнтка повертається після старту менопаузальної гормональної терапії. Це також зона, де легко зробити дві протилежні помилки: або відправити кожну жінку на інвазивну діагностику, або місяцями пояснювати кров’янисті виділення “звиканням до гормонів”. Завдання лікаря – не вгадати, а швидко відсортувати: де можна коригувати схему, де потрібне трансвагінальне УЗД, а де потрібна біопсія або гістероскопія.

Цей огляд не дублює матеріали KDM про загальну консультацію з менопаузи, МГТ і венозний тромбоемболічний ризик, генітоуринарний синдром менопаузи, контрацепцію після 40 років, офісну біопсію ендометрія чи тамоксифен і ендометрій. Тут фокус вузький: як поводитися саме з bleeding у пацієнтки, яка вже приймає HRT/MHT або нещодавно змінила режим.

Основна опора – joint guideline British Menopause Society 2026 щодо management of unscheduled bleeding on HRT та його публікаційна сторінка. Для ширшого контексту використані NICE NG23 menopause, NICE NG12 щодо гінекологічних cancer referrals, ACOG TVUS guidance при postmenopausal bleeding, PubMed-запис ACOG 2026 focused update, IMS recommendations та patient-facing WHC factsheet для пояснення пацієнткам.

Що вважати unscheduled bleeding

Для continuous combined HRT (ccHRT) схема задумана як “без кровотечі”: будь-яке кровомазання або кровотеча після старту чи зміни препарату є unscheduled bleeding. Для sequential HRT (sHRT) запланована withdrawal bleeding очікувана після прогестагенної фази; проблемою є кровотеча між очікуваними епізодами, надмірно тривала або надмірно рясна кровотеча, або зміна патерну, яка не вкладається в календар схеми.

Перший практичний крок – попросити пацієнтку показати фактичний календар. Не “приймаю гормони”, а конкретно: estrogen route і доза, progestogen, скільки днів на місяць, missed tablets, затримка пластиру, неправильне нанесення гелю, самостійне підвищення естрогену, compounded therapy, expired 52 mg LNG-IUS, недавня зміна препарату або дози. У пацієнтки з маткою проблема часто не в самому факті естрогену, а в непропорційному або нерегулярному ендометріальному захисті.

Не пропустити інше джерело крові

Кров на білизні не завжди походить з ендометрія. Огляд потрібен не як формальність, а як спосіб не лікувати не ту проблему. Оцініть вульву, піхву, шийку матки, атрофічні тріщини, поліп шийки, ектропіон, цервіцит, контактну кровоточивість, травму, уретральне або ректальне джерело. Перевірте актуальність cervical screening; за виділеннями, болем, новим партнером або ризиком інфекцій додайте swabs/STI route. У перименопаузі не забудьте pregnancy test, бо МГТ не є контрацепцією.

Окремо запитайте про посткоїтальну кровотечу, біль у тазу, водянисті або смердючі виділення, втрату ваги, анемічні симптоми, антикоагулянти, тамоксифен, попередню гіперплазію, абляцію ендометрія, синдром Лінча або сімейний анамнез раку ендометрія/товстої кишки. Якщо є видиме ураження шийки або підозра на cervical pathology, маршрут ендометрія не має відкладати кольпоскопічну оцінку.

Фактори ризику за BMS: major і minor

BMS 2026 пропонує корисне сортування. Major risk factors для ендометріальної гіперплазії/раку в контексті МГТ включають BMI >=40, спадкову схильність на кшталт Lynch або Cowden syndrome, estrogen-only HRT понад 6 місяців у жінки з маткою, tricycling HRT понад 12 місяців, prolonged sHRT понад 5 років у жінки, яка почала його у віці 45 років і старше, а також тривале використання недостатньої кількості прогестагену.

Minor risk factors включають BMI 30-39, diabetes, PCOS/anovulation, unopposed estrogen понад 3, але менше 6 місяців, деякі тривалі неправильні sequential regimens, непропорційно низьку дозу прогестагену щодо естрогену і expired 52 mg LNG-IUS, якщо вона вже не забезпечує ендометріальний захист. Практично: одна “дрібниця” не дорівнює раку, але накопичення risk factors змінює маршрут і швидкість.

Коли можна коригувати МГТ без негайної біопсії

Якщо пацієнтка низького ризику, кровотеча виникла протягом перших 6 місяців від старту МГТ або зберігається протягом перших 3 місяців після зміни дози/препарату, BMS дозволяє спочатку оптимізувати progestogen або HRT preparation протягом 6 місяців загалом. Це не означає “нічого не робити”. Це означає: зафіксувати baseline, оглянути, перевірити схему, виправити помилки прийому, пояснити очікуваний патерн і поставити дату контролю.

Типові корекції: переконатися, що жінка з маткою отримує прогестаген у дозі, пропорційній estrogen dose; для sHRT – мінімум 10 днів norethisterone або medroxyprogesterone acetate, або 12 днів micronised progesterone на місяць; при повторних помилках прийому розглянути комбінований препарат; при атрофічних знахідках додати vaginal estrogen; при recurrent unscheduled bleeding обговорити 52 mg LNG-IUS або зміну route, якщо немає VTE-причин уникати oral options. Якщо sHRT триває у жінки старше 45 років понад 5 років або до віку 54 років, варто обговорити перехід на ccHRT.

Коли потрібне термінове ТВУЗД або cancer pathway

Не чекайте 6 місяців, якщо перша кровотеча виникла більш ніж через 6 місяців після старту МГТ або більш ніж через 3 місяці після зміни дози/препарату. У такій ситуації BMS рекомендує urgent TVS within 6 weeks. Так само TVS потрібне незалежно від інтервалу, якщо кровотеча heavy або prolonged, або є два minor risk factors для ендометріального раку.

Якщо є один major risk factor або три minor risk factors, BMS радить urgent suspicion of cancer pathway для ендометріальної оцінки незалежно від того, коли почалася кровотеча і який її тип. Поки пацієнтка чекає оцінку, не залишайте схему без уваги: запропонуйте корекцію прогестагену або тимчасове припинення МГТ, поясніть, що це не “кара”, а спосіб зменшити стимуляцію ендометрія і полегшити інтерпретацію.

Як читати ендометрій на МГТ

Пороги залежать від режиму. Якщо ендометрій рівномірний, повністю візуалізований і має товщину ≤4 мм на continuous combined HRT або ≤7 мм на sequential HRT, ризик ендометріального раку низький. У низькоризикової пацієнтки це дозволяє заспокоїти, оптимізувати МГТ і спостерігати за кровотечею. Але це заспокоєння має умову: якщо bleeding посилюється або триває після 6 місяців корекцій, потрібна ендометріальна оцінка.

Якщо на ТВУЗД ендометрій >4 мм при ccHRT або >7 мм при sHRT, якщо він нерівномірний, неповністю візуалізований, є поліп, субмукозний вузол, рідина з підозрілими ознаками або інша фокальна знахідка, не зводьте рішення до “ще раз поміняємо прогестерон”. Потрібен route ендометріальної оцінки: biopsy and/or hysteroscopy. Нормальна Pipelle-біопсія може бути достатньою для дифузного процесу, але при фокальній підозрі сильнішим тестом є гістероскопія з прицільною біопсією.

Що робити з нормальними результатами

Якщо біопсія ендометрія нормальна, BMS пропонує обговорити корекцію прогестагену і дати reassurance приблизно на 3 місяці. Якщо нормальні і гістероскопія, і біопсія, reassurance може бути довшим, приблизно на 6 місяців. Але reassurance не дорівнює “пацієнтка зникла”: у карті має бути написано, коли вона повертається, які симптоми запускають повторне звернення і хто перегляне гістологію.

Якщо пацієнтка відмовляється від інвазивної оцінки, це треба проговорити без драматизації, але чітко. Обговоріть бар’єри, біль, попередній травматичний досвід, логістику, доступ до знеболення або гістероскопії. Якщо referral показаний, а жінка відмовляється, BMS рекомендує weaning off HRT і non-hormonal alternatives; якщо bleeding триває через 4 тижні після зупинки, рекомендацію щодо urgent assessment треба повторити.

Пацієнтка з LNG-IUS

52 mg LNG-IUS може суттєво зменшувати unscheduled bleeding і є корисною опцією для ендометріального захисту в МГТ. Але вона не є безстроковим оберегом. Якщо система прострочена для HRT-захисту, якщо пацієнтка підвищила естроген без перегляду прогестагенного компонента, якщо з’явилася кровотеча після стабільної аменореї або є risk factors, не списуйте все на “спіраль підходить до заміни”. Оцініть дату встановлення, положення за потреби, ендометрій, шийку матки і показання до біопсії.

Порівняння маршрутів

Фраза для медичної карти

Пацієнтка __ років. Менопаузальний статус: peri/postmenopause/surgical/POI __; матка є так/ні __. МГТ: estrogen route/dose __, progestogen __, схема ccHRT/sHRT __, дата старту __, дата останньої зміни __, missed doses/patch/gel errors __, 52 mg LNG-IUS дата встановлення __. Кровотеча: spotting/light/heavy/prolonged/postcoital __; дата початку __; зв’язок із scheduled withdrawal bleed так/ні __; прокладки/згустки/анемічні симптоми __. Вагітність можлива так/ні; тест __. Огляд: вульва/піхва/шийка __; cervical screening актуальний так/ні __; swabs/STI за показаннями __. Risk factors: BMI __, diabetes __, PCOS/anovulation __, Lynch/Cowden/сімейний анамнез __, tamoxifen __, estrogen-only exposure __, prolonged або inadequate progestogen __. Категорія ризику: low / 2 minor / 1 major / 3 minor __. План: HRT adjustments на __ міс / urgent TVS within 6 weeks / USCP / biopsy / hysteroscopy __. Якщо TVS: ET __ мм, ccHRT threshold 4 mm, sHRT threshold 7 mm, візуалізація повна так/ні, фокальна знахідка __. Safety-net пояснено: heavy bleeding, syncope, pain, fever, persistent/prolonged bleeding, bleeding after stopping HRT, new postcoital bleeding. Контроль дата __.

Помилки, які дорого коштують

• Не знати схему МГТ. Без розуміння ccHRT чи sHRT неможливо правильно оцінити ні патерн кровотечі, ні поріг ендометрія.
• Ігнорувати прогестаген. У жінки з маткою estrogen без адекватного progestogen – це не “легка МГТ”, а ендометріальний ризик.
• Назвати кровотечу нормальною після 6 місяців. Пізній старт bleeding або persistence після періоду адаптації потребують діагностичного маршруту.
• Забути про шийку матки. Посткоїтальна або контактна кровотеча може бути не ендометріальною.
• Застосувати один поріг для всіх. На ccHRT орієнтир 4 мм, на sHRT – 7 мм, і лише якщо ендометрій рівномірний та повністю візуалізований.
• Лікувати поліп зміною прогестерону. Фокальна патологія потребує візуальної оцінки порожнини.
• Не домовитися про follow-up. “УЗД нормальне” без плану повернення при persistent bleeding створює клінічну сліпу зону.

Мініалгоритм для прийому

1. Уточнити, чи кров походить із генітального тракту, і провести огляд вульви, піхви та шийки матки.
2. Записати режим МГТ: ccHRT чи sHRT, route/dose estrogen, progestogen, дата старту/зміни, adherence.
3. Виключити вагітність, якщо вона можлива; МГТ не є контрацепцією.
4. Порахувати risk factors: BMI, diabetes, PCOS/anovulation, Lynch/Cowden, unopposed estrogen, inadequate progestogen, expired LNG-IUS.
5. Якщо low risk і bleeding ранній, оптимізувати HRT/progestogen до 6 місяців загалом із чітким контролем.
6. Якщо bleeding пізній, heavy/prolonged або є 2 minor risk factors, організувати urgent TVS within 6 weeks.
7. Якщо є 1 major або 3 minor risk factors, спрямувати на urgent suspicion of cancer pathway.
8. На TVS використати режимні пороги: >4 мм на ccHRT або >7 мм на sHRT – ендометріальна оцінка.
9. При фокальній знахідці, неповній візуалізації або persistent bleeding після нормальної сліпої біопсії обрати hysteroscopy route.
10. Після нормальних результатів скоригувати МГТ, пояснити safety-net і записати дату перегляду.

Практичний висновок

Кровотеча на МГТ – це не автоматичний стоп для гормонів і не автоматичне “почекаємо”. Найсильніша консультація починається з календаря, схеми та огляду, далі рахує risk factors, і тільки потім вирішує: оптимізувати прогестаген, зробити urgent TVS, направити на cancer pathway або перейти до biopsy/hysteroscopy. Пороги 4 мм для continuous combined HRT і 7 мм для sequential HRT корисні лише тоді, коли лікар знає режим, бачить рівномірний повністю візуалізований ендометрій і має план дій, якщо кровотеча триває.

Джерела

• British Menopause Society 2026: Management of unscheduled bleeding on HRT
• BMS publication page: Management of unscheduled bleeding on HRT
• Women’s Health Concern 2026 factsheet: management of unscheduled bleeding on HRT
• NICE NG23: Menopause identification and management
• NICE NG12: Suspected cancer recognition and referral – gynaecological cancers
• ACOG: Role of TVUS in evaluating the endometrium in postmenopausal bleeding
• PubMed: ACOG focused update on evaluation of postmenopausal bleeding
• International Menopause Society recommendations on women’s midlife health and menopause

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: менопауза 2025 – що змінити в консультації
• Огляд KDM: МГТ і VTE-ризик – трансдермальний естрадіол
• Огляд KDM: GSM у менопаузі
• Огляд KDM: контрацепція після 40 років і МГТ
• Огляд KDM: офісна біопсія ендометрія
• Огляд KDM: тамоксифен, ендометрій і кровотеча
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM