Безсимптомна бактеріурія – це бактерії в сечі без дизурії, частого сечовипускання, надлобкового болю, гарячки, болю в боці або іншої клініки інфекції. Перед плановою гінекологічною операцією вона часто з’являється як випадкова знахідка: хтось призначив загальний аналіз сечі, лабораторія написала “бактерії”, пацієнтка почувається добре, а команда починає думати про антибіотик або перенесення втручання. У більшості невагітних пацієнток перед неурологічною гінекологічною операцією це не потрібний маршрут.

Клінічна користь цього огляду проста: не лікувати аналіз замість пацієнтки. Зайвий посів і зайвий антибіотик можуть дати побічні реакції, діарею, кандидоз, резистентність, хибне відчуття безпеки й затримку операції без доведеної користі. Водночас справжню інфекцію сечових шляхів, пієлонефрит, вагітність або урологічне втручання зі слизовою травмою пропускати не можна.

Почніть із симптомів

Перед тим як дивитися на смужку або посів, поставте прості запитання: є печіння під час сечовипускання, нова ургентність, часте сечовипускання, надлобковий біль, гарячка, озноб, біль у боці, нудота, блювання, загальна слабкість, катетер або вагітність? Якщо відповідь “ні”, а операція не є урологічною процедурою зі слизовою травмою, випадкова бактеріурія не має автоматично запускати лікування.

Якщо симптоми є, це вже не безсимптомна бактеріурія. Тоді потрібен клінічний маршрут інфекції: аналіз сечі, посів до антибіотика за можливості, оцінка тяжкості, гарячки, болю в боці, септичних ознак, ниркової функції й можливого перенесення планової операції до стабілізації. Якщо є гарячка, біль у боці або токсичний вигляд, думайте не про “поганий аналіз”, а про пієлонефрит або уросепсис.

Коли не робити рутинний посів

Для невагітної пацієнтки без сечових симптомів перед гістероскопією, лапароскопією, доброякісною гістеректомією, операцією на придатках або іншою неурологічною гінекологічною операцією рутинний посів сечі зазвичай не потрібен. Якщо його не зробити, не буде “що лікувати” випадково. Якщо його вже зробили й він позитивний, але симптомів немає, це не означає, що треба автоматично давати антибіотик.

Важлива пастка: “операція на тазі” не дорівнює урологічному втручанню. Якщо не планується процедура на сечових шляхах із травмою слизової, логіка безсимптомної бактеріурії лишається такою самою: не скринувати й не лікувати лише через бактеріальний ріст у сечі. Інша річ – операції, де урологічний етап справді передбачає травму слизової сечових шляхів: тоді потрібне окреме командне рішення.

Коли лікування потрібне

Якщо пацієнтка вагітна, безсимптомна бактеріурія перестає бути дрібницею: вона може перейти в пієлонефрит. Окремий маршрут є в огляді про гострий пієлонефрит у вагітності. Якщо є септичні ознаки, дивіться також материнський сепсис.

Катетер: інший ризик

Сечовий катетер сам по собі не означає, що треба лікувати безсимптомну бактеріурію. Але він підвищує ризик інфекції, травми, дискомфорту, затримки сечі після видалення й зайвого посіву. Найкраща профілактика – ставити катетер лише за показаннями, дотримуватися стерильності, тримати закриту систему, не роз’єднувати без потреби, закріпити катетер без натягу, тримати мішок нижче рівня міхура і прибрати катетер якомога раніше, коли показання зникло.

Після операції не лікуйте “каламутну сечу” або запах без симптомів як інфекцію. Але якщо є дизурія, надлобковий біль, гарячка, біль у боці, нова ургентність, сплутаність у вразливої пацієнтки або септичні ознаки, тоді аналіз і посів стають частиною клінічного маршруту. Для затримки сечі є окремий огляд: післяопераційна затримка сечі.

Передопераційне рішення

Якщо пацієнтка без симптомів, не вагітна, не має запланованої урологічної травми слизової і йде на планову гінекологічну операцію, позитивний випадковий посів не повинен автоматично переносити втручання. Натомість треба перевірити, чи немає прихованих симптомів, чи правильно зібрано матеріал, чи не забруднений зразок, чи немає катетера, і чи не змінився клінічний стан від моменту аналізу.

Якщо симптоми з’явилися напередодні операції, рішення залежить від тяжкості. Легкий цистит без гарячки може потребувати лікування і командного рішення щодо дати операції. Гарячка, біль у боці, блювання, тахікардія або ознаки сепсису – причина відкласти планове втручання і стабілізувати пацієнтку. Тут сеча є не лабораторною формальністю, а джерелом потенційної інфекції.

Антибіотикопрофілактика операції

Профілактичний антибіотик перед операцією призначають за типом втручання, ризиком інфекції рани, локальними протоколами, алергією та часом введення. Його не треба перетворювати на лікування випадкової безсимптомної бактеріурії. Якщо потрібна стандартна хірургічна профілактика, вона має бути вчасною і доречною для операції. Якщо потрібне лікування симптомної інфекції, це інша клінічна задача.

Зв’язок із післяопераційною інфекцією рани не треба перебільшувати. Випадковий ріст бактерій у сечі без симптомів не є тим самим, що активна ранова інфекція або сепсис. Якщо після операції з’являється гарячка, дивіться маршрут про післяопераційну гарячку і ранову інфекцію після гінекологічної операції.

Нирки й рідина

У пацієнток із хронічною хворобою нирок, зневодненням, діуретиками, блюванням або ризиком гострого ушкодження нирок важливо не призначати антибіотик “на всяк випадок” без показань. Непотрібне лікування може погіршити побічні реакції, взаємодії та дозування. Якщо є олігурія, зростання креатиніну або обструкція, орієнтуйтеся на маршрути гострого ушкодження нирок і післяопераційної інфузійної тактики, а не лише на посів.

Як пояснити пацієнтці

Корисна фраза: “Ми лікуємо інфекцію, а не сам факт бактерій у сечі без симптомів. Якщо з’явиться печіння, часте сечовипускання, біль унизу живота, температура, озноб або біль у боці, повідомте до операції або негайно після виписки”. Так пацієнтка не відчуває, що аналіз “проігнорували”, і розуміє, коли треба звернутися.

Шаблон запису

Планова гінекологічна операція __, дата __. Скарги сечових шляхів: дизурія, часте сечовипускання, надлобковий біль, гарячка, біль у боці – так/ні __. Вагітність так/ні __. Катетер зараз так/ні __, план катетера під час операції __. Аналіз сечі/посів: показаний через симптоми / вагітність / урологічне втручання зі слизовою травмою / не показаний при безсимптомній пацієнтці перед неурологічною гінекологічною операцією. Антибіотик: не призначено через відсутність симптомів / призначено за показаннями __. Пацієнтці пояснено ознаки, з якими звернутися до операції або після виписки __.

Типові помилки

• Призначити загальний аналіз сечі всім без питання про симптоми.
• Лікувати позитивний посів у невагітної безсимптомної пацієнтки перед неурологічною операцією.
• Перенести операцію лише через бактерії в сечі без клініки.
• Не запитати про дизурію, гарячку, біль у боці або вагітність.
• Плутати стандартну хірургічну профілактику з лікуванням сечового посіву.
• Тримати катетер довше, ніж потрібно.
• Після операції лікувати запах або каламутність сечі без симптомів.

Практичний висновок

Передопераційна сеча має служити клініці, а не навпаки. У невагітної пацієнтки без симптомів перед неурологічною гінекологічною операцією рутинний посів і лікування безсимптомної бактеріурії зазвичай не потрібні. Потрібні інші речі: запитати про симптоми, не пропустити вагітність або пієлонефрит, не затримувати операцію через випадкову знахідку, раціонально використовувати антибіотики і прибрати катетер, щойно він більше не потрібен.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: передопераційна анемія
• Огляд КДМ: антикоагулянти перед операцією
• Огляд КДМ: тиск перед операцією
• Огляд КДМ: гіпотермія в операційній
• Огляд КДМ: післяопераційна гарячка
• Огляд КДМ: післяопераційна затримка сечі
• Огляд КДМ: гостре ушкодження нирок після операції
• Огляд КДМ: ранова інфекція після гінекологічної операції
• Огляд КДМ: гострий пієлонефрит у вагітності
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• IDSA: настанова щодо безсимптомної бактеріурії.
• PubMed: бібліографічна сторінка оновленої настанови щодо безсимптомної бактеріурії.
• CDC: стислий перелік рекомендацій щодо профілактики катетер-асоційованої інфекції сечових шляхів.
• CDC: повна настанова щодо профілактики катетер-асоційованої інфекції сечових шляхів.
• ACOG: інфекції сечових шляхів у вагітних.
• NICE: антимікробне лікування інфекції нижніх сечових шляхів.
• NCBI: клінічний огляд безсимптомної бактеріурії.