Новини KDM CME Project

Протеїнурія у вагітності: прееклампсія чи нирки

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Клінічна практика Нирки і сечові шляхи
Коротко для практики:

Нова або наростаюча протеїнурія після 20 тижнів не дорівнює автоматично прееклампсії, але й не є дрібницею. Перша дія - підтвердити результат кількісним методом і поставити його поруч із повторним артеріальним тиском, симптомами, тромбоцитами, креатиніном, печінковими ферментами та ростом плода. Смужка корисна як швидкий сигнал, але не повинна бути єдиною підставою для діагнозу або заспокоєння. Якщо білок був до вагітності або до 20 тижнів, думайте про ниркову хворобу; якщо він новий разом із гіпертензією або органними ознаками, ведіть пацієнтку маршрутом підозри на прееклампсію.

Протеїнурія у вагітності часто звучить як простий лабораторний факт: “є білок у сечі”. Але для акушера-гінеколога це не один діагноз, а роздоріжжя. Це може бути прееклампсія, хронічна або вперше виявлена ниркова хвороба, інфекція сечових шляхів, забруднений зразок, ортостатичний або тимчасовий білок, наслідок крові в сечі чи просто помилка смужки. Найгірший варіант – прийняти рішення тільки за одним плюсом у сечі.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про хронічну хворобу нирок у вагітності. Там фокус на довгостроковому веденні пацієнтки з відомою нирковою патологією. Тут фокус вузький і прийомний: що робити, коли після 20 тижнів з’явився або наріс білок у сечі, а команда має вирішити, чи це прееклампсія, нирки, інфекція або ненадійний аналіз.

Матеріал добре поєднується з оглядами про тяжку прееклампсію та еклампсію, PlGF і sFlt-1 при підозрі на прееклампсію, хронічну гіпертензію у вагітності, тромботичну мікроангіопатію і гостре ушкодження нирок у вагітності.

Почніть не зі смужки, а з питання

Клінічне питання має звучати так: білок у сечі новий, наростаючий чи відомий раніше? У вагітної з нормальним тиском і мінімальним білком відповідь одна. У пацієнтки з тиском 150/95, головним болем і новою протеїнурією – інша. У жінки з хронічною хворобою нирок і білком ще до вагітності – третя. Той самий лабораторний рядок може вести до різних маршрутів.

Перед інтерпретацією варто швидко зібрати чотири речі: термін вагітності, артеріальний тиск у динаміці, чи був білок до вагітності або до 20 тижнів, і чи є органні або фетальні ознаки. Без цього смужка часто створює більше шуму, ніж ясності.

Смужка – це сигнал, не діагноз

Тестова смужка зручна, бо швидка. Але вона чутлива до концентрації сечі, забруднення, крові, лейкоцитів, вагінальних виділень, часу зберігання, техніки читання і навіть освітлення. Вона може переоцінити проблему при концентрованій сечі або пропустити її при розведеній. Тому позитивна смужка має підштовхнути до кількісної оцінки, а не одразу до ярлика “прееклампсія”.

NICE NG133 радить не покладатися на смужку як на остаточну оцінку протеїнурії при підозрі на прееклампсію, а використовувати співвідношення білок/креатинін у сечі або співвідношення альбумін/креатинін. У практичній карті це означає: “смужка позитивна” має бути лише першим рядком, а наступним має бути кількісний результат або причина, чому він недоступний.

Кількісне підтвердження

Найзручніший для прийому варіант – разовий зразок сечі зі співвідношенням білок/креатинін або альбумін/креатинін. Він швидший і менш вразливий до помилок збору, ніж добова сеча. Добовий збір може бути корисним у вибраних нефрологічних сценаріях, але для гострого акушерського рішення він часто затримує маршрут і не вирішує питання сьогодні.

Число треба записати повністю: який саме показник, одиниці, час забору, чи був зразок чистим, чи є кров, лейкоцити, нітрити, симптоми інфекції, і чи пацієнтка мала сильну дегідратацію. Якщо лабораторія дала лише “позитивно”, попросіть числовий результат або повторіть зразок правильно. Саме це відрізняє контрольовану діагностику від гадання за кольором смужки.

Коли це схоже на прееклампсію

Після 20 тижнів нова протеїнурія разом із новою гіпертензією завжди має запускати маршрут підозри на прееклампсію. Але навіть без протеїнурії прееклампсія можлива, якщо є органні ознаки: тромбоцитопенія, підвищення креатиніну, погіршення печінкових ферментів, набряк легень, неврологічні симптоми або інші тяжкі прояви. Саме тому небезпечно будувати діагноз лише на білку.

ACOG і ISSHP підтримують ширший погляд: прееклампсія – це не тільки гіпертензія плюс білок, а системний синдром з можливими органними проявами. Для лікаря це означає просту річ: нормальний або ще не підтверджений білок не повинен затримувати лікування тяжкої гіпертензії чи симптомної пацієнтки.

Коли більше думати про нирки

Якщо білок був до вагітності, виявлений до 20 тижнів або поєднується з довготривалою мікрогематурією, зниженим креатиніновим резервом, відомою системною хворобою, набряками без гіпертензії чи сімейним нирковим анамнезом, прееклампсія не є єдиним поясненням. Тут варто думати про хронічну ниркову хворобу, гломерулярне захворювання, діабетичне ураження нирок, вовчак, інфекцію або іншу нефрологічну проблему.

Клінічна настанова щодо вагітності та ниркової хвороби в PMC наголошує на важливості базового рівня креатиніну, кількісної протеїнурії, контролю тиску і спільного ведення з нефрологом у пацієнток з нирковою патологією. NICE NG203 корисний для загального підходу до хронічної хвороби нирок, але у вагітності інтерпретація має бути акушерською і нефрологічною одночасно.

Мінімальний пакет оцінки

Якщо після 20 тижнів виявлено нову або наростаючу протеїнурію, мінімальний пакет не має закінчуватися повторною смужкою.

  • Артеріальний тиск: правильна манжета, повторне вимірювання, запис динаміки і симптомів.
  • Кількісна сеча: співвідношення білок/креатинін або альбумін/креатинін, а не тільки “плюси”.
  • Загальний аналіз сечі: еритроцити, лейкоцити, нітрити, питома вага, ознаки забруднення або інфекції.
  • Кров: тромбоцити, креатинін, печінкові ферменти; за ситуацією – гемоліз, сечова кислота, коагуляція.
  • Симптоми: головний біль, зорові феномени, біль у правому підребер’ї або епігастрії, задишка, різке погіршення самопочуття.
  • Плід: рухи, ріст, води, доплерометрія за показаннями, особливо якщо є гіпертензія або плацентарний ризик.

Таблиця рішень

Ситуація Найімовірніша логіка Що зробити зараз
Позитивна смужка, тиск нормальний, симптомів немає Можлива помилка, тимчасовий білок або ранній нирковий сигнал Повторити чистий зразок і зробити кількісне співвідношення; не ставити прееклампсію лише за смужкою
Новий білок після 20 тижнів і повторно підвищений тиск Підозра на прееклампсію Кількісна сеча, тромбоцити, креатинін, печінкові ферменти, симптоми, фетальна оцінка і план місця спостереження
Білок був до вагітності або до 20 тижнів Ймовірна ниркова основа, але прееклампсія може нашаровуватися Порівняти з базовим рівнем, оцінити тиск, креатинін, осад сечі, ріст плода і потребу в нефрологу
Білок, гематурія, лейкоцити, дизурія або нітрити Можлива інфекція або забруднений зразок Посів сечі за показаннями, правильний повторний зразок, лікування інфекції без втрати прееклампсії з поля зору
Білок, тромбоцитопенія, гемоліз або зростання креатиніну Прееклампсія, HELLP або тромботична мікроангіопатія Не чекати добової сечі; ескалувати маршрут, дивитися гемоліз, печінку, нирки, згортання і стан плода

Червоні прапорці

Протеїнурія стає невідкладною не сама по собі, а в комбінації з небезпечним контекстом. До червоних прапорців належать тяжкий артеріальний тиск, стійкий головний біль, порушення зору, біль у правому підребер’ї або епігастрії, задишка, набряк легень, судоми, тромбоцитопенія, зростання креатиніну, ознаки гемолізу, погіршення печінкових ферментів, олігурія, швидке наростання набряків, затримка росту плода або патологічна доплерометрія.

У таких ситуаціях не варто витрачати години на повторне підтвердження білка, якщо клініка вже небезпечна. Потрібні стабілізація, антигіпертензивна терапія за показаннями, магній при тяжкій прееклампсії або еклампсії, фетальна оцінка, рішення про рівень стаціонару і час розродження. Деталі є в огляді KDM про тяжку прееклампсію та еклампсію.

Де місце PlGF

Якщо клінічна картина непевна, а термін відповідає маршруту підозри на передчасну прееклампсію, тестування на основі PlGF або співвідношення sFlt-1/PlGF може допомогти оцінити короткостроковий ризик. Але воно не замінює кількісну оцінку сечі, тиск, тромбоцити, креатинін, печінкові ферменти і симптоми. Це додатковий шар, а не вихід із діагностичної відповідальності.

Практична формула проста: білок у сечі відповідає на питання про нирковий фільтр, PlGF – про плацентарний ангіогенний контекст, а діагноз народжується з клініки. Для цього поруч є окремий огляд KDM про PlGF і sFlt-1 при підозрі на прееклампсію.

Як пояснити пацієнтці

“Ми знайшли білок у сечі. Це не завжди означає прееклампсію, але у вагітності після 20 тижнів це треба перевірити уважно. Ми повторимо або уточнимо аналіз кількісним методом, виміряємо тиск, перевіримо кров і оцінимо самопочуття та стан дитини. Якщо все спокійно, буде план контролю. Якщо є високий тиск, симптоми або погіршення аналізів, ми діятимемо швидше, бо прееклампсію не можна пропускати.”

Таке пояснення не лякає і не знецінює. Пацієнтка має розуміти, що білок у сечі – це сигнал до перевірки, а не вирок. Але вона також має знати симптоми, з якими не треба чекати наступного планового візиту.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів + __ днів, датування за __. Протеїнурія виявлена: смужка __, кількісний показник білок/креатинін або альбумін/креатинін __, одиниці __, дата і час зразка __, якість зразка __. Артеріальний тиск: __, повторне вимірювання __. Білок до вагітності або до 20 тижнів: немає/є __. Симптоми прееклампсії: немає/є __. Аналізи: тромбоцити __, креатинін __, печінкові ферменти __, ознаки гемолізу __. Сечовий осад: еритроцити __, лейкоцити __, нітрити __, посів __. Плід: рухи __, ріст __, води __, доплерометрія __. Оцінка: ізольована протеїнурія / підозра на прееклампсію / ймовірна ниркова хвороба / інфекція / потребує повторної оцінки. План: повторний тиск __, повторна сеча __, лабораторії __, УЗД __, нефролог/стаціонар __, симптоми негайного звернення пояснені.

Типові помилки

  • Поставити прееклампсію лише за смужкою без кількісного підтвердження і повторного тиску.
  • Заспокоїтися негативною смужкою при тяжкому тиску, головному болю або погіршенні лабораторій.
  • Не перевірити, чи був білок у сечі до вагітності або до 20 тижнів.
  • Не відрізнити чистий зразок від сечі з кров’ю, лейкоцитами, виділеннями або ознаками інфекції.
  • Чекати добову сечу при тяжкій клініці, замість того щоб ескалувати маршрут.
  • Не оцінити креатинін, тромбоцити і печінкові ферменти, бо “питання ж тільки в білку”.
  • Не зробити фетальну оцінку, якщо є гіпертензія, затримка росту або плацентарний ризик; тут корисний огляд про маткові артерії на УЗД.
  • Не подумати про синдром HELLP або тромботичну мікроангіопатію, якщо білок поєднується з тромбоцитопенією, гемолізом чи нирковим погіршенням.

Ізольована протеїнурія теж потребує плану

Іноді після кількісного підтвердження залишається ізольована протеїнурія: тиск нормальний, симптомів немає, тромбоцити, креатинін і печінкові ферменти спокійні, плід росте очікувано. Це не привід ставити тяжкий діагноз, але й не привід виписати “без особливостей”. Потрібен календар: коли повторити тиск, коли повторити сечу, які симптоми пояснені пацієнтці, чи потрібна фетометрія, і хто перегляне результат. Якщо білок наростає, тиск піднімається або з’являються органні ознаки, пацієнтка переходить із маршруту спостереження в маршрут підозри на прееклампсію.

Практичний висновок

Протеїнурія у вагітності – це не самостійний вирок і не дрібна лабораторна прикраса. Вона стає клінічно корисною тільки після трьох кроків: підтвердити кількісно, поставити поруч із тиском і органними ознаками, а потім порівняти з попередньою нирковою історією. Після 20 тижнів новий білок у сечі з гіпертензією веде в маршрут підозри на прееклампсію. Білок до 20 тижнів або до вагітності змушує думати про нирки. Тяжкі симптоми, тромбоцитопенія, креатинін, печінка або стан плода важливіші за очікування ідеального зразка сечі. Найкраща консультація завершується не фразою “білок є/немає”, а записаним планом: що підтвердити, коли повторити, кого госпіталізувати, кого вести з нефрологом і коли пацієнтка має звернутися негайно.

Джерела

Пов’язані матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв