Біль круглої зв’язки у вагітності – часта причина короткого колючого болю в паху або нижньому боці живота, особливо в другому триместрі. Типова історія звучить так: пацієнтка різко встала, перевернулася в ліжку, кашлянула, чхнула, швидко пішла або довго була активною, після чого з’явився короткий гострий біль збоку від матки, частіше з одного боку. Біль минає при зміні положення, відпочинку або м’якому розтягуванні й не супроводжується кровотечею, гарячкою, блюванням, переймами чи болючістю всього живота.

Клінічна пастка в тому, що словосполучення «кругла зв’язка» дуже легко стає зручним поясненням для будь-якого болю внизу живота. Так робити не можна. Цей діагноз є клінічно безпечним лише тоді, коли лікар коротко перевірив тривожні ознаки й переконався, що картина справді позиційна, коротка, без системних симптомів і без ознак акушерського або хірургічного стану. Для акушера-гінеколога це не стільки діагноз, скільки тріажний фільтр: кому достатньо порад, а кого треба оглянути сьогодні.

Опорні джерела: пам’ятка для вагітних щодо болю круглої зв’язки й фізичних прийомів полегшення, британська сторінка про біль у животі під час вагітності, огляд гострого болю в животі у вагітних, широкий огляд гострого живота у вагітності, перинатальна настанова щодо болю в животі та травми у вагітності і пояснення щодо кровотечі під час вагітності. Джерела з відповіддю 403 або 404 не використано.

Типовий сценарій

Біль круглої зв’язки зазвичай короткий, гострий, колючий або тягнучий. Він частіше виникає збоку внизу живота, біля паху, іноді віддає до передньої поверхні стегна або лобка. Напад триває секунди або хвилини, а не години. Провокують його зміна положення, вставання, перевертання, кашель, чхання, швидка ходьба, підйом зі стільця, довше стояння або активний день. Пальпація може виявляти локальний дискомфорт уздовж зони натягу, але не повинна давати картину гострого живота.

Пацієнтка зазвичай добре виглядає, не має гарячки, повторного блювання, непритомності, вагінальної кровотечі, підтікання вод, регулярних переймів, дизурії, болю в попереку з нирковою колікою, вираженої болючості при відпусканні руки або різкого погіршення загального стану. Серцебиття плода за терміном, маткова активність і артеріальний тиск оцінюються за клінічною ситуацією. Якщо все це спокійно, а біль чітко пов’язаний із рухом, діагноз стає правдоподібним.

Що запитати за хвилину

П’ять коротких питань часто дають більше користі, ніж довгий список аналізів. Де саме болить і куди віддає? Скільки триває напад? Що його провокує: рух чи він виникає у спокої? Чи є кровотеча, водянисті виділення, регулярні перейми, гарячка, блювання або біль при сечовипусканні? Чи є постійний біль, який наростає, не дає ходити, не минає після відпочинку або супроводжується слабкістю, запамороченням чи непритомністю?

Якщо пацієнтка телефонує, не варто ставити діагноз лише зі слів. Телефонний тріаж має завершуватися чітким рішенням: домашні поради при типовій картині без тривожних ознак або огляд у той самий день, якщо є хоч один сумнів. Краще зайвий раз побачити вагітну з нетиповим болем, ніж пропустити апендицит, перекрут придатків, ниркову коліку, відшарування плаценти, загрозу передчасних пологів чи інший гострий стан.

Огляд у кабінеті

Почніть з вітальних показників і загального вигляду. Артеріальний тиск, пульс, температура, оцінка зневоднення й вираженості болю швидко відділяють спокійну ситуацію від небезпечної. Далі огляньте живіт: локалізація болю, м’якість, перитонеальні симптоми, болючість у правій здухвинній ділянці, болючість над лоном, тонус матки, регулярність маткових скорочень. За терміном вагітності перевірте серцебиття плода, а при пізнішому терміні й скаргах на перейми – маткову активність.

Гінекологічний огляд не потрібен кожній пацієнтці з типовим коротким позиційним болем, але потрібен при кровотечі, підозрі на підтікання вод, переймах, болю в малому тазу з виділеннями, підозрі на шийкові зміни або інфекцію. Аналіз сечі доречний при дизурії, частому сечовипусканні, болю в попереку або підозрі на ниркову коліку. УЗД допомагає, коли треба оцінити вагітність, придатки, шийку матки, плаценту, нирки або інший диференціальний діагноз, але не є обов’язковим для кожного типового випадку.

Тривожні ознаки

Огляд сьогодні потрібен, якщо біль постійний, наростає, триває довше кількох хвилин без чіткої залежності від руху, супроводжується гарячкою, повторним блюванням, непритомністю, запамороченням, вагінальною кровотечею, підтіканням вод, регулярними переймами, зменшенням рухів плода, болем у правій здухвинній ділянці, різкою болючістю при пальпації, болем у попереку з нудотою, кров’ю в сечі, дизурією або вираженим однобічним тазовим болем.

Негайний маршрут потрібен при нестабільності, сильному болю, підозрі на гострий живіт, гіпертензії з симптомами прееклампсії, травмі, кровотечі, болючому напруженні матки, відчутті регулярних переймів до терміну, підозрі на відшарування плаценти або якщо пацієнтка виглядає значно хворою. У таких сценаріях фраза «це, мабуть, зв’язка» шкодить, бо затримує діагностику.

Що не пропустити

Гострий апендицит у вагітності може мати нетипову локалізацію болю, нудоту, блювання й помірну гарячку. Якщо біль не короткий і не позиційний, особливо праворуч, варто згадати огляд про гострий апендицит у вагітності. Перекрут придатків часто дає раптовий сильний однобічний тазовий біль, нудоту й блювання; допоможе матеріал про перекрут придатків у вагітності. Ниркова колька зазвичай іде хвилями, може віддавати в пах, супроводжуватися нудотою, дизурією або кров’ю в сечі; дивіться огляд про ниркову кольку у вагітності.

У другій половині вагітності болючість матки, кровотеча, напруження живота, погіршення стану або зміни серцебиття плода змушують думати про відшарування плаценти. Регулярний біль із тиском унизу, зміною виділень, болем у спині або шийковими змінами може бути проявом загрози передчасних пологів. Ранній термін із болем і кровотечею потребує маршруту ранньої вагітності, а не заспокоєння. Біль круглої зв’язки не має пояснювати кровотечу, гарячку, непритомність або прогресуючий біль.

Домашня тактика

Якщо картина типова й тривожних ознак немає, поясніть механіку болю простими словами: матка росте, зв’язка натягується, різкий рух коротко подразнює тканини. Це не означає, що плід «тягне» або що щось відривається. Пацієнтці допомагають повільне вставання, поворот через бік, підтримка живота рукою під час кашлю або чхання, паузи після активності, м’яке розтягування за інструкцією фізичного фахівця, теплий компрес через тканину, теплий душ і короткий відпочинок у зручному положенні.

Підтримувальний пояс може бути корисним, якщо біль провокується ходьбою або тривалим стоянням. Його не слід затягувати так, щоб він стискав живіт або посилював дискомфорт. Парацетамол можна обговорити за потреби й відсутності протипоказань. Нестероїдні протизапальні засоби у вагітності мають обмеження за терміном і не повинні бути самостійною порадою. Масаж, агресивні вправи, «вправляння таза» без огляду або знеболення, яке маскує прогресуючий біль, не є безпечною заміною тріажу.

Як говорити з пацієнткою

Добре працює коротка формула: «За описом це схоже на біль круглої зв’язки, бо він короткий, виникає при русі й минає після зміни положення. Але ми не називаємо так біль із кровотечею, температурою, блюванням, регулярними переймами, підтіканням вод, різкою болючістю живота або погіршенням самопочуття. Якщо з’явиться щось із цього списку, не чекайте наступного планового візиту».

Пацієнтка має вийти не лише з назвою діагнозу, а з планом: які рухи змінити, коли носити пояс, як використовувати тепло, що можна прийняти від болю, коли повторно звернутися, які ознаки є небезпечними. Такий план зменшує тривогу й водночас не створює хибного відчуття, що будь-який біль унизу живота у вагітності є нормою.

Шаблон запису

Вагітність __ тижнів. Скарги: короткий колючий/тягнучий біль у паху або нижньому боці живота __, тривалість нападу __, зв’язок із рухом/кашлем/перевертанням __, минає після відпочинку/зміни положення так/ні __. Немає / є: вагінальна кровотеча __, підтікання вод __, регулярні перейми __, гарячка __, блювання __, дизурія __, біль у попереку __, непритомність __, зменшення рухів плода __. Огляд: артеріальний тиск __, пульс __, температура __, живіт м’який/болючість __, перитонеальні симптоми __, тонус матки __, серцебиття плода за терміном __. Оцінка: картина відповідає болю круглої зв’язки / потрібне дообстеження __. План: позиційні прийоми __, підтримувальний пояс __, тепло через тканину __, парацетамол за потреби __, контроль __, умови негайного звернення пояснені __.

Типові помилки

• Назвати будь-який біль унизу живота «зв’язкою» без перевірки кровотечі, переймів і гарячки.
• Не виміряти артеріальний тиск і не оцінити загальний вигляд пацієнтки.
• Не спитати про дизурію, біль у попереку й кров у сечі.
• Не подумати про апендицит або перекрут придатків при постійному однобічному болю.
• Порадити лише знеболення, коли біль прогресує або є болючість живота.
• Не дати пацієнтці чіткий список умов негайного звернення.
• Заспокоїти телефоном вагітну з кровотечею або підтіканням вод без огляду.

Практичний висновок

Біль круглої зв’язки у вагітності – діагноз спокійної, короткої, позиційної скарги без тривожних ознак. Його сила в тому, що він дозволяє не перевантажувати пацієнтку обстеженнями, але тільки після короткого й чесного тріажу. Якщо біль постійний, наростає, супроводжується кровотечею, водами, переймами, гарячкою, блюванням, дизурією, болючістю живота, гіпертензією або погіршенням стану, це вже інший маршрут. Найбезпечніша тактика – назвати типову картину, дати прості прийоми полегшення й чітко записати, що саме не було пропущено.

Джерела

1. Пам’ятка для вагітних щодо болю круглої зв’язки й фізичних прийомів полегшення.
2. Британська сторінка про біль у животі під час вагітності.
3. Огляд гострого болю в животі у вагітних.
4. Широкий огляд гострого живота у вагітності.
5. Перинатальна настанова щодо болю в животі та травми у вагітності.
6. Пояснення щодо кровотечі під час вагітності.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: гострий апендицит у вагітності
• Огляд КДМ: перекрут придатків у вагітності
• Огляд КДМ: ниркова колька у вагітності
• Огляд КДМ: відшарування плаценти
• Огляд КДМ: загроза передчасних пологів
• Архів клінічних оглядів КДМ