Аномальний HPV-тест або аномальна цитологія у вагітної часто створює дві протилежні помилки. Перша – відкласти все “після пологів”, навіть коли результат високого ризику або шийка виглядає підозріло. Друга – поводитися як у невагітної пацієнтки й поспішати до ексцизії, endocervical curettage або “лікування дисплазії”, хоча головна задача під час вагітності – не пропустити інвазивний рак і не нашкодити зайвим втручанням.

Ключова рамка ASCCP проста: pregnancy does not change HPV natural history, тому abnormal screening results ведуть за тими самими risk-based порогами, що й поза вагітністю. Але вагітність змінює те, що лікар робить після рішення про кольпоскопію. Колпоскопія має бути якісною, біопсія – за показаннями, ендоцервікальний кюретаж – ні, expedited treatment – ні, а післяпологовий follow-up має бути записаний до того, як пацієнтка загубиться між акушером і гінекологом.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про рак шийки матки у вагітності. Там фокус – staging, МРТ, вузли, мультидисциплінарне рішення і пологи. Тут фокус інший: що робити на звичайному прийомі, коли прийшов abnormal HPV/цитологія, коли скерувати на кольпоскопію, як описати результат і як не перейти від скринінгу до overtreatment.

Основні джерела: ASCCP Practice Pearl щодо abnormal cervical cancer screening tests in pregnancy, 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines, ASCCP Colposcopy Standards щодо endocervical curettage, ACOG Practice Advisory про оновлені ASCCP-рекомендації, Cancer Council Australia cervical screening guideline і відкритий огляд про cervical intraepithelial neoplasia у вагітності.

1. Спершу розділити screening і симптом

Abnormal HPV/цитологія у безсимптомної вагітної – це не те саме, що контактна кровотеча, видима пухлина шийки або постійні патологічні виділення. Screening result ведеться за risk-based алгоритмом. Симптом або видиме ураження ведеться як діагностична задача, навіть якщо останній скринінг був “майже нормальний”.

• Безсимптомна пацієнтка з abnormal screening: перевірити результат, попередню історію, вік, гестаційний термін, імунний статус і визначити, чи показана кольпоскопія.
• Контактна кровотеча або підозрілий вигляд шийки: не ховатися за майбутнім повторним тестом; потрібен огляд, STI-блок за показаннями, кольпоскопія або біопсія залежно від картини.
• Поліп, ектропіон або цервіцит: можуть пояснювати кровотечу, але не скасовують оцінку abnormal HPV/цитології; поруч корисний матеріал KDM про цервікальний поліп і про посткоїтальну кровотечу.

2. Які дані потрібні перед рішенням

Рішення про кольпоскопію не повинно базуватися на фразі “мазок поганий”. Потрібні точні дані: тип тесту, дата, лабораторна система, HPV 16/18 чи інші high-risk типи, цитологія NILM/ASC-US/LSIL/ASC-H/HSIL/AGC/AIS, попередні результати, попередня CIN2+ або лікування, імунодефіцит, ВІЛ, трансплантація, DES-exposure якщо актуально, попередня ексцизія, гестаційний термін і симптоми.

Якщо це перший контакт із пацієнткою, корисно прямо попросити попередні результати, а не починати з повторного мазка “про всяк випадок”. ASCCP-модель є history-aware: один і той самий поточний результат може мати різний immediate CIN3+ risk залежно від попереднього скринінгу та лікування.

3. Коли потрібна кольпоскопія

ASCCP вказує: у вагітності кольпоскопія рекомендована, коли immediate CIN3+ risk становить 4% або більше. Це означає, що вагітність сама по собі не знижує поріг “бо все одно після пологів” і не підвищує його “бо кольпоскопія небезпечна”. Кольпоскопія – діагностичний інструмент, а не лікування.

Практично вагітну пацієнтку з HPV 16/18, HSIL, ASC-H, AGC, AIS або persistent high-risk context не варто залишати без спеціалізованої оцінки. Натомість частина низькоризикових комбінацій може йти за risk-based рекомендаціями без негайної кольпоскопії, якщо immediate risk нижчий за поріг і follow-up надійний. Ключ не в тому, щоб вивчити всі комбінації напам’ять, а в тому, щоб застосувати ASCCP risk-based logic і записати підставу рішення.

4. Що вагітність змінює в самій кольпоскопії

Кольпоскопія під час вагітності технічно складніша. Шийка стає більш васкуляризованою, ектропіон вираженіший, метаплазія активніша, слиз і контактна кровоточивість можуть заважати. Через це ASCCP наголошує, що кольпоскопію вагітної краще виконувати досвідченому кольпоскопісту, який відрізняє pregnancy-related changes від ознак high-grade lesion або cancer.

Мета кольпоскопії у вагітної – виключити інвазивний рак і класифікувати ризик. Мета не в тому, щоб “вилікувати CIN” під час вагітності. Якщо кольпоскопія незадовільна, зона трансформації не візуалізується, цитологія високого ризику або є glandular concern, пацієнтку треба вести зі старшим кольпоскопістом/онкогінекологом, а не робити заборонені вагітній процедури.

5. Біопсія: можна, якщо вона потрібна

Клінічно показана біопсія шийки під час вагітності вважається безпечною і не асоціюється з великим ризиком акушерських ускладнень, якщо її виконує досвідчений фахівець. Найчастіша помилка – або не брати біопсію з підозрілої ділянки через страх вагітності, або навпаки біопсувати кожну мінімальну acetowhite зміну без реального клінічного питання.

Біопсія потрібна, якщо є підозра на CIN2/3, AIS або cancer, якщо цитологія високого ризику не відповідає спокійній кольпоскопічній картині, або якщо видиме ураження виглядає підозріло. Якщо картина низькоризикова і результат скринінгу не вимагає агресивного підтвердження, можна обрати спостереження за протоколом.

6. Чого не робити під час вагітності

Є кілька втручань, які мають бути майже автоматичним “ні” в картці вагітної, якщо немає зовсім іншого онкологічного сценарію.

• Endocervical curettage / ECC: протипоказаний під час вагітності. ASCCP colposcopy standards прямо відносять вагітність до ситуацій, коли ECC неприйнятний.
• Endometrial biopsy: не є маршрутом для abnormal cervical screening у вагітної.
• Expedited treatment: не застосовується у вагітності; лікування без попередньої біопсії тут не варіант.
• LEEP/cone для CIN без підозри на cancer: відкладають; ексцизія під час вагітності прийнятна лише коли є підозра на інвазивний рак і результат змінить тактику.
• Повторний HPV/цитологія замість оцінки підозрілої шийки: не заспокоює, якщо є симптом або visible lesion.

7. CIN2/3 у вагітності: спостерігати, а не лікувати

Якщо біопсія підтвердила CIN2 або CIN3, а інвазії немає, лікування зазвичай відкладають до післяпологового періоду. Вагітність не прискорює природний перебіг HPV так, щоб кожна CIN2/3 потребувала негайної ексцизії. Проте спостереження має бути структурованим, а не “побачимо після пологів”.

ASCCP описує варіант surveillance colposcopy with age-based testing або cytology/HPV залежно від віку кожні 12-24 тижні. Інтервал залежить від гестаційного терміну, досвіду кольпоскопіста, ризику втрати follow-up, тяжкості знахідки і того, чи змінюється картина. Повторна біопсія потрібна, якщо ураження погіршується або з’являється підозра на invasion. Якщо картина стабільна, повторну кольпоскопію можна відкласти до postpartum.

8. AIS і glandular results

AGC, AIS або підозра на glandular lesion у вагітної потребують особливої дисципліни. Ендоцервікальний кюретаж протипоказаний, але це не означає “нічого не робити”. Потрібні досвідчена кольпоскопія, цільова біопсія видимого ураження, онкогінекологічна думка і чіткий план післяпологової діагностики. Якщо є підозра на інвазивний adenocarcinoma, маршрут вже виходить за межі звичайної дисплазії.

Після пологів для AIS часто потрібна excisional diagnostic procedure або інший онкогінекологічний план за стандартними рекомендаціями. Тому у вагітності головне – не робити заборонений ECC, але й не втратити пацієнтку з високоризиковим glandular result.

9. Postpartum follow-up: коли і що робити

ASCCP рекомендує післяпологову кольпоскопію не раніше ніж через 4 тижні після пологів. Це дає шийці час на загоєння і дозволяє виконати оцінку в межах післяпологового страхового/організаційного вікна. Якщо ураження видно після пологів, виконують excisional procedure або повну діагностичну оцінку: цитологія, HPV, кольпоскопія і біопсія. Якщо видимого ураження немає, повна діагностична оцінка все одно потрібна за ризиком.

Не пишіть у плані просто “контроль після пологів”. Краще: “postpartum colposcopy через 4-8 тижнів після пологів”, “не пізніше __”, “відповідальний __”, “потрібні HPV/cytology/colposcopy/biopsy за результатом”. Пацієнтка в післяпологовому періоді має десятки причин відкласти власний візит; саме тому план має бути конкретним.

10. Комунікація з пацієнткою

Пацієнтка чує “HPV”, “HSIL”, “передрак” і “вагітність” в одному реченні, тому консультація має бути спокійною й точною. Корисна фраза: “Мета зараз – переконатися, що немає раку, і безпечно спостерігати зміни шийки до пологів, якщо це передраковий стан без інвазії. Більшість таких змін не лікують під час вагітності, але їх не ігнорують”.

Також варто відділити HPV від провини. HPV часто персистує або виявляється вперше саме через скринінг, а не через “нову” подію в стосунках. Пацієнтці не треба обіцяти, що HPV зникне після пологів, але треба пояснити, що план ведення базується на ризику CIN3+ і ознаках інвазії, а не на моральній оцінці сексуального анамнезу.

11. Коли потрібен онкогінеколог негайно

• Підозра на інвазивний рак за виглядом шийки, біопсією або невідповідністю цитології й кольпоскопії.
• HSIL/ASC-H/AGC/AIS із незадовільною кольпоскопією або неможливістю оцінити зону трансформації.
• Стійка контактна кровотеча, некротична/крихка маса, виразка, атипові судини або швидке збільшення ураження.
• Потреба в діагностичній ексцизії під час вагітності, бо таке рішення має приймати команда з досвідом.
• Немає надійного follow-up при високоризиковому результаті, особливо якщо пацієнтка змінює місце проживання або пологовий заклад.

12. Фраза для направлення

Вагітність __ тижнів. Поточний результат screening: HPV __, генотип 16/18 __, цитологія __, дата __. Попередня історія: HPV/cytology __, CIN2+/AIS/LEEP/cone так/ні, дата __, margins/контроль __. Симптоми: контактна кровотеча __, виділення __, біль __; огляд шийки __. Прошу кольпоскопію у вагітної для оцінки immediate CIN3+ risk і виключення інвазії. ECC/endometrial biopsy не виконувати. Біопсія видимо підозрілої ділянки за показаннями. Потрібен план surveillance під час вагітності та postpartum colposcopy не раніше 4 тижнів після пологів.

13. Типові помилки

• Відкласти HSIL/ASC-H/AGC/AIS “після пологів” без кольпоскопії.
• Робити ECC у вагітної через незадовільну кольпоскопію.
• Пропонувати expedited treatment, LEEP або conization для CIN2/3 без підозри на cancer.
• Не біопсувати підозрілу ділянку через страх кровотечі, хоча cancer треба виключити.
• Повторити мазок замість оцінити видиму патологічну шийку.
• Не записати конкретний postpartum follow-up і втратити пацієнтку після пологів.
• Пояснити HPV як “нову інфекцію” і створити непотрібну сімейну кризу.

Короткий висновок

Abnormal HPV/цитологія у вагітної – це risk-based задача, а не рефлекс “усе після пологів” чи “терміново лікувати”. Пороги кольпоскопії залишаються ризик-орієнтованими; immediate CIN3+ risk 4% і більше веде до кольпоскопії. Біопсія підозрілої ділянки допустима. ECC, endometrial biopsy, expedited treatment і лікування CIN без підозри на invasion під час вагітності не є правильним маршрутом. Для CIN2/3 без інвазії головне – surveillance 12-24 тижні за контекстом і postpartum colposcopy не раніше 4 тижнів після пологів.

Джерела

• ASCCP Practice Pearl: Management during Pregnancy
• 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines
• ASCCP Colposcopy Standards: Endocervical Curettage
• ACOG Practice Advisory: Updated Guidelines for Management of Cervical Cancer Screening Abnormalities
• Cancer Council Australia: Cervical cancer screening guideline recommendations
• PMC review: Cervical intraepithelial neoplasia and cervical cytology in pregnancy

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: рак шийки матки у вагітності
• Огляд KDM: цервікальний поліп
• Огляд KDM: посткоїтальна кровотеча
• Огляд KDM: підлітка і шийка матки – ПАП-тест не до 21
• Огляд KDM: вагінальна інтраепітеліальна неоплазія
• Огляд KDM: позитивний ХГЛ у підлітки
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM